DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 9 maja 2014 r.

Poz. 589

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH*

z dnia 29 kwietnia 2014 r.

w sprawie dokumentów wydawanych cudzoziemcom

Na podstawie art. 285 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1)    wzór:

a)    karty pobytu,

b)    polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca,

c)    polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca,

d)    tymczasowego polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca,

e)    dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany”,

f)    formularza zgłoszenia utraty lub uszkodzenia karty pobytu, polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca, polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca lub dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany”,

g)    zaświadczenia o utracie lub uszkodzeniu karty pobytu, polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca, polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca lub dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany”,

h)    zaświadczenia o zwrocie karty pobytu, polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca lub dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany”,

i)    zaświadczenia potwierdzającego zatrzymanie karty pobytu, polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca, polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca, tymczasowego polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca lub dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany”;

2)    wzór formularza wniosku o:

a)    wydanie lub wymianę polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca,

b)    wydanie lub wymianę polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca,

c)    wydanie tymczasowego polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca,

d)    wydanie lub wymianę karty pobytu,

e)    wydanie lub wymianę dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany”;

3)    liczbę fotografii dołączanych do wniosków, o których mowa w pkt 2, i szczegółowe wymogi techniczne dotyczące tych fotografii;

'* Minister Spraw Wewnętrznych kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych (Dz. U. Nr 248, poz. 1491).

4)    sposób i tryb unieważniania karty pobytu, polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca, polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca lub dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany”;

5)    sposób pobierania odcisków linii papilarnych cudzoziemca w celu umieszczenia ich w karcie pobytu lub dokumencie „zgoda na pobyt tolerowany”;

6)    sposób utrwalania danych umieszczanych w karcie pobytu lub dokumencie „zgoda na pobyt tolerowany” i przekazywania ich do spersonalizowania karty pobytu lub dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany”.

§ 2. 1. Wzór karty pobytu jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2.    Wzór polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

3.    Wzór polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

4.    Wzór tymczasowego polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

5.    Wzór dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany” jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.

6.    Wzór formularza zgłoszenia utraty lub uszkodzenia karty pobytu, polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca, polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca lub dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany” jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.

7.    Wzór zaświadczenia o utracie lub uszkodzeniu karty pobytu, polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca, polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca lub dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany” jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.

8.    Wzór zaświadczenia o zwrocie karty pobytu, polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca lub dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany” jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.

9.    Wzór zaświadczenia potwierdzającego zatrzymanie karty pobytu, polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca, polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca, tymczasowego polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca lub dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany” jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia.

10.    Wzór formularza wniosku o:

1)    wydanie lub wymianę polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia;

2)    wydanie lub wymianę polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia;

3)    wydanie tymczasowego polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia;

4)    wydanie lub wymianę karty pobytu jest określony w załączniku nr 13 do rozporządzenia;

5)    wydanie lub wymianę dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany” jest określony w załączniku nr 14 do rozporządzenia.

§ 3. 1. Do każdego z wniosków, o których mowa w § 1 pkt 2, dołącza się po dwie fotografie osób, których wniosek dotyczy.

2. Fotografie dołączane do wniosków, o których mowa w § 1 pkt 2, spełniają następujące wymagania:

1)    są nieuszkodzone, kolorowe, o dobrej ostrości;

2)    mają wymiary 35 mm x 45 mm;

3)    zostały wykonane nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;

4)    przedstawiają wizerunek twarzy cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70-80% fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami, nie-przesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowują naturalny kolor jego skóry;

5)    przedstawiają wyraźnie oczy cudzoziemca, a zwłaszcza źrenice, linia oczu cudzoziemca jest równoległa do górnej krawędzi fotografii.

§ 4. 1. Od cudzoziemca ubiegającego się o wydanie lub wymianę karty pobytu lub dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany” pobiera się odciski linii papilarnych palców wskazujących obu dłoni za pomocą urządzenia do elektronicznego pobierania odcisków linii papilarnych.

2.    W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jest jednego z tych palców, odciski linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków.

3.    W przypadku gdy cudzoziemiec ma tylko jedną dłoń lub nie ma pary palców odpowiadających sobie w obu dłoniach, pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2.

4.    W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych jest fizycznie niemożliwe, odcisków tych nie pobiera się.

§ 5. 1. Dane, które są umieszczane w karcie pobytu lub dokumencie „zgoda na pobyt tolerowany”, utrwala się w systemie teleinformatycznym.

2.    W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych było fizycznie niemożliwe informację o braku odcisków linii papilarnych, z podaniem przyczyny braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych, utrwala się w systemie teleinformatycznym.

3.    Przekazanie danych i informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, do spersonalizowania karty pobytu lub dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany” następuje za pośrednictwem systemu teleinformatycznego.

§ 6. Dokument unieważnia się poprzez wprowadzenie do rejestrów, o których mowa w art. 428 ust. 1 pkt 2 lit. d-i oraz lit. m ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, informacji o dacie i przyczynie unieważnienia.

§ 7. 1. Unieważniony dokument, jeśli jest dostępny dla pracownika organu, który unieważnił ten dokument, oznacza się przez nacięcie dokumentu w połowie jego dłuższego boku na odcinku nie krótszym niż 3 cm.

2. Po oznaczeniu unieważniony dokument jest zwracany jego posiadaczowi lub członkowi najbliższej rodziny zgłaszającemu zgon posiadacza dokumentu, jeśli osoby te wyrażą wolę zachowania unieważnionego dokumentu.

§ 8. Rozporządzenie wchodzi w życie w dniu następującym po dniu ogłoszenia.²⁾

Minister Spraw Wewnętrznych: wz. P. Stachańczyk

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 12 sierpnia 2003 r. w sprawie wzorów karty pobytu i dokumentów w sprawach cudzoziemców, formularzy wniosków o ich wydanie lub wymianę oraz fotografii dołączanych do wniosku (Dz. U. Nr 150, poz. 1461, z 2004 r. Nr 88, poz. 843, z 2009 r. Nr 145, poz. 1185 oraz z 2011 r. Nr 103, poz. 602), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 520 pkt 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650 oraz z 2014 r. poz. 463).

Dokument w skali 1:1^

RZECZPOSPOLITA

POLSKA

POLSKI DOKUMENT PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA

WZÓR DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”

Dokument w skali U1¹

AWERS

REWERS

Załącznik nr 6

WZÓRFORMULARZAZGŁOSZENIA UTRATYLUBUSZKODZENIAKARTYPOBYTU, POLSKIEGODOKUMENTUPODRÓŻYDLACUDZOZIEMCA,POLSKIEGODOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCALUBDOKUMENTU„ZGODANAPOBYT TOLEROWANY”

(miejscowość i data) / (location and date) / (lieu et date) /

(HacejieHHMH nyHKT h gaTa)

(oznaczenie organu, do którego składane jest zgłoszenie) / (name of the authority to which the application is filled) / (designation de l’autorite a laquelle la demande est deposee) / (o6o3HaqeHHe opraHa k KOTopoMy CKaaghiBaeTca 3aaBaeHHe)

ZGŁOSZENIE UTRATY LUB USZKODZENIA* / NOTIFICATION OF LOSS OR DAMAGE OF* / NOTIFICATION DE PERTE OU DE DEGRADATION DE* / 3AAB.TEHHE O nOTEPE H.TH nOBPE^EHHH*

|    | KARTY POBYTU / RESIDENCE CARD / CARTE DE SEJOUR / BH^A HA ^HTE^bCTBO

|    | POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA / POLISH TRAVEL

DOCUMENT FOR A FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE POLONAIS DE L’ETRANGER / nO^bCKOrO nPOE3,fl,HOrO ^OKyMEHTA    HHOCTPA^A

I | POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA / POLISH IDENTITY DOCUMENT OF A FOREIGNER / DOCUMENT D’IDENTITE POLONAIS DE L’ETRANGER / nO^bCKOrO ^OKyMEHTA y^OCTOBEPEHHR .THTHOCTH HHOCTPAH^A

I I DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY” / DOCUMENT STATING ‘PERMIT

- FOR TOLERATED STAY’ / DOCUMENT «SEJOUR TOLERE» / ^OKyMEHTA «CODnACHE HA

TO.TEPAHTHOE nPEBbIBAHHE»

1. RODZAJ ZGŁOSZENIA* / TYPE OF NOTIFICATION* / TYPE DE NOTIFICATION* / BHfl 3ARB.HEHHR*

USZKODZENIE / DAMAGE / DEGRADATION / nOBPE^EHHE

6. IMIĘ MATKI / FIRST NAME OF THE MOTHER / PRENOM DE LA MERE / HM£ MATEPH

7. MIEJSCE URODZENIA / PLACE OF BIRTH / LIEU DE NAISSANCE / MECTO PO^flEHHfl

8. PAŃSTWO URODZENIA / COUNTRY OF BIRTH / PAYS DE NAISSANCE / CTPAHA PO^ĘEHH^

9. DATA URODZENIA / DATE OF BIRTH / DATE DE NAISSANCE / Ę.ATA PO^ĘEHH^

10. OBYWATELSTWO / CITIZENSHIP / CITOYENNETE / TPA^ĘAHCTBO

(własnoręczny czytelny podpis zgłaszającego) / (legible handwritten signature of the applicant) / (signature manuscrite lisible du demandeur) / (co6cTBeHHopyqHaa auraeMaa nognncb 3aaBHTeaa)

POUCZENIE / NOTICE / AVERTISSEMENT / HHCTPY^Hfl

Formularz należy wypełnić kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami, z zachowaniem zasady: 1 kratka -1 litera, a następnie własnoręcznie podpisać.

