|
|
 |
Dziennik Ustaw 1999 Nr 40 poz. 407 - Zm.: rozporządzenie w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z teg
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA PRACY I POLITYKI SOCJALNEJ
z dnia 19 kwietnia 1999 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania wypłat świadczeń.
(Dz. U. z dnia 6 maja 1999 r.)
Na podstawie art. 11 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) zarządza się, co następuje:
§ 1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 31 lipca 1995 r. w sprawie trybu składania wykazów i wniosków o wypłatę świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, przekazywania środków z tego Funduszu oraz dokonywania wypłat świadczeń (Dz. U. Nr 91, poz. 452, z 1996 r. Nr 107, poz. 508 i Nr 117, poz. 560 oraz z 1997 r. Nr 17, poz. 94 i Nr 134, poz. 891) wprowadza się następujące zmiany: 1) w § 1 ust. 1 otrzymuje brzmienie: "1. Wniosek, o którym mowa w art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887), zwanej dalej "ustawą", o zarządzenie ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem" - wypłaty jednorazowego świadczenia i udzielenia pracodawcy pożyczki na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne od należnych pracownikom, a nie wypłaconych wynagrodzeń, za okres nie dłuższy niż jeden miesiąc, składa się do Ministra Pracy i Polityki Socjalnej."; 2) w § 3 na końcu dodaje się wyrazy: "Jeżeli termin wypłaty wynagrodzeń przypada po terminie złożenia wniosku, dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy może w terminie nie przekraczającym 7 dni przed datą posiedzenia Rady powiadomić Ministra Pracy i Polityki Socjalnej o zasygnalizowanej przez pracodawcę możliwości niewypłacenia wynagrodzeń, w tym wyprzedzająco przedłożyć dokumenty, o których mowa w § 1 ust. 6. Nie wcześniej niż w dniu następnym po dniu, na który przypadał ostatni termin wypłaty wynagrodzeń za miesiąc, którego dotyczy wniosek, dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy przekazuje Ministrowi Pracy i Polityki Socjalnej ten wniosek, z wypełnioną jego częścią II."; 3) § 5 i 6 otrzymują brzmienie: "§ 5. W przypadku stwierdzenia przez dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy, że w okresie między przekazaniem wniosku Ministrowi Pracy i Polityki Socjalnej a terminem rozpatrzenia go przez Radę Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych nastąpił wzrost przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, o którym mowa w art. 4 ust. 2 ustawy, dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy dokonuje odpowiedniej weryfikacji zatwierdzonej kwoty jednorazowego świadczenia oraz zatwierdzonej kwoty pożyczki, o których mowa w części II pkt 4 i 5 wniosku, oraz niezwłocznie powiadamia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej o nowej wysokości tych kwot. § 6. 1. Dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, po otrzymaniu zarządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie wypłacenia pracownikom jednorazowego świadczenia z tytułu niewypłacenia wynagrodzenia za pracę oraz udzielenia pracodawcy pożyczki na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne: 1) w obydwu egzemplarzach wykazu wypełnia kolumny 10c, 10d i 10e, zgodnie z zarządzoną wysokością jednorazowego świadczenia oraz pożyczki, z odpowiednim uwzględnieniem postanowień § 5, 2) niezwłocznie przekazuje pracodawcy zarządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej wraz z wykazami oraz dokonuje przelewu odpowiednich środków finansowych z Funduszu na wskazany rachunek bankowy pracodawcy. 2. O dacie, sposobie i kwocie wypłaty jednorazowego świadczenia pracodawca zawiadamia pracowników, a także związek zawodowy, jeśli związek ten składał wniosek, o którym mowa w § 1 ust. 1. Pracodawca wypłaca jednorazowe świadczenie w terminie nie przekraczającym 7 dni od dnia otrzymania środków finansowych, w trybie określonym w ust. 1. 3. Po dokonaniu wypłaty pracodawca przekazuje na rachunek bankowy, z którego otrzymał środki finansowe, w terminie nie przekraczającym 30 dni od dnia ich otrzymania, różnicę między kwotą otrzymaną w trybie określonym w ust. 1 a kwotą wypłaconą pracownikom. W tym samym terminie pracodawca zwraca dyrektorowi wojewódzkiego urzędu pracy jeden egzemplarz wykazu pracowników zawierający potwierdzenie otrzymania przez nich jednorazowego świadczenia, a także przekazuje potwierdzenie odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składek na ubezpieczenie zdrowotne i ubezpieczenia społeczne. 4. Dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, po otrzymaniu wykazu pracowników oraz potwierdzenia odprowadzenia kwoty, o której mowa w ust. 3, rozlicza wykonanie zarządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie wypłacenia pracownikom jednorazowego świadczenia z tytułu niewypłacenia wynagrodzenia za pracę oraz udzielenia pracodawcy pożyczki na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne."; 4) załączniki nr 1-4 do rozporządzenia otrzymują brzmienie określone w załącznikach nr 1-4 do niniejszego rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR WNIOSKU
........................ Oznaczenie pracodawcy (pieczęć pracodawcy z nazwą i adresem) ......................... (miejscowość, data) ....................... (województwo)
Minister Pracy i Polityki Socjalnej Warszawa za pośrednictwem Dyrektora Wojewódzkiego Urzędu Pracy w .................................. Biuro Terenowe Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych w ..................................
WNIOSEK O ZARZĄDZENIE WYPŁATY JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA ORAZ O UDZIELENIE POŻYCZKI NA OPŁACENIE SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE
Cz. I. Na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) wnoszę o zarządzenie wypłaty jednorazowego świadczenia ze środków Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP).
