Krajowy Rejestr Sądowy	 CI KRS-CDT	Wniosek o wydanie zaświadczenia,
że podmiot jest wpisany 
do Rejestru Dłużników Niewypłacalnych	
	
WNIOSKUJĄCY	
1.	Imię i nazwisko / nazwa lub firma	
2.	Ulica	3.	Nr domu	4.	Nr lokalu	5.	Miejscowość	
6.	Kod pocztowy	7.	Poczta	8.	Kraj	
OKREŚLENIE PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY ZAŚWIADCZENIE	
9.	Czy podmiot, którego dotyczy zaświadczenie, jest osobą fizyczną?		TAK		NIE	

10.	Numer PESEL	11.	Numer identyfikacyjny REGON	12.	Numer KRS	
13.	Nazwisko lub pierwszy człon nazwiska złożonego	14.	Drugi człon nazwiska złożonego	
15.	Pierwsze imię	16.	Drugie imię	
17.	Nazwa / firma		

Instrukcja wypełniania formularza	
•	Dla identyfikacji podmiotu, którego dotyczy zaświadczenie, należy podać:
-	w przypadku osób fizycznych – numer PESEL oraz imię i  nazwisko
-	w przypadku pozostałych podmiotów – numer REGON oraz nazwę lub firmę, a dla podmiotów wpisanych do Krajowego Rejestru Sądowego również numer KRS.
•	Formularz należy wypełnić czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi drukowanymi literami, zgodnie z opisem pól. 
•	W polach wyboru należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.
•	Wnioski należy składać wraz z dowodem wniesienia opłaty.
•	Wniosek nieprawidłowo wypełniony, nieopłacony, wniosek od którego uiszczono opłatę w wysokości niższej od należnej,  pozostawia się bez nadania biegu, informując o tym wnioskodawcę.