KRS-Z67	Sygnatura  akt (wypełnia sąd)	

Krajowy Rejestr Sądowy		Wniosek o zmianę wpisu 
	w  Krajowym Rejestrze Sądowym	
		POSTĘPOWANIE UKŁADOWE	
•	Formularz należy wypełnić w języku polskim, czytelnie, na maszynie, komputerowo lub ręcznie, wielkimi, drukowanymi literami.
•	Wnioskodawca wypełnia pola jasne.
•	We wszystkich wypełnianych polach, w których występuje możliwość wyboru, należy wstawić X w jednym odpowiednim kwadracie. 
•	Wszystkie pola, w których nie będą wpisane odpowiednie informacje, należy przekreślić.
•	Wniosek składa się do sądu rejonowego (sądu gospodarczego) właściwego ze względu na siedzibę lub miejsce zamieszkania podmiotu, którego wpis dotyczy. Wniosek można złożyć w biurze podawczym właściwego sądu lub nadać w urzędzie pocztowym na adres sądu.
•	Wniosek złożony z naruszeniem przepisu art.19 ust. 2 ustawy o Krajowym Rejestrze Sądowym  lub nieprawidłowo wypełniony podlega zwróceniu, bez wzywania o uzupełnienie braków.	
	Miejsce na notatki Sądu		Data wpływu (wypełnia Sąd)	

SĄD, DO KTÓREGO SKŁADANY JEST WNIOSEK	
	1.	Nazwa sądu

Sąd Rejonowy  .........................................................................................................................................	
SIEDZIBA PODMIOTU, KTÓREGO DOTYCZY WPIS	
	2.	Województwo	3.	Powiat	
			
	4.	Gmina	5.	Miejscowość	
			
Część A		
A.1	Dane PODMIOTU, którego dotyczy wpis	
	6.	Numer  KRS			 											

	7.	Oznaczenie formy prawnej	
	(Należy wpisać właściwą formę prawną podmiotu ujawnioną w Krajowym Rejestrze Sądowym.)
	
	8.	Nazwa / firma podmiotu

																								
	9.	Numer identyfikacji podatkowej NIP
(Dotyczy tylko podmiotów wpisanych do rejestru przedsiębiorców.)	10.	Numer  identyfikacyjny REGON	

Część B		
B.1	DANE WNIOSKODAWCY	
	11.	Wnioskodawca:	
			1.		Podmiot, którego dotyczy wpis		2.		Inny wnioskodawca	
	Pola o numerach 12 i 13 należy wypełnić tylko wówczas, gdy w polu 11 zaznaczono „Inny wnioskodawca”. W pozostałych przypadkach pola te należy przekreślić.	
	12.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	13.	Imię	
B.2	DANE adresata korespondencji	
	B.2.1	Oznaczenie adresata korespondencji	
	14.	Nazwa / firma lub nazwa organu lub nazwisko	
	15.	Imię	
	B.2.2	Adres do korespondencji	
	16.	Ulica 	17.	Nr domu	18.	Nr lokalu	19.	Miejscowość	
					
	20.	Kod pocztowy 	21.	Poczta	22.	Kraj	
				
B.3	DANE pełnomocnika procesowego	
	B.3.1	Oznaczenie pełnomocnika 	
	23.	Nazwa / firma lub nazwisko	
	24.	Imię	
	B.3.2	Adres pełnomocnika 	
	25.	Ulica 	26.	Nr domu	27.	Nr lokalu	28.	Miejscowość	
					
	29.	Kod pocztowy 	30.	Poczta	31.	Kraj	
				
Część C		
Wnoszę o dokonanie wpisu zgodnie z informacjami zamieszczonymi
 we wniosku:	
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy otwarcia postępowania układowego, należy wypełnić część C.1, a części C.2 i C.3 przekreślić.
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy zakończenia postępowania układowego, należy wypełnić część C.2, a części C.1 i C.3 przekreślić.
•	Jeśli zgłoszenie dotyczy uchylenia postępowania układowego, należy wypełnić część C.3, a części C.1 i C.2 przekreślić.	
C.1	Wpis dotyczy otwarcia postępowania układowego 
(w przypadku oddziału przedsiębiorcy zagranicznego działającego w Polsce lub głównego oddziału zagranicznego zakładu ubezpieczeń także innego podobnego postępowania, któremu podlega zagraniczny przedsiębiorca lub zagraniczny zakład ubezpieczeń przy uwzględnieniu odrębności tych postępowań)	
	32.	Nazwa sądu prowadzącego postępowanie 	
	33.	Sygnatura sprawy	34.	Data orzeczenia (dzień – miesiąc – rok)	
			  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

C.2	Wpis dotyczy zakończenia postępowania układowego	
	35.	Numer  wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia 
postępowania układowego	36.	Data dokonania wpisu otwarcia postępowania układowego 
(dzień – miesiąc – rok)	
			  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

	37.	Sposób zakończenia postępowania układowego
	
	38.	Data zakończenia postępowania (dzień – miesiąc – rok)				‑			‑							

C.3	Wpis dotyczy uchylenia postępowania układowego	
	39.	Numer  wpisu w rejestrze dotyczący otwarcia 
postępowania układowego	40.	Data dokonania wpisu otwarcia postępowania układowego 
(dzień – miesiąc – rok)	
			  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

	41.	Nazwa sądu prowadzącego postępowanie o uchylenie układu
	
	42.	Sygnatura sprawy o uchylenie układu	43.	Data orzeczenia o uchyleniu układu (dzień – miesiąc – rok)	
			  		  		‑	  		  		‑	  		  		  		  		  		  		

Część D		
D.1	INFORMACJA O ZAŁĄCZNIKACH:	
1.	W celu wpisania informacji (jeśli wcześniej nie była zgłaszana) o posiadanym przez podmiot numerze REGON lub numerze NIP, należy wypełnić załącznik KRS-ZY „Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP”.	
D.1.1	Lista załączonych formularzy uzupełniających	
Lp.	Nazwa załącznika	Liczba  załączników	
1.		KRS-ZY  Numer identyfikacyjny REGON, numer identyfikacji podatkowej NIP		
2.				
3.				
D.1.2	Lista załączonych dokumentów	
	Nazwa załączonego dokumentu	Liczba egzemplarzy	Określenie formy dokumentu:
(Należy wstawić znak X w odpowiednim polu)	
			papierowa	elektroniczna	
1.						
2.						
3.						
4.						
5.						
6.						
7.						
8.						
9.						
10.						

D.2	OSOBY SKŁADAJĄCE WNIOSEK	
	Imię i nazwisko	Data	Podpis	

			

Miejsce na naklejenie znaczków sądowych, potwierdzenie opłaty ew. potwierdzenie przelewu