Niniejszym oświadczam, że: 1) kwota nie wypłaconych pracownikom wynagrodzeń za pracę wynosi: ............................... złotych, słownie ................................................. ........................................ złotych, 2) nie wypłacone zostały wynagrodzenia za pracę za okres następującego miesiąca: .................., 3) termin/terminy wypłaty wynagrodzeń przypadał/ły na dzień/dni: ...................................... ................................................, 4) kwota nie wypłaconych wynagrodzeń dotyczy .................................... pracowników, 5) korekty łącznych kwot nie wypłaconych wynagrodzeń wykazanych w kolumnie 4 dokonano w kolumnie 5 do wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego - wynoszącego....... zł ........... gr - w odniesieniu do .............. pracowników, 6) kwota składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, finansowanych ze środków ubezpieczonych, wynosi razem ................................... zł, w tym: a) dla kwoty wynagrodzenia skorygowanego zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy ...................... zł, b) dla kwoty nadwyżki ponad kwotę skorygowanego wynagrodzenia .............................. zł, 7) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych, obliczona dla wynagrodzenia skorygowanego, wynosi: ....................................... zł z tego: a) kwota zaliczki odprowadzana do urzędu skarbowego wynosi: ..................................... zł, b) składka na ubezpieczenie zdrowotne odprowadzana na FUZ: ..................................... zł, 8) kwota składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i wypadkowe, finansowanych ze środków płatnika, obliczona dla wynagrodzeń należnych, wynosi: ............................................. zł, 9) niewypłacenie pracownikom wynagrodzeń za pracę pozostaje w związku z przejściowymi trudnościami finansowymi, utrzymującymi się dłużej niż miesiąc, polegającymi na: .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. 10) przeciętne miesięczne wynagrodzenie osiągnięte przez pracowników za ostatni kwartał wynosiło: ................................. złotych, słownie ......................................... złotych, 11) jestem/nie jestem* płatnikiem składki na FGŚP, 12) proponuję następujące terminy spłaty jednorazowego świadczenia wraz z pożyczką na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne - w przypadku ich otrzymania: ......................................... równych rat miesięcznych/kwartalnych*, płatnych począwszy od miesiąca .......................... roku, oraz deklaruję spłatę na odmiennych zasadach, jeśli takie zostaną określone w zarządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej, 13) deklaruję niezwłoczne odprowadzenie do właściwych instytucji ze środków uzyskanych z FGŚP: składek na ubezpieczenia społeczne, zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i składek na ubezpieczenie zdrowotne; przyjmuję do wiadomości, iż spoczywa na mnie obowiązek naliczenia i odprowadzenia zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i składek na ubezpieczenie zdrowotne od nadwyżki wynagrodzeń ponad kwotę skorygowanego wynagrodzenia, 14) oświadczam, że pracownicy ujęci w wykazie pracowników, stanowiącym załącznik do niniejszego wniosku, którym naliczono składki na ubezpieczenia społeczne od należnych im wynagrodzeń, nie osiągnęli w bieżącym roku kwoty rocznego ograniczenia podstawy** wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, a jeżeli tę podstawę osiągnęli, to naliczone składki na ubezpieczenia społeczne nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.
........................... (podpis, imienna pieczątka osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy ***)
_____________________ Objaśnienia: * Niepotrzebne skreślić. ** Stanowiącej trzydziestokrotność prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia w gospodarce narodowej za dany rok kalendarzowy. *** Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.
Cz. II. Opinia dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy w sprawie występowania przesłanek wypłaty jednorazowego świadczenia, o których mowa w art. 4 ustawy: ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... ..................................................... Zgodnie z Wykazem pracowników, którym nie wypłacono wynagrodzeń objętych wnioskiem o zarządzenie wypłat jednorazowego świadczenia wraz z pożyczką na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne, złożonym przez pracodawcę: 1) po weryfikacji prawidłowości sporządzenia wykazu przez pracodawcę łączna kwota nie wypłaconych wynagrodzeń wykazana w wierszu "razem" w kolumnie 4 wynosi: ................................. złotych, słownie: ................................ złotych, 2) kwota wynagrodzenia skorygowanego zgodnie z art. 4 ust. 2 ustawy, stanowiąca sumę kwot w kolumnie 5, wynosi: .................................. złotych, słownie: ......................................... ......................................... złotych, 3) korekty łącznych kwot nie wypłaconych wynagrodzeń wykazanych w kolumnie 4 dokonano w kolumnie 5 do wysokości przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia z poprzedniego kwartału, ogłoszonego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego - wynoszącego ................................zł ............ gr - w odniesieniu do .............................. pracowników, 4) kwotę jednorazowego świadczenia, równą kwocie skorygowanego wynagrodzenia pomniejszonego o składki na ubezpieczenia społeczne z kol. 7 wykazu, zatwierdzam na kwotę: ......................... zł, 5) kwotę pożyczki na opłacenie przez pracodawcę składek na ubezpieczenia społeczne zatwierdzam na kwotę: ........................................ zł, 6) zatwierdzone kwoty w pkt 4 i 5 dotyczą: .................................... pracowników, 7) nr identyfikacyjny REGON pracodawcy .............. 8) nr identyfikacji podatkowej NIP .................. 9) nazwa banku i numer rachunku bankowego pracodawcy .................................................. Stwierdzam kompletność załączników określonych niżej oraz informacji i opinii określonych w § 1 ust. 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej oraz przedłożenie przez pracodawcę dwóch egzemplarzy Wykazu pracowników.