The form must be completed in blue or black colour, in block letters, in accordance with the principle: 1 square - 1 letter, and then duly signed.

Le formulaire doit etre rempli a l’encre noire ou bleue et en caracteres d’imprimerie, a Einterieur des carres (1 carre - 1 lettre), et ensuite signe par lui-meme.

®opMyjrap caegyeT 3anojiHHTh chhhm nan nepHbiM ^eTOM, nenaTHbiMH 6yKBaMH, npngep^HBaacb npaBHaa: 1 KaeTKa - 1 6yKBa, a noTOM co6cTBeHHopynHO nognncaTb.

Załącznik nr 7

WZÓR ZAŚWIADCZENIAO UTRACIE LUBUSZKODZENIUKARTYPOBYTU, POLSKIEGODOKUMENTUPODRÓŻYDLACUDZOZIEMCA,POLSKIEGODOKUMENTUTOŻSAMOŚa CUDZOZIEMCALUBDOKUMENTU„ZGODANAPOBYTTOLEROWANY”

ZAŚWIADCZENIE O UTRACIE LUB USZKODZENIU

KARTY POBYTU, POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA, POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA LUB DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT

TOLEROWANY”

Na podstawie art. 232 ust. 2 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.) zaświadcza się, że

Pan/Pani..............................................................................................................................................................................

urodzony(-na)..................................................w...............................................................................................................

imię ojca............................................................................imię matki...............................................................................

obywatelstwo......................................................................................................................................................................

zgłosił(a) w dniu...................................................utratę/uszkodzenie*: □ KARTY POBYTU**

|    | POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA**

|    | POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA**

|    | DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”**

mp.

(imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia)

Niniejsze zaświadczenie jest ważne do czasu wydania nowego dokumentu, nie dłużej jednak niż przez 2 miesiące od dnia wydania zaświadczenia.

Załącznik nr 8

WZÓRZAŚWIADCZENIAOZWROCIEKARTYPOBYTU,POLSKIEGiODOKUMENTUPODRÓŻY DLACUDZOZIEMCALUBDOKUMENTU „ZGODANAPOBYTTOLEROWANY”

ZAŚWIADCZENIE O ZWROCIE

KARTY POBYTU, POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA LUB DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”

Na podstawie art. 249 ust. 4 / art. 258 ust. 3 w związku z art. 249 ust. 4 / art. 280 ust. 4 w związku z art. 249 ust. 4* ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.) zaświadcza się, że

Pan/Pani...............................................................................................

urodzony(-na).............................................w.....................................

imię ojca............................................................................imię matki

obywatelstwo....................................................................................... zwrócił(a) w dniu

KARTĘ POBYTU**

(seria i numer dokumentu.................................................................................)

POLSKI DOKUMENT PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA**

(seria i numer dokumentu.................................................................................)

DOKUMENT „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”**

(seria i numer dokumentu..................................................................................)

mp.

(imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia)

Niniejsze zaświadczenie jest ważne przez okres 30 dni od dnia jego wydania.

Załącznik nr 9

WZÓRZAŚWIADCZENIAPOTWIERDZAJĄCEGOZATRZYMANIE KARTYPOBYTU, POLSKIEGO DOKUMENTUPODRÓŻYDLACUDZOZIEMCA,POLSKIEGODOKUMENTU TOŻSAMOŚCICUDZOZIEMCA, TYMCZASOWEGOPOLSKIEGODOKUMENTUPODRÓŻYDLACUDZOZIEMCALUBDOKUMENTU

„ZGODANAPOBYT TOLEROWANY”

ZAŚWIADCZENIE O ZATRZYMANIU DOKUMENTU

Na podstawie art. 283 pkt 2 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. poz. 1650, z późn. zm.) zaświadcza się, że podczas:

□ kontroli granicznej w dniu..............................................................................................

|    | kontroli legalności pobytu w dniu.....................................................................................

został(a) zatrzymany(-na):

KARTA POBYTU*

_ (seria i numer dokumentu..................................................................................)

POLSKI DOKUMENT PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA*

_ (seria i numer dokumentu..................................................................................)

POLSKI DOKUMENT TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA*

_ (seria i numer dokumentu..................................................................................)

TYMCZASOWY POLSKI DOKUMENT PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA*

_ (seria i numer dokumentu..................................................................................)

DOKUMENT „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”*

_ (seria i numer dokumentu..................................................................................)

wydany przez......................................................................................w dniu

(nazwa organu wydającego)

Panu/Pani.........................................................................................................

urodzonemu(-ej)..............................................................................................

imię ojca...........................................................................imię matki............

obywatelstwo ...................................................................................................

mp.

(imię i nazwisko, stanowisko i podpis osoby upoważnionej do wydania zaświadczenia)

Właściwe zaznaczyć znakiem „X”.

Załącznik nr 10

WZÓRFORMULARZA WNIOSKUOWYDANIELUBWYMIANĘ POLSKIEGODOKUMENTU PODRÓŻY

DLACUDZOZIEMCA

/

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’organe qui reęoit la demande) / (nenaTb opraHa, npHHHMaromero 3aaBKy)

miesiąc / month / mois / Meca^ (miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of submission of the application) / (lieu et date du depot de la demande) / (MecTo n gaTa cocTaBneHna 3aaBKn)

WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ*

POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA /

APPLICATION FOR THE ISSUE* / REPLACEMENT* OF POLISH TRAVEL DOCUMENT FOR FOREIGNER /

DEMANDE DE DELIVRANCE* / D’ECHANGE*

D’UN DOCUMENT DE VOYAGE POLONAIS POUR UN ETRANGER /

3ARBKA HA BM^ARY* / 3AMEHY* nORLCKOrO nPOE3^HOrO ^OKYMEHTA ,3,-TH HHOCTPAHU,A (* niepotrzebne skreślić / * delete as appropriate / * rayer la mention inutile / * HeHy^Hoe BbinepKHyTb)

do / to / a / k......................................................................................................................

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

(name of the authority the application is submitted to) / (denomination de l’organe ou la demande est deposee) / (Ha3BaHne opraHa

k KoTopoMy cocTaBnaeTca 3aaBKa)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNEES DE LETRANGER / aHHHME gAHHME HHOCTPAHgA

1. Nazwisko / Surname / Nom / C>aMHnHa:

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms precedents / npegbigymHe ^aMK^nn:

3.    Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / PogoBaa ^aMunma:

4.    Imię (imiona) / Name (names) / Prenom (prenoms) / HMa (uMeHa):

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prenom (prenoms) precedents / npeflHflymne hms (uMeHa):

6. Imię ojca / Father’s name / Prenom du pere / HMa oTna:

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / MecTO po^neHun:

11. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation) / CrpaHa po^neHun (Ha3BaHne rocygapcTBa):

12. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalite / rpa^gaHCTBo:

13. Stan cywilny / Marital status / Etat civil / CeMenHoe nono^eHue:

14. Rysopis / Description / Signalement / CnoBecrorn nopTpeT:

Wzrost / Height / Taille / Poct:

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / TlńeT rna3:

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / OcoSbie npuMeTbi:

15. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) / Contact phone number (not required) / Numero de telephone pour le contact (facultatif) / HoMep KOHTaKTHoro Tene^oHa (Heo6n3aTenbHo)

B. TOWARZYSZĄCY CUDZOZIEMCOWI JEGO DZIECI LUB INNI MAŁOLETNI ZNAJDUJĄCY SIĘ POD JEGO OPIEKĄ / CHILDREN ACCOMPANYING THE FOREIGNER OR OTHER MINORS UNDER HIS/HER CARE / ENFANTS ET AUTRES PERSONNES MINEURES QUI ACCOMPAGNENT LETRANGER ET SE TROUVENT SOUS SA PROTECTION / COnPOBO^Aro^HE HHOCTPAH^A ^ETH HnH ^PyrHE HECOBEPmEHHOnETHHE, HAXOgfl^HECR nO^ ErO nPHCMOTPOM

C. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING OVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULE POUR UN SEJOUR FIXE OU UN SEJOUR TEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS / A^PEC nPOnHCKH nOCTORHHOrO nPEEMBAHHR HnH BPEMEHHOrO nPEEMBAHHR, nPOgon^Aro^ErOCR EOnEE 2 MECR^EB

1. Województwo / Voivodship / Voivodie / BoeBogeTBo:

2. Powiat / District / District / noBeT:

3. Gmina / Municipality / Commune / rMHHa:

4. Miej scowość / City / Localite / HaceneHHbin nyHKT:

Organ wydający / Issuing authority / Autorite de delivrance / BHgaH opraHoM:

E. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPECIMEN DE LA SIGNATURE / OEPA3E^ nO^nHCH

(podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature de la demandeur) / (nognucb 3aaBHTe.aa)

Podpis nie może wychodzić poza ramki.

The signature should be within the box.

La signature ne doit pas depasser l’encadrement. nognucb He gon^Ha BbixoguTb 3a rpaHugbi paMKH.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and    /    /

surname) of the foreigner / Date et signature (prenom et nom) de l’etranger / ^aia |_|_|_|_|_|_|_|_|_I

n nognucb (hms n ^aMHnua) HHOCTpaHna:    ^{rok / year / annee / rog}    mi^esią^{c /} mon^{th /} moi^{s /}    d^zi^{eń / day /}

Mecau    jour / geHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognucb)

F. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / OEOCHOBAHHE 3AABKH

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adequate) / (oóo3HanuTb 3HaKOM «X» cooTBeTCTByro^yro rpa^y)

Proszę o wydanie polskiego dokumentu podroży dla cudzoziemca / I request to issue Polish travel document for a foreigner / Je demande de me delivrer un document de voyage polonais pour un etranger / npomy BbigaTb no^bCKHH npoe3gHOH goKyMeHT gia HHOCTpaH^

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adequate) / (oóo3HanuTb 3HaKoM «X» cooTBeTCTByromyro rpa^y)

zniszczenie własnego dokumentu podróży i brak możliwości otrzymania nowego dokumentu podróży / destruction of travel document, no possibility of obtaining a new travel document / destruction de document de voyage et absence de possibilite d’obtenir un nouveau document de voyage / noBpe^geHue coócTBeHHoro npoe3gHoro goKyMeHTa u oTcyTcTBue bo3mo^hocth noayueHHa HoBoro npoe3gHoro goKyMeHTa

Proszę o wymianę polskiego dokumentu podróży dla cudzoziemca - przyczyny / I request for the replacement of Polish travel document for a foreigner - reasons / Je demande de changer un document de voyage polonais pour un etranger - motifs / npomy 3aMeHHTb no.ibCKHH npoe3gHOH goKyMeHT g^a HHOCTpaH^a - npiiMHHbi

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adequate) / (oóo3HanuTb 3HaKoM «X» cooTBeTCTByrornyro rpa^y)

zmiana danych umieszczonych w dotychczasowym dokumencie / change of data entered in the current document / changement des donnees contenues dans le curant document / H3MeHeHue gaHHbix, noMem;eHHbix b npe^HeM goKyMeHTe

□ uszkodzenie dokumentu / damage of the document / endommagement du document / noBpe^geHue goKyMeHTa

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / MHCTPyKlIMM

1.    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

All required fields should be completed.

Il faut remplir toutes les cases demandees.

CaegyeT 3anoaHuTb Bce TpebyeMbie noaa.

2.    Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach.

The application should be completed legibly, in printed letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

AHKeTy Hy®Ho 3anoaHuTb unraeMbiMu neuaTHbiMu byKBaMu, BnucbBaa ux b cooTBeTCTByro^ue KaeTKu.

3.    W części A w rubryce „Płeć” wpisać: „M” - w przypadku mężczyzny, „K” - w przypadku kobiety; w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

In Part A in the ‘Sex’ field: ‘M’ - should be entered for a male and ‘K’ - for a female; in ‘Marital status’ fields the following terms should be used: maiden, bachelor, married, divorced, widow, widower.

Dans la partie A, rubrique «Sexe» inscrire: «M» - pour un homme, «K» - pour une femme; rubrique «Etat civil» utilisez une des formulations suivantes: celibataire, marie, mariee, divorcee, divorce, veuve, veuf.

B uacTH A b rpa^e «noa» BnncaTb: «M» - gaa My*uuHbi, «K» - gaa ^eH^uHbi; b rpa^e «CeMeHHoe noao:*eHue» Hy*Ho Hcnoab30BaTb ^opMyaupoBKH: He 3aMy*eM, He ^eHaT, 3aMy*eM, ^eHaT, pa3BegeHa, pa3BegeH, BgoBa, BgoBe^

4.    W części E podpis nie może wychodzić poza ramki.

In Part E the signature should be within the box.

Dans la partie E, la signature ne doit pas depasser l’encadrement.

B uacTH E nognucb He goa^Ha BbixoguTb 3a rpaHu^i paMKH.

5.    Zgodnie z art. 64 Kodeksu postępowania administracyjnego, jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w terminie siedmiu dni i pouczony, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Code of Administrative Procedure, if the application does not indicate the address of the applicant and it is not possible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not satisfy other requirements stipulated by the law, the applicant will be called to complete the application within seven days and instructed that failure to complete the application shall constitute a reason for turning the application down without examination. Conformement a l’art. 64 du Code de procedure administrative, si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et s’il est impossible de determiner l’adresse sur la base des donnees disponibles, la demande ne sera pas examinee. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prevues par la loi, le demandeur sera appele a completer la demande dans le delai de sept jours et informe que le defaut de completer la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

CoraacHo ct. 64 AaMHHHCTpaTHBHoro-npo^ccyaabHoro KogeKca, ecau b 3aaBKe He yKa3aH agpec 3aaBmeaa u oTcyTCTByeT B03Mo^HocTb ycTaHoBauTb ^TOT agpec Ha ocHoBaHuu uMero^uxca gaHHbix, to 3aaBKa bygeT ocTaBaeHa 5e3 paccMoTpeHua. Ecau 3aaBKa He ygoBaeTBopaeT TpeboBaHun, KoTopbe ycraHoBaeHb b noao^eHuax 3aKoHa, 3aaBmeab bygeT Bbi3BaHHbiH yerpaHHTb HegocTaTKH b TeueHue ceMu gHen u eMy bygeT pa3bacHeHo, uto npu Haauuuu HegocTaTKoB 3aaBKa bygeT oeraBaeHa 5e3 paccMoTpeHua.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE LOFFICE / CTy^EEHME AHHOTA^HH

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (a remplir par l’organe qui reęoit la demande) / (3anogHaeT opraH, paccMarpuBarornun 3aaBKy)

1. Rodzaj decyli / Type of the decision / Type de la decision / Bug pemeHua:

2. Liczba osób objętych decyzją / Number of persons covered under the decision / Nombre des personnes englobees par la decision / ^ncno gm;, oxBaneHHbix pemeHneM:

Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby wydającej decyzję / Date, name, surname, II II

position and signature of the person making the decision / Date, prenom, nom, founction et signature du |_|_|_I

fonctionnaire qui delivre la decision / ^aia, uMa n ^aMngna, gon^Hocib n nognncb g^a, Bbigaromero    ^{rok / year / annee / rog}

pemeHue:

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognncb)

3. Wydano polski dokument podróży dla cudzoziemca / Polish travel BbigaH nonbCKHH npoe3gHon goKyMeHT gna nHocrpa^a:

Seria / Series /    I    I Numer / Number /

Serie / Cepua    |_|_| Numero / HoMep:

Organ wydający / Issuing authority / Autorite de delivrance / BbigaH opraHOM:

Data i podpis osoby odbierającej dokument / Date and signature of the person collecting the document / Date et    I I I I / I I I / I I

signature de la personne qui reęoit le document / ^aia n nognncb gm;a, nogynaromero goKyMeHT:    |_|_|_|_I I_|_|_|_L

rok / year / annee / rog    miesiąc / month /    dzień / day /

mois / Mecau    jour / geHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognncb)

Załącznik nr 11

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE LUB WYMIANĘ POLSKIEGO DOKUMENTU

TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’organe qui reęoit la demande) / (nenaTb opraHa, npnHHMaro^ero 3aaBKy)

(miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of submission of the application) / (lieu et date du depot de la demande) / (MecTo u gaTa cocTaBneHua 3aaBKu)

WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ*

POLSKIEGO DOKUMENTU TOŻSAMOŚCI CUDZOZIEMCA /

APPLICATION FOR THE ISSUE* / REPLACEMENT* OF POLISH IDENTITY DOCUMENT OF FOREIGNER / DEMANDE DE DELIVRANCE* / D’ECHANGE* D’UN DOCUMENT D’IDENTITE POLONAIS

POUR UN ETRANGER

3ARBKA HA BM^AHY* / 3AMEHY* nO^LCKOrO ^OKYMEHTA Y^OCTOBEPEHHH .THHHOCTH

HHOCTPAH^A (* niepotrzebne skreślić / * delete as appropriate / * rayer la mention inutile / * HeHy^Hoe BbinepKHyTb)

do / to / a / k.......................................................................................................................

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

(name of the authority the application is submitted to) / (denomination de l’organe ou la demande est deposee) / (Ha3BaHue opraHa k

KoTopoMy cocTaBnaeTca 3aaBKa)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNEES DE LETRANGER / aHHHME gAHHME HHOCTPAHgA

1. Nazwisko / Surname / Nom / ©aMunua:

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms precedents / npegbTgymwe ^aMunuu:

3.    Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / PogoBaa ^aMunua:

4.    Imię (imiona) / Name (names) / Prenom (prenoms) / HMa (uMeHa):

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prenom (prenoms) precedents / npeflbiflymue uMa (uMeHa):

6. Imię ojca / Father’s name / Prenom du pere / HMa oma:

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / MecTO po^geHua:

11.    Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation) / CTpaHa po^geHna (Ha3BaHue rocygapcTBa):

12.    Obywatelstwo / Citizenship / Nationalite / rpa^gaHCTBo:

13.    Stan cywilny / Marital status / Etat civil / CeMenHoe nogo^eHue:

14.    Rysopis / Description / Signalement / CnoBecHHH nopTpeT:

Wzrost / Height / Taille / Poct:

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / TTp,eT raa3:

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / Oco6bie npuMeTbi:

15. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) /

Contact phone number (not required) / Numero de telephone pour le contact (facultatif) / HoMep KOHTaKTHoro Tene^OHa (Heo6a3aTeabHo):

B. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING OVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULE POUR UN SEJOUR FIXE OU UN SEJOUR TEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS / AflPEC nPOnHCKH nOCTORHHOrO nPEEŁIBAHHR HHH BPEMEHHOrO nPEEMBAHHR nPOgO.E*Aro^ErOCR EO.HEE 2 MECRU.EB

1. Województwo / Voivodship / Voivodie / BoeBogcTBo:

2. Powiat / District / District / noBeT:

3. Gmina / Municipality / Commune / rMUHa:

4. Miejscowość / City / Localite / HaceneHHHH nyHKT:

5. Ulica / Street / Rue / yg^a:

8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / nouroBbin HHgeKc:

C. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPECIMEN DE SIGNATURE / OEPA3E^ nOflnHCH

(podpis wnioskodawcy) /

(signature of the applicant) /

(signature du demandeur) /

(nognncb 3aaBHTena)

Podpis nie może wychodzić poza ramki.