............................. (podpis i pieczątka dyrektora wojewódzkiego urzędu pracy)
......................... (data)
Załączniki: 1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, 2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON oraz numeru identyfikacji podatkowej NIP, 3) dokumenty świadczące o związku między niewypłaceniem pracownikom wynagrodzeń a przejściowymi trudnościami, tj.: a) miesięczne sprawozdanie o przychodach, kosztach i wyniku finansowym (F-01) za okres od początku roku do miesiąca poprzedzającego miesiąc złożenia wniosku, b) bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)] sporządzone na koniec roku poprzedniego, c) bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)] sporządzone na koniec roku poprzedzającego rok poprzedni (w 1999 r. za rok 1997), d) bilans oraz rachunek zysków i strat jednostek [statystyczne sprawozdanie finansowe (F-02)] sporządzone na koniec roku poprzedzającego rok, o którym mowa pod lit. c).
ZAŁĄCZNIK Nr 2
Wzór wykazu
Oznaczenie pracodawcy (pieczęć z nazwą i adresem)
Nr NIP..................... Nr REGON .................. Nazwa banku i numer rachunku bankowego ......................................
WYKAZ PRACOWNIKÓW, KTÓRYM NIE WYPŁACONO WYNAGRODZEŃ, OBJĘTYCH WNIOSKIEM O ZARZĄDZENIE WYPŁAT JEDNORAZOWEGO ŚWIADCZENIA WRAZ Z POŻYCZKĄ NA OPŁACENIE SKŁADEK NA UBEZPIECZENIA SPOŁECZNE
| Lp. | Imię i nazwisko pracownika nr PESEL | Adres | Łączna kwota nie wypłaconych wynagrodzeń brutto stanowiąca wynagrodzenia należne1) | Kwota skorygowanego wynagrodzenia brutto2) | Nadwyżka kwoty wynagrodzeń należnych ponad kwotę skorygowanego wynagrodzenia3) | Kwota składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, finansowanych ze środków ubezpieczonych4) | Kwota jednorazowego świadczenia równa: kwocie skorygowanego wynagrodzenia minus składki z kolumny 7 | Zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych w kwocie z kol. 106) | Kwota składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i wypadkowe, finansowanych ze środków płatnika8) | Potrącenia z tytułu alimentów | Kwota do wypłaty netto (kol. 5 minus kol. 7 minus kol. 11 minus kol. 12 minus kol. 14) | Data wypłaty | Podpis pracownika | Uwagi9) |
| | | | | | | dla kwoty skorygowanego wynagrodzenia | dla kwoty nadwyżki ponad kwotę skorygowanego wynagrodzenia5) | razem kwota składek ubezpieczonego | | z tego: | | | | | | |
| | | | | | | | | | | kwota zaliczki odprowadzana do urzędu skarbowego | kwota składki na ubezpieczenie zdrowotne odprowadzana na FUZ7) | | | | | | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | suma strony | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | z przeniesienia | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Do przeniesienia-razem*) | | | | | | | | | | | | | | | | |
| *) niepotrzebne skreślić | 10b | | 10 a | 10 c | 10 e |
| W przypadku, o którym mowa w § 5 rozporządzenia: | Zatwierdzono świadczenie na kwotę zł....................... słownie ................................................ zł | Zarządzono do wypłaty kwotę zł ................. | Dokonano przelewu na kwotę zł ....... ..................................... słownie ............................. |
Zatwierdzono świadczenie na nową kwotę zł ....... słownie ...................................... zł | Zatwierdzono pożyczkę na kwotę (kol. 9 + kol. 13) ....................................................... zł słownie ............................................... zł | Zarządzenie nr .......... z dnia .................. | z rachunku w banku ................... ................... |
Zatwierdzono pożyczkę na nową kwotę .......... zł słownie ............. zł | Data ..................... | 10d | na rachunku FGŚP .. ................... |
| Data ................... | Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy ............................................................ | Kwota pożyczki na opłacenie składek na ubezpieczenia społeczne kol. 9 + kol.13 zarządzono łącznie ..... ........................ słownie ............... zł | na rachunek bankowy pracodawcy .................................... .................................... |
Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy ....................... | | | Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy ..................................... |
| | | | Główny Księgowy FGŚP .............. .................................... |
.................................. (podpis, imienna pieczątka osób uprawnionych do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy)10)
Objaśnienia: 1) wynagrodzenie należne w rozumieniu art. 18 ust. 13 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. Nr 137, poz. 887, z późn. zm.) za okres nie dłuższy niż 1 miesiąc, 2) kwota skorygowana do poziomu określonego w art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z późn. zm.) - przed złożeniem wniosku pracodawca zasięga informacji w wojewódzkim urzędzie pracy o obowiązującej wysokości przeciętnego wynagrodzenia, zgodnie z obwieszczeniem Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego; w przypadku gdy kwota z kolumny 4 jest niższa od przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia obwieszczanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego, w kolumnie 5 należy powtórzyć dane z kolumny 4, 3) w przypadku gdy nie występuje nadwyżka, danego wiersza z kol. 6 nie wypełnia się; kwota nadwyżki ustalana zgodnie z art. 6a ust. 2a ustawy, o której mowa w pkt 2, 4) stopy procentowe poszczególnych składek wynoszą: a) na ubezpieczenie emerytalne -19,52%, b) na ubezpieczenia rentowe -13,00%, c) na ubezpieczenie chorobowe - 2,45% podstawy wymiaru (art. 22 ustawy, o której mowa w pkt 1), z tym że ze środków ubezpieczonego pokrywa się połowę składek wymienionych pod lit. a) i b); wypełnia się również odpowiednio w przypadkach, o których mowa w art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776 