The signature should be within the box.

La signature ne doit pas depasser l’encadrement. nognHCb He gon^Ha Bbixogmb 3a rpaHH^i paMKH.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature (prenom et nom) de 1’etranger / ^aTa h nognncb (nMa h ^aMnnna) HHoCTpaHna:

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognncb)

D. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / OBOCHOBAHHE 3A3BKH

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adequate) / (o6o3HauHTb 3HaKoM «X» cooTBeTCTByromyro rpa^y)

Proszę o wydanie polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca / I request to issue Polish identity document for a foreigner / Je demande

¹-¹ de me delivrer un document d’identite polonais pour un etranger / npomy Bbigaib no.ibCKHH goKyMeHT ygocTOBepeHHH ^hhhocth

HHOCTpaHua

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adequate) / (o6o3HannTb 3HaKoM «X» cooTBeTCTByra^yra rpa^y) dla małoletniego cudzoziemca urodzonego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywającego na tym terytorium bez opieki rodziców, który

¹-¹ nie posiada dokumentu podróży / for a juvenile foreigner born in the territory of the Republic of Poland staying in this territory without parents,

who does not have the travel document / pour un etranger mineur ne sur le territoire de la Republique de Pologne, sejournant sur son territoire sans protection de ses parents et sans document de voyage / gna HecoBepmeHHoneraero HHocipaH^, po^geHHoro Ha TeppmopHH Pecny6nHKH nonbma, Haxogarn;eroca Ha ^Toft TeppmopHH 6e3 npucMoTpa poguTeneft, y KoToporo oTcyTcTByeT npoe3gHoft goKyMeHT

    dla cudzoziemca, który nie posiada żadnego obywatelstwa i przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej bez dokumentu podróży / for a

* -* foreigner, who does not have any nationality and stays in the territory of the Republic of Poland without a travel document / pour un etranger sans

aucune nationalite, sejournant sur le territoire de la Republique de Pologne sans document de voyage / gna HHocipaH^, He HMerorn;ero KaKoro-nu6o rpa^gaHcTBa, h KoTopbift npe6biBaeT Ha TeppmopHH Pecny6nHKH nonbma 6e3 npoe3gHoro goKyMeHTa

    dla cudzoziemca, który przebywa na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na podstawie zaświadczenia, o którym mowa w art. 170 ustawy

'-' o cudzoziemcach / for a foreigner, who stays in the territory of the Republic of Poland on the basis of the certificate referred to in Art. 170 of the

Act on Foreigners / pour un etranger, qui est present sur le territoire de la Republique de Pologne sur la base du certificat vise a l’art. 170 de loi sur les etrangers / gna HHocTpaH^, KoTopbift npe6biBaeT Ha TeppmopHH Pecny6nHKH nonbma Ha ocHoBaHHH cBHgeTenbcTBa, o KoTopoM HgeT penb b ct. 170 3aKoHa o6 HHocTpaH^x

    upływ terminu ważności polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca / expiry of validity period for Polish identity document for a foreigner /

* -* expiration de la periode de validite de document d’identite polonais pour un etranger / HcTeneHHe cpoKa geftcTBHa nonbcKoro goKyMeHTa

ygocToBepeHHa nHHHocra HHocTpaH^

Proszę o wymianę polskiego dokumentu tożsamości cudzoziemca / I request for the replacement of Polish identity document for a foreigner /Je demande d’echanger un document d’identite polonais pour un etranger / npomy 3aMeHHTb no.ibCKHH goKyMeHT ygocTOBepeHHH ^hhhocth HHocTpaH^

(zaznaczyć znakiem „X" odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adequate) / (oSo3HaHHTb 3hskom «X» cooTBeTCTByro^yro rpa^y)

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and    /    /

surname) of the foreigner / Date et signature (prenom et nom) de Tetranger / gara |_|_|_|_|_|_|_|_|_I

u nognncb (uMa u ^aMunua) HHocTpaHna:    ^{rok / year / annee / rog}    mie^si^{ąc /} mon^{th /} moi^{s /} d^zie^{ń /} d^{ay /}

Mecau    jour/geHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognucb)

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes a la demande / npn^oraeHHH k 3aaBKe:

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur) / (go6aB.uaeI 3aaBUIe.^b)

1.    Uzasadnienie / Justification / Justification / 06ocHoBaHue

2.    Oświadczenie / Statement / Declaration / 3aaBueHue

3.

4.    ...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.    ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.    ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.    ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8.    ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9.    ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10.    ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

E. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / 3ARB^EHHE

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą /

I declare that all data provided in the application is true /

Je declare que toutes les donnees contenues dans la demande correspondent a la verite /

3aaB.iHK>. hto Bce jaHHŁie. cogep^amuecn b 3anBKe, cooTBeTCTBymT npaBje

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / HHCTPy^Hfl

1.    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

All required fields should be completed.

Il faut remplir toutes les cases demandees.

CuegyeT 3anouHUTb Bce Tpe6yeMbie noua.

2.    Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach.

The application should be completed legibly, in printed letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

AHKeTy Hy^HO 3anouHUTb uuTaeMbiMu neuaTHbiMu 6yKBaMH, BnucbiBaa hx b cooTBercTByromue KueTKH.

3.    W części A w rubryce „Płeć” wpisać: „M” - w przypadku mężczyzny, „K” - w przypadku kobiety; w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny.

In Part A in the ‘Sex’ field: ‘M’ — should be entered for a male and ‘K’ — for a female; in ‘Marital status’ fields the following terms should be used: maiden, bachelor, married, divorced, widow, widower, single.

Dans la partie A, rubrique «Sexe» inscrire: «M» — pour un homme, «K» — pour une femme; rubrique «Etat civil» utilisez une des formulations suivantes: celibataire, marie, mariee, divorcee, divorce, veuve, veuf, libre.

B uacTH A b rpa^e «nou» BnucaTb: «M» — gua My*uuHbi, «K» — gua seH^HHu; b rpa^e «CeMeHHoe noao*eHue» Hy^HO ucnoub3OBaTb ^opMyaupoBKH: He 3aMy*eM, He *eHaT, 3aMy*eM, *eHar, pa3BegeHa, pa3BegeH, BgoBa, BgoBem CBo6ogHa, CBo6ogeH.

4.    W części C podpis nie może wychodzić poza ramki.

In Part C the signature should be within the box.

Dans la partie C, la signature ne doit pas depasser l’encadrement.

B uacTH C nognucb He gou*Ha BbixoguTb 3a rpaHu^i paMKH.

5. Zgodnie z art. 64 Kodeksu postępowania administracyjnego, jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w terminie siedmiu dni i pouczony, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Code of Administrative Procedure, if the application does not indicate the address of the applicant and it is not possible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not satisfy other requirements stipulated by the law, the applicant will be called to complete the application within seven days and instructed that failure to complete the application shall constitute a reason for turning the application down without examination.

Conformement a fart. 64 du Code de procedure administrative, si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et s’il est impossible de determiner l’adresse sur la base des donnees disponibles, la demande ne sera pas examinee. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prevues par la loi, le demandeur sera appele a completer la demande dans le delai de sept jours et informe que le defaut de completer la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

CoruacHO ct. 64 AgMUHucTpaTUBHoro-npo^ccyaabHoro KogeKca, ecuu b 3aaBKe He yKa3aH agpec 3aaBUTeua u OTcyTCTByeT BO3MO^HOcTb ycTaHOBuuTb ^TOT agpec Ha ocHOBaHuu uMeromuxca gaHHbix, to 3aaBKa 6ygeT ocTaBueHa 6e3 paccMOTpeHua. Ecuu 3aaBKa He ygoBueTBopaeT Tpe6oBaHuu, mropbie yeraHOBueHM b noao*eHuax 3aKOHa, 3aaBHTeub 6ygeT Bbi3BaHHbiH ycTpaHUTb HegocTaTKH b TeueHue ceMH gHeu u eMy 6ygeT pa3bacHeHO, uto npu Hauuuuu HegocTaTKOB 3aaBKa 6ygeT ocTaBueHa 6e3 paccMOTpeHua.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE LOFFICE / CTy^EEHME AHHOTA^HH

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (a remplir par l’organe qui reęoit la demande) / (3anogHaeT opraH,

paccMarpuBaromun 3aaBKy)

1.    Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

de la decision / Bug pemeHua:    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2.    Liczba osób objętych decyzją / Number of    I I

persons covered under the decision /    I I I

Nombre des personnes englobees par la

decision / ^ucgo gu^ oxBaneHHHX pemeHueM:

Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby wydającej decyzję / Date, name, surname, I    I    I    I    / I    I    I    / I    I

function and signature of the person making the decision / Date, prenom, nom, function et signature du    I I    I    I    I I    I    I I    I

fonctionnaire qui delivre la decision / ^aia, uMa u ftaMugua, gog^Hocra u nognucb gu^, Bbigaromero    ^{rok / year / annee / rog}    mie^si^ąc ^/ mont.h ^{/    dzień / day /}

mois / Mecag    jour / geHb

pemeHue:

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognncb)

3. Wydano polski dokument tożsamości cudzoziemca / Polish identity document for a foreigner issued / Document d’identite polonais pour un etranger precedente / BbigaH nogbCKHH goKyMeHT ygocToBepeHua huhhoctu uHocipa^a:

Seria / Series /    I I Numer / Number /    I I I I I I I

Serie / Cepua |_|_| Numero / HoMep:    I I I I I I I I

Organ wydający / Issuing authority / Autorite de delivrance / BbigaH opraHOM:

Data i podpis osoby odbierającej dokument / Date and signature of the person collecting the document / Date et    /    /

signature de la personne qui reęoit le document / ^aia u nognncb g^a, nogynaromero goKyMeHT:    |_|_|_|_I I_|_|_I I

rok / year / annee / rog    miesiąc / month /    dzień / day /

mois / Mecag    jour / geHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognucb)

Załącznik nr 12

WZÓRFORMULARZA WNIOSKUO WYDANIETYMCZASOWEGO POLSKIEGODOKUMENTU PODRÓŻY

DLA CUDZOZIEMCA

/ /

WNIOSEK O WYDANIE TYMCZASOWEGO POLSKIEGO DOKUMENTU PODRÓŻY DLA CUDZOZIEMCA /

APPLICATION FOR THE ISSUE

OF PROVISIONAL POLISH TRAVEL DOCUMENT FOR A FOREIGNER /

DEMANDE DE DELIVRANCE D’UN DOCUMENT DE VOYAGE POLONAIS TEMPORAIRE POUR UN ETRANGER /

3ARBKA HA BM^ARY BPEMEHHOrO nORbCKOTO nPOE3^HOrO ^OKYMEHTA

HHOCTPAHHA-do / to / a / k

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

(name of the authority the application is submitted to) / (denomination de l’organe ou la demande est deposee) / (Ha3BaHue opraHa k KOTopoMy cocTaBgaeTca 3aaBKa)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNEES DE L’ETRANGER / ^HHHŁIE ^AHHŁIE HHOCTPAH^

1. Nazwisko / Surname / Nom / OaMugua:    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms precedents / npegbigymue ^aMuguu:

3.    Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / PogoBaa ^aMugua:

4.    Imię (imiona) / Name (names) / Prenom (prenoms) / HMa (HMeHa):

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prenom (prenoms) precedents / npegbigymue HMa (HMeHa):

6. Imię oj ca / Father’s name / Prenom du pere / Hms oma:

7. Imię matki / Mother’s name / Prenom de la mere / Hms MaTepu:

4. Miejscowość / City / Localite / HaceneHHbin nyHKT:

5. Ulica / Street / Rue / ynm;a:

6. Numer domu / House number /    I 7. Numer mieszkania /

Numero du batiment / HoMep goMa:    I_I_I_I_I_I_I_I Apartment number / Numero

d’appartement / HoMep KBapTupbi:

8. Kod pocztowy / Postal code / Code    I    I    -    I    I    I    I

postal / noHTOBHK uHgeKc:    |_|_|_|_|_|_|

D. INFORMACJE O AKTUALNYM POBYCIE W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / INFORMATION ON CURRENT RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND/ INFORMATIONS SUR LE SEJOUR ACTUEL EN REPUBLIQUE DE POLOGNE / HHOOPMA^Hfl O nPEEEIBAHHH B HACTOR^EE BPEMR B PECnYE^HKE nO^EmA

Posiadam: / I possess: / J’ai: / HMero:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adequate) / (oSo3HaHHTb 3HaKOM «X» cooTBeTcTByrornyK) rpa$y)

zezwolenie na pobyt stały / permanent residence permit / permis de residence permanente / pa3pemeHue Ha nocToaHHoe npeSbiBaHne

zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego UE / residence permit for the long-term resident of the European Union / permis de sejour de resident de longue duree de l’Union europeenne / pa3pemeHue Ha npeSbiBaHne gonrocpouHoro pe3ugeHTa EBponencKoro Corc>3a

status uchodźcy / refugee status / le statut de refugie / cTaTyc Se^eHga

ochronę uzupełniającą / subsidiary protection / protection subsidiaire / gononHHTenbHyro 3am;my

zgodę na pobyt ze względów humanitarnych / the permit for stay for humanitarian reasons / permis de sejour pour des raisons humanitaires / cornacne Ha npeSbiBaHHe no ryMaHHTapHbiM npnnHHaM wydane przez: / issued by: / delivree par: / bbigaHHoe:

(nazwa organu) / (name of the authority) / (denomination de l’organe) / (Ha3BaHue opraHa)

rok / year / annee /    miesiąc / month / dzień / day / jour / geHb

rog    mois / Mecag

Karta pobytu / Residence card / Carte de sejour / Bug Ha ^rnenbcTBo:

Seria / Series /    I    I Numer / Number    I    I    I    I    I    I    I

Serie / Cepua:    I_I_I    / Numero / HoMep:    I_I_I_I_I_I_I_I

Organ wydający / Issuing authority / Autorite de delivrance / BbigaH opraHoM:

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes a la demande / linii.io,Kfiiiin k 3aaBKe:

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur) / (goSaBnaeT 3aaBHTenb)

1.    Uzasadnienie / Justification / Justification / OSocHOBaHHe

2.    Oświadczenie / Statement / Declaration / 3aaBneHue

3.

4.    ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.    ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.    ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.    ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8.    ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9.    ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10.    ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

G. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / 3AflBaEHHE

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą /

I declare that all data provided in the application is true /

Je declare que toutes les donnees contenues dans la demande correspondent a la verite / '{miB.iino, hto Bce gammie, cogep^amnecn b taiiBKe, cooiBeTCTByroT npaiue.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature (prenom et nom) de Tetranger / ^aTa u nognncb (hms u ^aMnnna) HHocrpa^a:

Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, position and signature of the person collecting the application / Date, prenom, nom, fonction et signature de la personne qui reęoit la demande / ^aTa, hms u ^aMnnna, non^HOcTb u nonnncb nm;a, npnHHMaromero 3aaBKy:

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / MHCTPYKUMfl

1.    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

All required fields should be completed.

Il faut remplir toutes les cases demandees.

CaegyeT 3anoaHuTb Bce Tpe6yeMbie noaa.

2.    Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach.

The application should be completed legibly, in printed letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

AHKeTy Hy®Ho 3anoaHuTb amaeMbrnu neaaTHbiMu 6yKBaMu, Bnucbmaa ux b cooTBeTCTByro^He KaeTKH.

3.    W części A w rubryce „Płeć” wpisać: „M” - w przypadku mężczyzny, „K” - w przypadku kobiety; w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny.

In Part A in the ‘Sex’ field: ‘M’ - should be entered for a male and ‘K’ - for a female; in ‘Marital status’ fields the following terms should be used: maiden, bachelor, married, divorced, widow, widower, single.

Dans la partie A, rubrique «Sexe» inscrire: «M» - pour un homme, «K» - pour une femme; rubrique «Etat civil» utilisez une des formulations suivantes: celibataire, marie, mariee, divorcee, divorce, veuve, veuf, libre.

B aacTH A b rpa^e «noa» BnucaTb: «M» - gaa My*auHbi, «K» - gaa ^eH^uHbi; b rpa^e «CeMeHHoe noao:*eHue» Hy*Ho Hcnoab30BaTb ^opMyaupoBKH: He 3aMy*eM, He ^eHaT, 3aMy*eM, ^eHaT, pa3BegeHa, pa3BegeH, BgoBa, BgoBe^ CBo6ogHa, CBo6ogeH.

4.    W części E podpis nie może wychodzić poza ramki.

In Part E the signature should be within the box.

Dans la partie E, la signature ne doit pas depasser l’encadrement.

B aacTH E nognucb He goa^Ha BbixoguTb 3a rpaHu^i paMKH.