i Nr 160, poz. 1082 oraz z 1998 r. Nr 99, poz. 628, Nr 106, poz. 668, Nr 137, poz. 887, Nr 156, poz. 1019 i Nr 162, poz. 1118 i 1126) celem ustalenia kwoty z kolumny 10 pomniejszonej o składki finansowane z PFRON i budżetu państwa; składek tych nie uwzględnia się w kwocie pożyczki, o której mowa w kolumnach 10a i 10b, 5) kwota składek ustalana zgodnie z art. 6a ust. 2a ustawy, o której mowa w pkt 2, w przypadku, gdy nie występuje kwota nadwyżki; danego wiersza w kolumnie 8 nie wypełnia się, 6) zaliczkę na podatek dochodowy od osób fizycznych oblicza się dla kwoty jednorazowego świadczenia, równego kwocie wynagrodzenia skorygowanego, pomniejszonego o kwotę składek na ubezpieczenia społeczne finansowanych ze środków ubezpieczonego, przypadających na skorygowane wynagrodzenia; dotyczy to również sposobu obliczania składki na ubezpieczenie zdrowotne; tak obliczone zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne pobiera z zarządzonej kwoty jednorazowego świadczenia i odprowadza pracodawca, 7) składka na ubezpieczenie zdrowotne ustalana zgodnie z art. 21 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późn. zm.), 8) stopy procentowe składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe wynoszą jak w pkt 4; ze środków płatnika pokrywa się połowę tych składek; stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe uiszczana jest w całości ze środków płatnika zgodnie z art. 22 ust. 1 pkt 4 i art. 121 ustawy, o której mowa w pkt 1; kwotę składek oblicza się od wynagrodzeń należnych; składki na ubezpieczenia społeczne (emerytalne, rentowe, chorobowe i wypadkowe) finansowane ze środków ubezpieczonych i ze środków płatnika pracodawca odprowadza ze środków pożyczki; nie wypełnia się w przypadkach, o których mowa w powołanym art. 25 ustawy, o którym mowa w pkt 4, 9) pracodawca wypełnia kolumny 1-9, 11-15 oraz 18, określając kwotę nie dokonanych wypłat i/lub środków nie odprowadzonych do właściwych instytucji, podlegającą zwrotowi na rachunek bankowy FGŚP, zgodnie z § 6 ust. 3 rozporządzenia, 10) reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi przy zaciąganiu zobowiązań cywilnoprawnych.
Uwaga: Kolumny 10, 10a, 10b, 10c, 10d i 10e wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR ZBIORCZEGO WYKAZU - WYKAZU UZUPEŁNIAJĄCEGO
Oznaczenie niewypłacalnego pracodawcy1) ....................................... (nazwa, adres) Nr REGON .............................. Nazwa banku i numer rachunku bankowego .......................................
............................. (miejscowość i data) Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy w ..........................2)
ZBIORCZY WYKAZ - WYKAZ UZUPEŁNIAJĄCY*) nie zaspokojonych roszczeń pracowniczych
Na podstawie art. 7 ust. 1 i ust. 1a*) ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) oświadczam, że od dnia ........................................................ roku znajduję się w warunkach niewypłacalności w rozumieniu art. 3 wyżej wymienionej ustawy z uwagi na3)..................... ........................................................... ............... ........................................... oraz że osoby ujęte w przedstawionym wykazie nie są podmiotami, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 tej ustawy.
| Lp. | Imię i nazwisko | Adres | Podstawa prawna świadczenia pracy | Kwota z tytułu jednorazowego odszkodowania pieniężnego należna z FGŚP6) | Kwota należnych świadczeń z FGŚP wykazanych w załączniku A lub B do zbiorczego wykazu - wykazu uzupełniającego*) - z następujących tytułów |
| | | | | | wynagrodzenia8) | za czas urlopu wypoczynkowego9) | ekwiwalentu pieniężnego za urlop wypoczynkowy9)10) | odszkodowania za skrócony okres wypowiedzenia 11) | odprawy pieniężnej11) |
| | | | | | I m-c | II m-c | III m-c | m-c | m-c | m-c | m-c | m-c | m-c | | | I m-c | II m-c | I m-c | II m-c | III m-c |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 6a | 7 | 7a | 8 | 8a | 9 | 9a | 10 | 10a | 11 | 11a | 12 | 12a | 13 | 13a | 14 | 14a | 15 | 15a | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Suma strony | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Z przeniesienia | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Do przeniesienia - razem**) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Kwota należnych świadczeń z FGŚP wykazanych w załączniku A lub B do zbiorczego wykazu - wykazu uzupełniającego*) - z następujących tytułów | Łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP12) (suma z kolumn od 5 do 23) | Kwota składek na ubezpieczenia społeczne12a | | Potrącenia14) | | | | |
| odszkodowania11) | | | Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP13) | Zaliczka na podatek dochodowy od os. fizycznych | Z tytułu składek na: | Z tytułu alimentów | Kwota do wypłaty netto14a) | Data wypłaty i podpis uprawnionego | Uwagi13) |
| I m-c | II m-c | III m-c | | | na rzecz uprawnionego | na rzecz pracodawcy | Łącznie | urząd skarbowy | składka na FUZ | ubezpieczenie emerytalne | ubezpieczenia rentowe | ubezpieczenie chorobowe | | | | |
| 21 | 22 | 23 | 24 | 24a | 25 | 25a | 25b | 26 | 26a | 26b | 26c | 26d | 27 | 28 | 29 | 30 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | Na łączną kwotę ........................ słownie zł .................................................. Główny Księgowy Data Dyrektor...... Wojewódzkiego Urzędu Pracy ................................................... |
| | | Bank .................... Nr r-ku bankowego FGŚP ........................................ |
................................... (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy19))
*) Niepotrzebne skreślić - w zależności od tego, czy wykaz dotyczy świadczeń z okresu poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy (wykaz zbiorczy), czy też z okresu następującego po tym dniu (wykaz uzupełniający). **) Niepotrzebne skreślić.