5.    Zgodnie z art. 64 Kodeksu postępowania administracyjnego, jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w terminie siedmiu dni i pouczony, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Code of Administrative Procedure, if the application does not indicate the address of the applicant and it is not possible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not satisfy other requirements stipulated by the law, the applicant will be called to complete the application within seven days and instructed that failure to complete the application shall constitute a reason for turning the application down without examination. Conformement a l’art. 64 du Code de procedure administrative, si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et s’il est impossible de determiner l’adresse sur la base des donnees disponibles, la demande ne sera pas examinee. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prevues par la loi, le demandeur sera appele a completer la demande dans le delai de sept jours et informe que le defaut de completer la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

CoraacHo ct. 64 AgMHHHcrpaTHBHoro-npo^ccyaabHoro KogeKca, ecau b 3aaBKe He yKa3aH agpec 3aaBmeaa u oTcyTCTByeT B03Mo^HocTb ycTaHoBauTb ^tot agpec Ha ocHoBaHuu uMero^uxca gaHHbK, to 3aaBKa 6ygeT ocTaBaeHa 6e3 paccMoTpeHua. Ecau 3aaBKa He ygoBaeTBopaeT Tpe6oBaHHH, KoTopbie ycTaHoBaeHbi b noao^eHuax 3aKoHa, 3aaBmeab 6ygeT Bbi3BaHHbiH ycTpaHUTb HegocTaTKH b TeaeHue ceMu aHeh u eMy 6ygeT pa3bacHeHo, aro npu Haauauu HegocTaTKoB 3aaBKa 6ygeT ocTaBJieHa 6e3 paccMoTpeHua.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE LOFFICE / OTy^EEHME AHHOTA^HH

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (a remplir par koigane qui reęoit la demande) / (3anonHaeT opraH,

paccMaxpHBarorn;HH 3aaBKy)

WZORFORMULARZA WNIOSKUOWYDANIE LUB WYMIANĘKARTYPOBYTU

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’organe qui reęoit la demande) / (nenaTt opraHa, npuHuMaromero 3aaBKy)

(miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of submission of the application) / (lieu et date du depot de la demande) / (MecTo u gaTa cocTaBneHua 3aaBKu)

WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ* KARTY POBYTU /

APPLICATION FOR THE ISSUE* / REPLACEMENT* OF RESIDENCE CARD* / DEMANDE DE DELIVRANCE* / D’ECHANGE* DE LA CARTE DE SEJOUR* / 3AHBKA HA BBI^AHY* / 3AMEHY* BH^A HA ^HTE^CTBO

(* niepotrzebne skreślić / * delete as appropriate / * rayer le mention inutile /* HeHy^Hoe BbinepKHyTb)

do / to / a / k......................................................................................................................

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

(name of the authority the application is submitted to) / (denomination de l’organe ou la demande est deposee) / (Ha3BaHue opraHa

k KoTopoMy cocTaBnaeTca 3aaBKa)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNEES DE L’ETRANGER / HHHHblE gAHHblE DHCCTFAHRA

1. Nazwisko / Surname / Nom / OaMunua:    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms precedents / npegbTgymue ^aMunuu:

3.    Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / PogoBaa ^aMunua:

4.    Imię (imiona) / Name (names) / Prenom (prenoms) / Hmh (uMeHa):

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prenom (prenoms) precedents / npegbigymue umh (uMeHa):

6.    Imię ojca / Father’s name / Prenom du pere / Hmh ora;a:

7.    Imię matki / Mother’s name / Prenom de la mere / Hmh MaTepu:

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / MecTO po^geHna:

11.    Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation) / CrpaHa po^geHna (Ha3BaHue rocygapcTBa):

12.    Obywatelstwo / Citizenship / Nationalite / rpa^gaHCTBo:

13. Stan cywilny / Marital status / Etat civil / CeMemoe nono^eHue:

14. Rysopis / Description / Signalement / CnoBecHbin nopTpeT:

Wzrost / Height / Taille / Poct:

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / UBeT rna3:

Znaki szczególne / Secial marks /

Signes particuliers / Oco6bie npuMeibi:

15. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) Contact phone number (not required) / Numero de telephone pour le contact (facultatif) / HoMep KoHTaKTHoro Tene^oHa (Heo6a3aTenbHo):

B. DOKUMENT PODROŻY CUDZOZIEMCA / TRAVEL DOCUMENT OF THE FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE DE LETRANGER / nPOE3flHOH ^OKyMEHT HHOC TPAHHA

Typ dokumentu / Type of document / Type de    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I I

document / Tun goKyMema:    |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_I    I    I_|_|_|_|_|

Seria / Series / Serie / Cepna:

Liczba innych osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / KonmecTBo gpyrux nun, BnucaHHbix b npoe3flHon goKyMeHT:

C. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING OVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULE POUR UN SEJOUR FIXE OU UN SEJOUR TEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS / A/1PF.C nPOnHCKH nOCTOAHHOEO nPEBMBAHHR HRH BPEMEHHOrO nPEBMBAHHR, nPO^OR^Aro^ErOCR BOREE 2 MECRH.EB

1.    Województwo / Voivodship / Voivodie / BoeBogcTBo:

2.    Powiat / District / District / noBeT:

3.    Gmina / Municipality / Commune / rMUHa:

4.    Miejscowość / Town / Localite / HaceneHHbin

nyHKT:

5. Ulica / Street / Rue / Ynm;a:

6. Numer domu / House number / Numero du    I    I I    I    I    I    I    7. Numer mieszkania /

batiment / HoMep goMa:    I_I_I_I_I_I_I_I    Apartment number / Numero

d’appartement / HoMep KBapTupH:

8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal /    I    I    — I    I    I    I    I

nOHTOBHH UHgeKC:    |_|_|_|_|_|_|_|

D. INFORMACJE O AKTUALNYM POBYCIE W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / INFORMATION ON CURRENT RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND / INFORMATIONS SUR LE SEJOUR ACTUEL EN REPUBLIQUE DE POLOGNE / HHOOPMA^Ha O nPEEWBAHHH B HACTOfl^EE BPEMfl B PECnyE^HKE nO^EmA

Posiadam: / I possess: / J’ai: / HMero: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adequate) / (oSo3HaHUTb 3HaKOM «X» cooTBeTcrayromyro rpa^y)

zezwolenie na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de sejour temporaire / pa3pemeHue Ha BpeMeHHoe npeÓHBaHHe

zezwolenie na pobyt stały / permanent residence permit / permis de residence permanente / pa3pemeHue Ha nocToaHHoe npeÓHBaHHe

zezwolenie na pobyt rezydenta długoterminowego UE / residence permit for the long-term resident of the European Union / permis de sejour de resident de longue duree de l’Union europeenne / pa3pemeHue Ha npeÓHBaHHe gogrocponHoro pe3ugeHTa EBponencKoro Com3a

zgodę na pobyt ze względów humanitarnych / permit for stay for humanitarian reasons / permis de sejour pour des raisons humanitaires / corgacue Ha npeÓHBaHHe no ryMaHHTapHMM npnunHaM

status uchodźcy / refugee status / le statut de reługie / cTaTyc óe^eHga ochronę uzupełniającą / subsidiary protection / protection subsidiaire / gonogHHTegbHym 3arn;my wydane przez: / issued by: / delivree par: / bHgaHHoe:

(nazwa organu) / (name of the authority) / (denomination de l’organe) / (Ha3BaHHe opraHa)

E. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPECIMEN DE LA SIGNATURE / OEPA3E^ nO^nHCH

(podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature de la demandeur) / (nognncb 3aaBUTega)

Podpis nie może wychodzić poza ramki.

The signature should be within the box.

La signature ne doit pas depasser l’encadrement. nognncb He gog^Ha BHxoguTb 3a rpaHunH paMKu.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and    /    /

surname) of the foreigner / Date et signature (prenom et nom) de Tetranger / ^aTa |_|_|_|_|_l_|_|_|_I

u nognncb (uMa u $aMugua) uHocTpa^a:    ^{rok / year / annee / rog    miesiąc /} mont^{h /} mo^{is /}    d^{zień /} d^{ay /}

Mecag    jour/geHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognucb)

F. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / OBOCHOBAHHE 3A3BKH

1. Poprzednia karta pobytu / Previous residence card / Carte de sejour 3. Proszę o wymianę karty pobytu ze względu na / Please replace my precedente / npegbigymuft Bug Ha ^uTenbcTBo:    residence card due to / Veuillez remplacer ma carte de sejour a cause

de / npomy 3aMeHHTb BHg Ha WHTenbCTBo, yHHTbiBan:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ‘X’) / (mettre un «X» dans la case adequate) / (o6o3HaHHTb 3HaKOM «X» cooTBeTCTByra^yra rpa^y)

zmianę danych umieszczonych w dotychczasowej karcie pobytu / change of data entered in the current residence card / changement de donnees contenues dans le curant document / H3MeHeHHe gaHHbix, noMem;eHHbix b npe^HeM Buge Ha ^uTenbcTBo

□ utratę karty pobytu / loss of residence card / perte de la carte de sejour / noTepa Buga Ha ^uienbcTBo

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature (prenom et nom) de l’etranger / ^aTa u nognucb (uMa u ^aMnnna) HHocTpaHga:

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognucb)

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / llHCTPyKIUm

1.    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

All required fields should be completed.

Il faut remplir toutes les cases demandees.

CaegyeT 3anoaHuTb Bce Tpe6yeMbie noaa.

2.    Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application should be completed eligibly, in printed letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

AHKeTy Hy^HO 3anoaHuTb uuTaeMbiMu neuaTHbiMu 6yKBaMu, BnucbBaa hx b cooTBeTCTByromue KaeTKu.

3.    W części A w rubryce „Płeć” wpisać: „M” - w przypadku mężczyzny, „K” - w przypadku kobiety; w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. In Part A in the ‘Sex’ field: ‘M’ — should be entered for a male and ‘K’ — for a female; in ‘Marital status’ fields the following terms should be used: maiden, bachelor, married, divorced, widow, widower.

Dans la partie A, rubrique «Sexe» inscrire: «M» — pour un homme, «K» — pour une femme; rubrique «Etat civil» utilisez une des formulations suivantes: celibataire, marie, mariee, divorcee, divorce, veuve, veuf.

B uacTH A b rpai^e «noa» BnucaTb: «M» — gaa My^uHHM, «K» — gaa KeH^HHH; b rpai^e «CeMeHHoe noao:*eHue» Hy^HO ucnoab3OBaTb $opMyaupoBKu: He 3aMy:*eM, He ^eHar, 3aMy:*eM, ^eHar, pa3BegeHa, pa3BegeH, BgoBa, BgoBe^

4.    W części E podpis nie może wychodzić poza ramki.

In Part E the signature should be within the box.

Dans la partie E, la signature ne doit pas depasser l’encadrement.

B uacTH E nognucb He goa:*Ha BbixoguTb 3a rpaHu^i paMKH.

5.    Zgodnie z art. 64 Kodeksu postępowania administracyjnego, jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w terminie siedmiu dni i pouczony, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Code of Administrative Procedure, if the application does not indicate the address of the applicant and it is not possible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not satisfy other requirements stipulated by the law, the applicant will be called to complete the application within seven days and instructed that failure to complete the application shall constitute a reason for turning the application down without examination. Conformement a l’art. 64 du Code de procedure administrative, si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et s’il est impossible de determiner l’adresse sur la base des donnees disponibles, la demande ne sera pas examinee. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prevues par la loi, le demandeur sera appele a completer la demande dans le delai de sept jours et informe que le defaut de completer la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

CoraacHO ct. 64 AgMuHucTparuBHoro-npo^ccyaabHoro KogeKca, ecau b 3aaBKe He yKa3aH agpec 3aaBuTeaa u OTcyTCTByeT BO3MO^HOcTb ycTaHOBauTb ^TOT agpec Ha ocHOBaHuu HMeromuxca gaHHbix, to 3aaBKa 6ygeT ocTaBaeHa 6e3 paccMOTpeHua. Ecau 3aaBKa He ygoBaeTBopaeT Tpe6oBaHuu, KOTopbie ycTaHOBaeHb b noao:*eHuax 3aKOHa, 3aaBuTeab 6ygeT Bb3BaHHbH ycTpaHUTb HegocTaTKu b TeueHue ceMu gHeu u eMy 6ygeT pa3bacHeHO, uto npu Haauuuu HegocTaTKOB 3aaBKa 6ygeT ocTaBaeHa 6e3 paccMOTpeHua.

Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzozoziemca w celu wydania karty pobytu / Date of taking the fingerprints fTom foreigners for the purpose of issuing a residence card / La date du releve d’empreintes digitales de Tetranger dans le but de delivrer une carte de sejour / ^aTa cocTaBgeHua omenaTKoB nanuggapHbix uuhuh uHocTpaH^ c ^gbm Bbiganu Buga Ha ^uTegbcTBo:

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu / Information on fingers, the prints of which were placed in the residence card / L’information sur les doigts dont on a releve les empreintes digitales, enregistrees sur la carte de sejour, ou la cause de Timpossibilite de relever les empreintes digitales / HH^opMagua o ^anb^ax, omenaTKu kotophx Sbrnu noMemeHbi b Buge Ha ^uTegbcrao:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiedni palec) / (mark with an ‘X’the appropriate finger) / (marquer avec un «X» le doigt approprie) / (o6o3HauHTb 3HaKoM «X» cooTBeTCTByro^HH naaeu)

Przyczyna braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych / Reason for failure to take the fingerprints / La cause de kimpossibilite de relever les empreintes digitales / npnHHHa oTcyTCTBna bo3mo^hoctu B33Tna omenaTKoB nanuggapHbix uuhuh

Organ wydający / Issuing authority / Autorite de delivrance / BbigaH opraHoM:

Potwierdzam zgodność danych zawartych w karcie pobytu z wnioskowanymi danymi / I hereby acknowledge the conformity of the data contained on the card with the data specified in the application / Je confirme que les donnees contenues sur la carte sont conformes aux donnees fournies dans la demande / nograep^garo cooTBeTcTBue gaHHHX, cogep^amnxca b Buge Ha ^uTegbcTBo, 3 aaBgeHHHM gaHHHM

Data i podpis osoby odbierającej dokument / Date and signature of the person collecting the document / Date et    I I I I / I I I / I I

signature de la personne qui reęoit le document / ^aTa u nognucb gm;a, nogynaromero goKyMeHT:    I_I_I_I_I_I_I_I_I I

rok / year / annee / rog    miesiąc / month / dzień / day / jour /

mois / Mecau    geHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognucb)

WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O WYDANIE LUB WYMIANĘ DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY”

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

(stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’organe qui reęoit la demande) / (nenaTb opraHa, npHHHMaro^ero 3aaBKy)

I I I I / I I I / I I

rok / year / annee / rog    miesiąc / month / mois /    dzień /

Meca^    day/jour/

geHb

(miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of submission of the application) / (lieu et date du depot de la demande) / (MecTo u gaTa cocTanneHua 3aaBKu)

WNIOSEK O WYDANIE* / WYMIANĘ*

DOKUMENTU „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY” /

APPLICATION FOR THE ISSUE* / REPLACEMENT* OF DOCUMENT PERMIT FOR TOLERATED STAY/ DEMANDE DE DELIVRANCE* / D’ECHANGE* D UN DOCUMENT «SEJOUR TOLERE» / 3AHBKA HA BM^AHY* / 3AMEHY* ^OKYMEHTA «COr.TACHE HA TO.TEPAHTHOE nPEEEIBAHHE»

(* niepotrzebne skreślić / * delete as appropriate / * rayer le mention inutile / * HeHy^Hoe BbinepKHyTb)

do / to / a / k......................................................................................................................

(nazwa organu, do którego j est składany wniosek)

(name of the authority the application is submitted to) / (denomination de l’organe ou la demande est deposee) / (Ha3BaHue opraHa

k KoTopoMy cocTaBnaeTca 3aaBKa)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / COORDONNEES DE LETRANGER / aHHHME gAHHME HHOCTPA^A

1. Nazwisko / Surname / Nom / ©aMunua:

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms precedents / npeflbigymue ^aMunuu:

3.    Nazwisko rodowe / Family name /

Nom de famille / PogoBaa ^aMHnua:

4.    Imię (imiona) / Name (names) / Prenom (prenoms) / HMa (HMeHa):

5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prenom (prenoms) precedents / npeg^igymue HMa (HMeHa):

6.    Imię ojca / Father’s name / Prenom du pere /

HMa oTąa:

7.    Imię matki / Mother’s name / Prenom de la mere / HMa MaTepu:

10. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / MecTo po^aeHnn:

11.    Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation) / CTpaHa po^aeHnn (Ha3BaHne rocygapcTBa):

12.    Obywatelstwo / Citizenship / Nationalite / rpa^flaHcrao:

13. Stan cywilny / Marital status / Etat civil / CeMenHoe nono^eHne:

14. Rysopis / Description / Signalement / CnoBecHbin nopTpeT:

Wzrost / Height / Taille / Poct:

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / T {p,eT rna3:

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / OcoSbie npnMeTH:

15. Numer telefonu do kontaktu (niewymagane) / Contact phone number (not required) /

Numero de telephone pour le contact (facultatif) / HoMep KoHTaKTHoro Tene^oHa (HeoSn3aTenbHo):

B. DOKUMENT PODROŻY CUDZOZIEMCA / TRAVEL DOCUMENT OF THE FOREIGNER / DOCUMENT DE VOYAGE DE LETRANGER / nPOE3gHOH ^OKyMEHT HHOCTPAH^

C. ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY LUB POBYT CZASOWY TRWAJĄCY PONAD 2 MIESIĄCE / PERMANENT PLACE OF RESIDENCE OR TEMPORARY RESIDENCE LASTING OVER 2 MONTHS / DOMICILE IMMATRICULE POUR UN SEJOUR FIXE OU UN SEJOUR TEMPORAIRE DE PLUS DE 2 MOIS / A^PEC nPOnHCKH nOCTORHHOrO nPEEEIBAHHR HflH BPEMEHHOrO nPEEEIBAHHR, nPOgon^AM^ErOCR EOflEE 2 MEC^EB

1.    Województwo / Voivodship / Voivodie / BoeBogcTBo:

2.    Powiat / District / District / noBeT:

3.    Gmina / Municipality / Commune / TMHHa:

4.    Miejscowość / City / Localite / HaceneHHHn nyHKT:

5.    Ulica / Street / Rue / Ynnna:

D. INFORMACJE O AKTUALNYM POBYCIE W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / INFORMATION ON CURRENT RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND /

INFORMATIONS SUR LE SEJOUR ACTUEL EN REPUBLIQUE DE POLOGNE /

HHOOPMA^Hfl O nPEEWBAHHH B HACTOfl^EE BPEMfl B PECnyfi^HKE nO^bmA

Posiadam zgodę na pobyt tolerowany na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / I have been granted tolerated stay on the territory of the Republic of Poland / J’ai un permis de sejour tolere sur le territoire de la Republique de Pologne / HMero coraacue Ha To^epaHTHoe iipefiMBaime Ha TeppHTopHH PecnyS^HKH no^bma:

wydaną przez: / issued by: / delivree par: / bbigaHHoe:

(nazwa organu) / (name of the authority) / (denomination de l’organe) / (Ha3BaHne opraHa)

Data wydania / Date of issue /    /    /

Date de delivrance / ^aTa Bbigann:    |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

rok / year / annee /    miesiąc / month /    dzień / day/ jour / gem

rog    mois / Mec^

E. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPECIMEN DE LA SIGNATURE / OEPA3E^ no^nHCH

(podpis wnioskodawcy) / (signature of the applicant) / (signature de la demandeur) / (nognncb 3aflBnTega)

Podpis nie może wychodzić poza ramki.