Załączniki: 1) aktualny wypis z właściwego rejestru lub aktualne zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, 2) zaświadczenie o nadaniu statystycznego numeru identyfikacyjnego REGON oraz kopia decyzji o nadaniu NIP, 3) postanowienie sądu stwierdzające okoliczności, o których mowa w art. 3 ust. 1 ustawy, 4) dokumenty stwierdzające, że Zbiorczy wykaz - Wykaz uzupełniający*) został złożony w warunkach niewypłacalności pracodawcy, o których mowa w art. 3 ust. 2 ustawy, 5) w wypadku wystąpienia niewypłacalności, określonej w art. 3 ust. 2 pkt 1 lit. b) ustawy, należy dołączyć oświadczenie pracodawcy, że zgłoszone roszczenia pozostają w bezpośrednim związku z organizacyjnie lub finansowo wyodrębnioną działalnością gospodarczą objętą posiadaną koncesją, 6) załącznik A do Zbiorczego wykazu - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy lub załącznik B do Wykazu uzupełniającego - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów przypadających po dniu niewypłacalności pracodawcy, 7) podstawa naliczenia oraz wyliczenie składki na ubezpieczenia społeczne, finansowanej ze środków pracownika, ujętej w kwocie wynagrodzeń podanych w kolumnach 6a, 7a, 8a, 9a, 10a, 11a, 12a, 13a, 14a, 15a oraz składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracodawcy podanej w kolumnie 24a. Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej załącznika z kolumn 1 i 2 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*), 8) oświadczenie składającego Zbiorczy wykaz - Wykaz uzupełniający*), stwierdzające, że pracownicy ujęci w wykazie, którym naliczono dla ich należnych wynagrodzeń składki na ubezpieczenia społeczne, nie osiągnęli w bieżącym roku rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, stanowiącej trzydziestokrotność prognozowanego przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia w gospodarce narodowej za dany rok kalendarzowy, a jeżeli tę podstawę osiągnęli, to naliczone składki na ubezpieczenia społeczne nie zawierają składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.
ZAŁĄCZNIK A do Zbiorczego wykazu
WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NALEŻNOŚCI PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW POPRZEDZAJĄCYCH DZIEŃ NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY
| | | | | Wykaz należności z tytułu wynagrodzeń15) |
| Lp. | Imię i nazwisko uprawnionego4) | Adres zamieszkania uprawnionego | Data ustania stosunku pracy4) | I miesiąc ................. 16) | II miesiąc .................... 16) | III miesiąc .................... 16) | za czas urlopu wypoczynkowego17) |
| | | | | w | w p | z | ś | w g | w u | łącznie | w | w p | z | ś | w g | w u | łącznie | w | w p | z | ś | w g | w u | łącznie | IV m-c | V m-c | VI m-c | VII m-c | VIII m-c | IX m-c |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Suma strony | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| z przeniesienia | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Do przeniesienia - razem*) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Wykaz należności z pozostałych tytułów | |
| ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy18) | odszkodowanie za skrócony okres wypowiedzenia18) | odprawa pieniężna18) | odszkodowanie w wysokości wynagrodzenia za okres wypowiedzenia18) | Łączna kwota należności12) (suma z kolumn 11, 18, 25 oraz od 26 do 40) |
| | I m-c | II m-c | I m-c | II m-c | III m-c | I m-c | II m-c | III m-c | |
| 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
*) Niepotrzebne skreślić.
................................... (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy19))
ZAŁĄCZNIK B do Wykazu uzupełniającego
WYKAZ NIE ZASPOKOJONYCH NALEŻNOŚCI PRACOWNICZYCH Z OKRESÓW PRZYPADAJĄCYCH PO DNIU NIEWYPŁACALNOŚCI PRACODAWCY
| | | | | Wykaz należności z tytułu wynagrodzeń15) |
| Lp. | Imię i nazwisko uprawnionego4) | Adres zamieszkania uprawnionego | Data ustania stosunku pracy4) | I miesiąc ................. 16) | II miesiąc .................... 16) | III miesiąc .................... 16) | za czas urlopu wypoczynkowego17) |
| | | | | w | w p | z | ś | w g | w u | łącznie | w | w p | z | ś | w g | w u | łącznie | w | w p | z | ś | w g | w u | łącznie | IV m-c | V m-c | VI m-c | VII m-c | VIII m-c | IX m-c |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Suma strony | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| z przeniesienia | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Do przeniesienia - razem*) | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Wykaz należności z pozostałych tytułów | |
| ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy18) | odszkodowanie za skrócony okres wypowiedzenia18) | odprawa pieniężna18) | odszkodowanie w wysokości wynagrodzenia za okres wypowiedzenia18) | Łączna kwota należności12) (suma z kolumn 11, 18, 25 oraz od 26 do 40) |
| | I m-c | II m-c | I m-c | II m-c | III m-c | I m-c | II m-c | III m-c | |
| 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | |
*) Niepotrzebne skreślić:
................................... (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej do składania oświadczeń woli w imieniu pracodawcy19))
Objaśnienia: 1) Wypełnia pracodawca, likwidator, syndyk lub inna osoba sprawująca zarząd majątkiem pracodawcy. Przy wypełnianiu Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) pracodawcy zatrudniający osoby niepełnosprawne stosują zasady wynikające z przepisów art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.) 2) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. 3) Wykazać dokładne przesłanki niewypłacalności pracodawcy według art. 3 ustawy. 4) Uwzględnia się osoby, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy. W kolumnie 4 wskazać datę ustania stosunku pracy osoby uprawnionej, jeżeli z tą datą wiąże się uprawnienie do otrzymania świadczenia z FGŚP. 5) Stosunek pracy, inna podstawa prawna świadczenia pracy, z tytułu której powstaje obowiązek ubezpieczenia społecznego. 6) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 1 ustawy. 7) Obowiązuje zachowanie zgodności liczby porządkowej w kolumnach 1 i 2 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) z załącznikiem A - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów poprzedzających dzień niewypłacalności pracodawcy, lub z załącznikiem B - Wykaz nie zaspokojonych należności pracowniczych z okresów przypadających po dniu niewypłacalności pracodawcy. 8) Kolumny 6, 7, 8 wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, zaś kolumny 6a, 7a, 8a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2a ustawy, finansowanych ze środków pracownika. 9) Kolumny 9, 10, 11, 12, 13, 14 wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, ujmując wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego: a) w przypadku Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, b) w przypadku Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. Kolumny 9a, 10a, 11a, 12a, 13a, 14a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2a ustawy, ujmując kwotę składki na ubezpieczenia społeczne finansowanej ze środków pracownika: a) w przypadku Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, b) w przypadku Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy. Kolumny 15 i 15a wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 i 2a ustawy. 10) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 3 ustawy. 11) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6a ust. 4 ustawy. 12) Kolumny od 1 do 24a Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) oraz kolumny od 1 do 41 załącznika A lub B do Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień. 12a) Wpisać kwotę składek, o których mowa w art. 6 ust. 2 pkt 4 ustawy, finansowanych ze środków pracodawcy. 13) Kolumny 25, 25a, 25b i 30 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy: w kolumnie 25 wpisać sumę z kolumny 24, w kolumnie 25a wpisać kwotę z kolumny 24a, w kolumnie 25b wpisać sumę z kolumn 25 i 25a. 14) Kolumny od 26 do 28 Zbiorczego wykazu - Wykazu uzupełniającego*) wypełnia podmiot określony w pkt 1 objaśnień: - w kolumnie 26 wpisać kwotę zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych w wysokości pomniejszonej o kwotę składki na ubezpieczenie zdrowotne, ustaloną zgodnie z przepisami ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153, z późn. zm.), - w kolumnach 26b-26d wpisać kwotę składek na ubezpieczenia emerytalne, rentowe i chorobowe, finansowanych ze środków ubezpieczonych. 14a) W kolumnie 28 wpisać kwotę stanowiącą różnicę między kwotą z kolumny 25 i kwotą stanowiącą sumę potrąceń z kolumn 26 i 27. 15) Wynagrodzenia obejmują: w - wynagrodzenie za pracę, wp - wynagrodzenie za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju, z - zasiłek chorobowy finansowany ze środków na wynagrodzenia, ś - świadczenie wyrównawcze przysługujące pracownikowi na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, wg - wynagrodzenie za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenie, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, oraz wynagrodzenie za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy - przysługujące pracownikowi na podstawie powszechnie obowiązujących przepisów prawa pracy, wu - wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego. 16) Uzupełnić o nazwę miesiąca lub okres rachunkowy. 17) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 5 ustawy, ujmując w kolumnach 26-31 wynagrodzenie za czas urlopu wypoczynkowego: a) w przypadku załącznika A do Zbiorczego wykazu - z okresu od IV do IX miesiąca poprzedzającego dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, jeżeli wynagrodzenie to nie zostało wykazane w kolumnach 10, 17, 24, b) w przypadku załącznika B do Wykazu uzupełniającego - z okresu od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy, jeżeli wynagrodzenie to nie zostało wykazane w kolumnach 10, 17, 24. 18) Wypełniać z uwzględnieniem art. 6 ust. 6 ustawy. 19) Reprezentacja zgodna z zasadami obowiązującymi do zaciągania zobowiązań cywilnoprawnych, z zastrzeżeniem art. 7 ust. 1 ustawy.
____________________ *) Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR WNIOSKU INDYWIDUALNEGO
......................... (miejscowość i data)
Imię i nazwisko wnioskodawcy1) ............................. Adres ............................. Imię i nazwisko pracownika2)
Dyrektor Wojewódzkiego Urzędu Pracy w ......................3)
WNIOSEK O WYPŁATĘ ŚWIADCZEŃ PRACOWNICZYCH
Na podstawie art. 7 ust. 3 ustawy z dnia 29 grudnia 1993 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. z 1994 r. Nr 1, poz. 1, z 1995 r. Nr 87, poz. 435, z 1996 r. Nr 5, poz. 34, z 1997 r. Nr 28, poz. 153 i Nr 123, poz. 776 oraz z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 137, poz. 887) wnoszę o wypłacenie świadczeń pracowniczych z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych (FGŚP) w wysokości.................................................. (podać łączną kwotę) 1) Nazwa i adres pracodawcy .................................. ........................................................... ........................................................... 2) Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń ........ ........................................................... 3) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144, z późn. zm.) .......................................................... .......................................................... 4) Kwota nie wypłaconych świadczeń4): a) I miesiąc ............................................. II miesiąc ............................................ III miesiąc ........................................... b) IV miesiąc ............................................ V miesiąc ............................................. VI miesiąc ............................................ VII miesiąc ........................................... VIII miesiąc .......................................... IX miesiąc ............................................ c) I miesiąc ............................................. II miesiąc ............................................ III miesiąc ........................................... IV miesiąc ............................................ V miesiąc ............................................. VI miesiąc ............................................ d) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy ............ ....................................................... e) odszkodowanie przewidziane w art. 361 Kodeksu pracy..... ....................................................... f) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy ....................... g) odszkodowanie przewidziane w art. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19, z późn. zm.) ................. 5) Oświadczam, że pracownik nie należy (nie należał) do kategorii osób, o których mowa w art. 5 ust. 3 i 4 ustawy.