The signature should be within the box.

La signature ne doit pas depasser l’encadrement. nognncb He gog^Ha BbixognTb 3a rpaHnubi paMKn.

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature (prenom et nom) de l’ etranger / ^aTa n nognncb (nMa n $aMngna) HHocTpaHga:

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognncb)

F. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / OBOCHOBAHHE 3A3BKH

I. POPRZEDNI DOKUMENT „ZGODA NA POBYT TOLEROWANY” / PREVIOUS DOCUMENT ‘PERMIT FOR TOLERATED STAY’/ DOCUMENT «SEJOUR TOLERE» PRECEDENT / HPE/ILIiymnn gOKYMEHT «CORtfACHE HA TO^EPAHTHOE nPEEMBAHHE»

Seria / Series /    I    I Numer /    I I I I I I

Serie / Cepua: I_I_I Number / I_I_I_I_I_I_I

Numero /

HoMep:

rok / year / annee / rog miesiąc / month /    dzień / day / jour / gem

mois / Mec^

rok / year / annee / rog miesiąc / month dzień / day / jour / gem / mois / Mec^

Organ wydający /

Załączniki do wniosku / Attachments to the appllcation / Annexes a la demande / IlnnioyKenmi k 3aHBKe:

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur) / (floSaBaaeT 3aaBHTeab)

1.    Uzasadnienie / Justification / Justification / OSocHoBaHue

2.    Oświadczenie / Statement / Declaration / 3aaBaeHne

3.

4.    ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5.    ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.    ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

7.    ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8.    ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9.    ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

10.    ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

G. OŚWIADCZENIE / STATEMENT / DECLARATION / 3AHB^EHHE

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą /

I declare that all data provided in the application is true /

Je declare que toutes les donnees contenues dans la demande correspondent a la verite /

'{aiiB.iino, hto Bce gaiiiiiae, cogep^a^necH b jaiiBke, cooiBeTCTByroT npaiue.

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / MHCTPyKTTMfl

1.    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

All required fields should be completed.

Il faut remplir toutes les cases demandees.

CaegyeT 3anoaHuTb Bce TpebyeMbie noaa.

2.    Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednich kratkach.

The application should be completed legibly, in printed letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

AHKeTy Hy®Ho 3anoaHuTb uuTaeMbiMu neuaTHbiMu byKBaMu, BnucbBaa ux b cooTBeTCTByro^ne KaeTKu.

3.    W części A w rubryce „Płeć” wpisać: „M” - w przypadku mężczyzny, „K” - w przypadku kobiety; w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolna, wolny.

In Part A in the ‘Sex’ field: ‘M’ - should be entered for a male and ‘K’ - for a female; in ‘Marital status’ fields the following terms should be used: maiden, bachelor, married, divorced, widow, widower, single.

Dans la partie A, rubrique «Sexe» inscrire: «M» - pour un homme, «K» - pour une femme; rubrique «Etat civil» utilisez une des formulations suivantes: celibataire, marie, mariee, divorcee, divorce, veuve, veuf, libre.

B uacTH A b rpa^e «noa» BnncaTb: «M» - gaa My*uuHbi, «K» - gaa ^eH^uHbi; b rpa^e «CeMeHHoe noao:*eHue» Hy*Ho Hcnoab30BaTb ^opMyaupoBKH: He 3aMy*eM, He ^eHaT, 3aMy*eM, ^eHaT, pa3BegeHa, pa3BegeH, BgoBa, BgoBe^ cBobogHa, CBo6ogeH.

4.    W części E podpis nie może wychodzić poza ramki.

In Part E the signature should be within the box.

Dans la partie E, la signature ne doit pas depasser l’encadrement.

B uacTH E nognucb He goa^Ha BbixoguTb 3a rpaHu^i paMKH.

5.    Zgodnie z art. 64 Kodeksu postępowania administracyjnego, jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli wniosek nie czyni zadość innym wymaganiom ustalonym w przepisach prawa, wnioskodawca będzie wezwany do usunięcia braków w terminie siedmiu dni i pouczony, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie wniosku bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Code of Administrative Procedure, if the application does not indicate the address of the applicant and it is not possible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not satisfy other requirements stipulated by the law, the applicant will be called to complete the application within seven days and instructed that failure to complete the application shall constitute a reason for turning the application down without examination. Conformement a l’art. 64 du Code de procedure administrative, si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et s’il est impossible de determiner l’adresse sur la base des donnees disponibles, la demande ne sera pas examinee. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prevues par la loi, le demandeur sera appele a completer la demande dans le delai de sept jours et informe que le defaut de completer la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

CoraacHo ct. 64 AgMHHHCTpaTHBHoro-npo^ccyaabHoro KogeKca, ecau b 3aaBKe He yKa3aH agpec 3aaBHTeaa u oTcyTCTByeT B03Mo^HocTb ycTaHoBauTb ^TOT agpec Ha ocHoBaHuu uMero^uxca gaHHbx, to 3aaBKa bygeT ocraBaeHa 5e3 paccMoTpeHua. Ecau 3aaBKa He ygoBaeTBopaeT TpeboBaHHH, KoTopbe ycraHoBaeHbi b noao^eHuax 3aKoHa, 3aaBHTeab bygeT Bbi3BaHHbiH ycTpaHUTb HegocTaTKH b TeueHue ceMu gHen u eMy bygeT pa3bacHeHo, uto npu Haauuuu HegocTaTKoB 3aaBKa bygeT ocraBaeHa 5e3 paccMoTpeHua.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE LOFFICE / Cay^EBHblE AHHOTA^HH

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (completed by the authority reviewing the application) / (a remplir par l’organe qui reęoit la demande) / (3anonHaei opraH,

paccMaTpnBaromnH 3aaBKy)

Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzozoziemca w celu wydania dokumentu „zgoda na pobyt tolerowany”/ Date of taking the fingerprints fTom foreigners for the purpose of issuing a document ‘permit for tolerated stay’/ La date du releve d’empreintes digitales de Tetranger dans le but de delivrer un document «sejour tolere» / ^aia cociaBneHna oinenaiKoB nannnaapHbix nnHnH nHocTpa^a c ^nbro npegociaBneHna goKyMeHia «cornacne Ha ionepaHiHoe npe6bmaHne»:

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w dokumencie „zgoda na pobyt tolerowany” / Information on fingers, the prints of which were placed in document ‘permit for tolerated stay’ / L’information sur les doigts dont on a releve les empreintes digitales, enregistrees sur le document «sejour tolere» / HH^opMagna o nan^ax, oTnenaiKn kotophx 6binn noMemeHbi b goKyMeHie «cornacne Ha ionepaHiHoe npe6biBaHne»:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiedni palec) / (mark with an ‘X’the appropriate finger) / (marquer avec un «X» le doigt approprie) / (o6o3HaHHTb 3HaK0M «X» cooTBeTCTByrom,HH naneu)

Przyczyna braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych / Reason for failure to take the fingerprints / La cause de Timpossibilite de relever les empreintes digitales / npnHHHa oicyiciBna bo3mo^hoctu B3aina oinenaiKoB nannanapHbix .nnHnH

1. Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type de la decision / Bug pemeHna:

2. Liczba osób objętych decyzją / Number of I    I

persons covered under the decision / Nombre de I I    I

personnes englobees par la decision / ^ncno nn^ oxBaneHHHX pemeHneM:

Data, imię i nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby wydającej decyzję / Date, name, surname, position    I    I    I    I    / I    I    I    / I    I

and signature of the person making the decision / Date, prenom, nom, function et signature du fonctionnaire qui |_|_|_|_|_|_|_|_|_I

delivre la decision / ^aia, nMa n iaMnnna, gon^Hocib n nognncb nm;a, Bbigaromero pemeHne:    ^{rok / year / annee / rog} mⁱe^siąc ^/ mont^{h /} mo^{is / d}zⁱe^{ń / day /}

Mecau    jour / geHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognncb)

3. Wydano* / wymieniono* dokument „zgoda na pobyt tolerowany” / Issued* / replacement* of a document ‘permit for tolerated stay’/ delivrance* / changement* de document «sejour tolere» / BbigaHo*/ 3aMeHeHo* goKyMeHi «cornacne Ha ionepaHiHoe npe6HBaHne»

(* niepotrzebne skreślić) / (* delete as appropriate) / (* rayer le mention inutile) / (* HeHy^Hoe BbinepKHyib)

Seria / Series /    I I Numer / Number /

Serie / Cepna:    I_I_I Numero / HoMep:

Organ wydający / Issuing authority / Autorite de delivrance / BbigaH opraHoM:

Potwierdzam zgodność danych zawartych w dokumencie z wnioskowanymi danymi / I hereby acknowledge the conformity of the data contained in the document with the data specified in the application / Je confirme que les donnees contenues dans le document sont conformes aux donnees fournies dans la demande / nogiBep^garo cooiBeiciBne gaHHHX, cogep^am;nxca b goKyMeHie, 3aaBneHHHM gaHHHM

Data i podpis osoby odbierającej dokument / Date and signature of the person collecting the document / Date et signature de la    /    /

personne qui reęoit le document / ^aia n nognncb n^a, nonynaromero goKyMeHi:    I_I_I I I I I I I I

rok / year / annee / rog miesiąc / month / dzień / day / mois / Mecau    jour / geHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognncb)

8