......................... (podpis wnioskodawcy)
Załączniki: - dokumenty potwierdzające śmierć pracownika oraz uprawnienie wnioskodawcy do renty rodzinnej po zmarłym pracowniku, - dowody uzasadniające skorzystanie przez wnioskodawcę ze świadczeń określonych w ustawie.
I.5) Kwota jednorazowego odszkodowania przysługującego na podstawie przepisów ustawy z dnia 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 1983 r. Nr 30, poz. 144, z późn. zm.) - należna z FGŚP .................................. II. Kwoty świadczeń należnych z FGŚP obliczone dla lit a), b) i c) z uwzględnieniem art. 6a ust. 2 ustawy, pomniejszone w stosownej części o składki na ubezpieczenia społeczne finansowane ze środków pracownika, odprowadzane przez pracodawcę jako płatnika składek do ZUS, naliczone od podstawy naliczenia wykazanej w pkt 4 wniosku lit a), b) i c): a) I miesiąc .............................................. II miesiąc ............................................. III miesiąc ............................................ b) IV miesiąc ............................................. V miesiąc .............................................. VI miesiąc ............................................. VII miesiąc ............................................ VIII miesiąc ........................................... IX miesiąc ............................................. c) I miesiąc .............................................. II miesiąc ............................................. III miesiąc ............................................ IV miesiąc ............................................. V miesiąc .............................................. VI miesiąc ............................................. d) ekwiwalent pieniężny za urlop wypoczynkowy ............. ........................................................ e) odszkodowanie przewidziane w art. 361 Kodeksu pracy..... ........................................................ f) odprawa pieniężna z tytułu rozwiązania stosunku pracy z przyczyn dotyczących pracodawcy ........................ g) odszkodowanie przewidziane w art. 7a ustawy z dnia 28 grudnia 1989 r. o szczególnych zasadach rozwiązywania z pracownikami stosunków pracy z przyczyn dotyczących zakładu pracy oraz o zmianie niektórych ustaw (Dz. U. z 1990 r. Nr 4, poz. 19, z późn. zm.) ................... III. Łączna kwota należnych świadczeń z FGŚP .................. IV. Zatwierdzono do wypłaty z FGŚP na łączną kwotę zł ......... ........................................................... (słownie złotych ......................................)
................. ............... ...................... (główny księgowy) (data) (dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy) V. Potrącenia: A) zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych - kwota ..................................................... zł w tym: - wynagrodzenie płatnika (0,3%) - kwota ..............zł - do przekazania do Urzędu Skarbowego w ................ ....................... kwota ..................... zł B) składka na ubezpieczenie zdrowotne - kwota .......... zł w tym: - wynagrodzenie płatnika (0,1%) - kwota ............. zł - do przekazania na FUZ - kwota ..................... zł VI. Potrącenia z tytułu alimentów ......................... zł VII. Kwota do wypłaty netto ............................... zł VIII. Data wypłaty i podpis uprawnionego .....................
Objaśnienia: 1) Osoby uprawnione, o których mowa w art. 5 ust. 1 i 2 ustawy. 2) Osoba, z którą związane są zgłoszone należności. 3) Właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy. 4) Przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z okresów poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy należy wypełniać pkt 4 lit. a), b), d)-g), zaś przy składaniu wniosku o wypłatę świadczeń z okresów następujących po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy należy wypełniać pkt 4 lit. a), c)-g). W obu przypadkach należy uwzględniać przepisy: - art. 6 ust. 2 ustawy - w zakresie rodzaju świadczeń gwarantowanych ze środków FGŚP, - art. 6 ust. 3-7 ustawy - w zakresie okresów, z których Fundusz zaspokaja świadczenia; pod lit. a) podać w rozliczeniu miesięcznym: - kwotę nie wypłaconych wynagrodzeń za pracę ze stosunku pracy lub za pracę zarobkową wykonywaną na innej podstawie niż stosunek pracy, jeżeli z tego tytułu istnieje obowiązek ubezpieczenia społecznego, - kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas nie zawinionego przez pracownika przestoju, - kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas zwolnienia od pracy, wynagrodzenia, o którym mowa w art. 92 Kodeksu pracy, lub wynagrodzenia za czas innej usprawiedliwionej nieobecności w pracy, - kwotę nie wypłaconego zasiłku chorobowego finansowanego ze środków na wynagrodzenia, - kwotę nie wypłaconego świadczenia wyrównawczego należnego na podstawie przepisów o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, - kwotę wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli urlop ten był wykorzystywany: - okresie 3 miesięcy poprzedzających dzień wystąpienia niewypłacalności pracodawcy lub - okresie 3 miesięcy poprzedzających ustanie stosunku pracy, pod lit. b) podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli był on wykorzystywany w okresie od IV do IX miesiąca poprzedzającego wystąpienie niewypłacalności pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit. a), pod lit. c) podać w rozliczeniu miesięcznym kwotę nie wypłaconego wynagrodzenia za czas urlopu wypoczynkowego, jeżeli był on wykorzystywany w okresie od I do VI miesiąca następującego po dniu wystąpienia niewypłacalności pracodawcy i kwota ta nie została ujęta w rozliczeniu pod lit. a). 5) Punkty od I do VII wypełnia dyrektor wojewódzkiego urzędu pracy, stosując przepisy art. 6a ustawy oraz art. 25 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. Nr 123, poz. 776, z późn. zm.).
Pozycje
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 356, 357, 358, 359, 360, 361, 362, 363, 364, 365, 366, 367, 368, 369, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410, 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417, 418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440, 441, 442, 443, 444, 445, 446, 447, 448, 449, 450, 451, 452, 453, 454, 455, 456, 457, 458, 459, 460, 461, 462, 463, 464, 465, 466, 467, 468, 469, 470, 471, 472, 473, 474, 475, 476, 477, 478, 479, 480, 481, 482, 483, 484, 485, 486, 487, 488, 489, 490, 491, 492, 493, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503, 504, 505, 506, 507, 508, 509, 510, 511, 512, 513, 514, 515, 516, 517, 518, 519, 520, 521, 522, 523, 524, 525, 526, 527, 528, 529, 530, 531, 532, 533, 534, 535, 536, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548, 549, 550, 551, 552, 553, 554, 555, 556, 557, 558, 559, 560, 561, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 595, 596, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, 614, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 626, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 662, 663, 664, 665, 666, 667, 668, 669, 670, 671, 672, 673, 674, 675, 676, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 697, 698, 699, 700, 701, 702, 703, 704, 705, 706, 707, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 729, 730, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 737, 738, 739, 740, 741, 742, 743, 744, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 752, 753, 754, 755, 756, 757, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 775, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 788, 789, 790, 791, 792, 793, 794, 795, 796, 797, 798, 799, 800, 801, 802, 803, 804, 805, 806, 807, 808, 809, 810, 811, 812, 813, 814, 815, 816, 817, 818, 819, 820, 821, 822, 823, 824, 825, 826, 827, 828, 829, 830, 831, 832, 833, 834, 835, 836, 837, 838, 839, 840, 841, 842, 843, 844, 845, 846, 847, 848, 849, 850, 851, 852, 853, 854, 855, 856, 857, 858, 859, 860, 861, 862, 863, 864, 865, 866, 867, 868, 869, 870, 871, 872, 873, 874, 875, 876, 877, 878, 879, 880, 881, 882, 883, 884, 885, 886, 887, 888, 889, 890, 891, 892, 893, 894, 895, 896, 897, 898, 899, 900, 901, 902, 903, 904, 905, 906, 907, 908, 909, 910, 911, 912, 913, 914, 915, 916, 917, 918, 919, 920, 921, 922, 923, 924, 925, 926, 927, 928, 929, 930, 931, 932, 933, 934, 935, 936, 937, 938, 939, 940, 941, 942, 943, 944, 945, 946, 947, 948, 949, 950, 951, 952, 953, 954, 955, 956, 957, 958, 959, 960, 961, 962, 963, 964, 965, 966, 967, 968, 969, 970, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 979, 980, 981, 982, 983, 984, 985, 986, 987, 988, 989, 990, 991, 992, 993, 994, 995, 996, 997, 998, 999, 1000, 1001, 1002, 1003, 1004, 1005, 1006, 1007, 1008, 1009, 1010, 1011, 1012, 1013, 1014, 1015, 1016, 1017, 1018, 1019, 1020, 1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1026, 1027, 1028, 1029, 1030, 1031, 1032, 1033, 1034, 1035, 1036, 1037, 1038, 1039, 1040, 1041, 1042, 1043, 1044, 1045, 1046, 1047, 1048, 1049, 1050, 1051, 1052, 1053, 1054, 1055, 1056, 1057, 1058, 1059, 1060, 1061, 1062, 1063, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1076, 1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1082, 1083, 1084, 1085, 1086, 1087, 1088, 1089, 1090, 1091, 1092, 1093, 1094, 1095, 1096, 1097, 1098, 1099, 1100, 1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1106, 1107, 1108, 1109, 1110, 1111, 1112, 1113, 1114, 1115, 1116, 1117, 1118, 1119, 1120, 1121, 1122, 1123, 1124, 1125, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130, 1131, 1132, 1133, 1134, 1135, 1136, 1137, 1138, 1139, 1140, 1141, 1142, 1143, 1144, 1145, 1146, 1147, 1148, 1149, 1150, 1151, 1152, 1153, 1154, 1155, 1156, 1157, 1158, 1159, 1160, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, 1167, 1168, 1169, 1170, 1171, 1172, 1173, 1174, 1175, 1176, 1177, 1178, 1179, 1180, 1181, 1182, 1183, 1184, 1185, 1186, 1187, 1188, 1189, 1190, 1191, 1192, 1193, 1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1199, 1200, 1201, 1202, 1203, 1204, 1205, 1206, 1207, 1208, 1209, 1210, 1211, 1212, 1213, 1214, 1215, 1216, 1217, 1218, 1219, 1220, 1221, 1222, 1223, 1224, 1225, 1226, 1227, 1228, 1229, 1230, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1237, 1238, 1239, 1240, 1241, 1242, 1243, 1244, 1245, 1246, 1247, 1248, 1249, 1250, 1251, 1252, 1253, 1254, 1255, 1256, 1257, 1258, 1259, 1260, 1261, 1262, 1263, 1264, 1265, 1266, 1267, 1268, 1269, 1270, 1271, 1272, 1273, 1274, 1275, 1276, 1277, 1278, 1279, 1280, 1281, 1282, 1283, 1284, 1285, 1286, 1287, 1288, 1289, 1290, 1291, 1292, 1293, 1294, 1295, 1296, 1297, 1298, 1299, 1300, 1301, 1302, 1303, 1304, 1305, 1306, 1307, 1308, 1309, 1310, 1311, 1312, 1313, 1314, 1315, 1316, 1317, 1318, 1319, 1320, 1321, 1322
|