UCHWAŁA
PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
z dnia 3 września 2007 r.
w sprawie wzorów potwierdzenia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora
(M.P. z dnia 10 września 2007 r.)
Na podstawie art. 39 ust. 1 pkt 5 i art. 146 ust. 1 w związku z art. 190 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, z późn. zm.1)) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:
§ 1. Ustala się wzór:
1) potwierdzenia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały,
2) protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały,
3) potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały,
4) protokołu rejestracji kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.
§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 czerwca 2005 r. w sprawie wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora (M. P. Nr 35, poz. 479).
§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.
______
1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188, z 2004 r. Nr 25, poz. 219, z 2005 r. Nr 140, poz. 1173, z 2006 r. Nr 218, poz. 1592 oraz z 2007 r. Nr 25, poz. 162 i Nr 112, poz. 766.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
Okręgowa Komisja Wyborcza
w ................................
Okręg wyborczy nr ................
do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej
..................................
(znak sprawy)
POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA OKRĘGOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie okręgowej
listy kandydatów na posłów do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej
zgłoszonej przez
..............................................................
(nazwa komitetu wyborczego)
w okręgu wyborczym nr ...., którego dokonał pełnomocnik
wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego*)
..............................................................
(imię i nazwisko)
1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146
ust. 1 w związku z art. 144 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001
r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej
i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz.
499, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", stwierdziła, w
obecności zgłaszającego, że:
1) zgłoszona lista obejmuje .......... kandydatów i zawiera
nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania
każdego kandydata,
2) każdy z kandydatów jest oznaczony nazwą partii
politycznej, której jest członkiem, przy nazwiskach zaś
kandydatów nienależących do partii umieszczona jest o
tym informacja,
3) złożono wniosek o oznaczenie ................ kandydatów
nienależących do żadnej partii politycznej nazwą lub
skrótem nazwy partii popierającej kandydata oraz
dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez
właściwe statutowo organy partii*),
4) w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy komitetu wyborczego,
którym należy oznaczyć zarejestrowaną listę na
urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do
głosowania*): ..........................................
........................................................
2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do
zgłoszenia dołączono:
1) dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia, o którym
mowa w art. 143 ust. 3 ustawy*),
2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających
listę wynosi ........................................*),
3) wykaz podpisów wyborców popierających listę, obejmujący
.................. arkuszy, które Komisja ponumerowała i
opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią*),
4) zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym
mowa w art. 142 ust. 3 ustawy*),
5) pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy
okręgowej,
6) oświadczenie(a) złożone przez ........... kandydata(ów),
o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18
października 2006 r. o ujawnianiu informacji o
dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-
1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr
63, poz. 425, z późn. zm.)*),
7) informację(e) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o
którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18
października 2006 r. o ujawnianiu informacji o
dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-
1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr
63, poz. 425, z późn. zm.), złożoną(e) przez ...........
kandydata(ów) w związku z kandydowaniem na funkcję
publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia
oświadczenia*).
Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że
pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba mogą
być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które
rozpocznie się w dniu ............. o godz. ...., w siedzibie
Komisji .................................................... .
.......................... ..............................
(podpis osoby zgłaszającej (imiona i nazwiska, stanowiska
listę okręgową) osób przyjmujących zgłoszenie
listy okręgowej)
(pieczęć komisji)
................., dnia ...............
______
*) Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
Okręgowa Komisja Wyborcza
w ................................
Okręg wyborczy nr ................
do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej
..................................
(znak sprawy)
PROTOKÓŁ REJESTRACJI OKRĘGOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
I
Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ..............
rozpatrzyła zgłoszenie okręgowej listy kandydatów na posłów w
okręgu wyborczym nr ...., obejmującej ............ kandydatów,
(liczba)
którego dokonał w dniu ........................... pełnomocnik
wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego*):
..............................................................
(imię i nazwisko)
reprezentujący ...............................................
(nazwa komitetu wyborczego)
z siedzibą w: ................................................
(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)
W zgłoszeniu listy zgłaszający wskazał skrót - nie wskazał
skrótu*) nazwy, którym, zgodnie z art. 144 ust. 4 ustawy z
dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu
Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej
Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, z późn. zm.), zwanej dalej
"ustawą", należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych
obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.
Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł - nie wniósł*) o
oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 ustawy, kandydatów,
którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem
nazwy*) partii popierającej danego kandydata.
II
Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:
1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego
dla osoby zgłaszającej okręgową listę kandydatów na
posłów*).
2. Oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców
popierających listę wraz z wykazem podpisów wyborców
popierających okręgową listę kandydatów na posłów*).
3. Zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w
art. 142 ust. 3 ustawy*).
4. Wniosek o oznaczenie ............. kandydatów, którzy nie
(liczba)
należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy*)
partii popierającej tych kandydatów*).
5. Pisemne potwierdzenia właściwych organów statutowych partii
politycznych o poparciu poszczególnych kandydatów, którzy
nie należą do partii politycznej*).
6. Pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy
okręgowej.
7. Oświadczenie(a) złożone przez .............. kandydata(ów),
o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18
października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach
organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści
tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn.
zm.)*).
8. Informacja(e) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym
mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r.
o ujawnianiu informacji o dokumentach organów
bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych
dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.),
złożona(e) przez .................. kandydata(ów) w związku
z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był
obowiązek złożenia oświadczenia*).
9. ........................................................**)
III
Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że okręgową listę
kandydatów na posłów zgłoszono zgodnie z przepisami art. 139-
144 ustawy i na podstawie art. 147 ust. 1 ustawy rejestruje w
okręgu wyborczym nr .......... okręgową listę kandydatów,
którą należy oznaczyć na urzędowych obwieszczeniach i na
karcie do głosowania nazwą - skrótem nazwy*) komitetu
wyborczego: .................................................,
na której zostali zgłoszeni:
1. ...........................................................
(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)
członek ...................................................
(nazwa partii, której jest członkiem, lub
stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)
popierany przez ......................................***),
(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej
kandydata, który nie należy do partii politycznej)
który: - złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 144 ust.
5 pkt 3 ustawy*)
- złożył informację o uprzednim złożeniu
oświadczenia, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt
3 ustawy, w związku z kandydowaniem na funkcję
publiczną, z którym związany był obowiązek
złożenia oświadczenia*)
- jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia,
o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, ze
względu na to, iż jest urodzony po 31 lipca 1972
r.*)
2. ...........................................................
(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)
członek ...................................................
(nazwa partii, której jest członkiem, lub
stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)
popierany przez ......................................***),
(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej
kandydata, który nie należy do partii politycznej)
który: - złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 144 ust.
5 pkt 3 ustawy*)
- złożył informację o uprzednim złożeniu
oświadczenia, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt
3 ustawy, w związku z kandydowaniem na funkcję
publiczną, z którym związany był obowiązek
złożenia oświadczenia*)
- jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia,
o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, ze
względu na to, iż jest urodzony po 31 lipca 1972
r.*)
3. ...........................................................
(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)
członek ..................................................
(nazwa partii, której jest członkiem, lub
stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)
popierany przez ......................................***),
(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej
kandydata, który nie należy do partii politycznej)
który: - złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 144 ust.
5 pkt 3 ustawy*)
- złożył informację o uprzednim złożeniu
oświadczenia, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt
3 ustawy, w związku z kandydowaniem na funkcję
publiczną, z którym związany był obowiązek
złożenia oświadczenia*)
- jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia,
o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, ze
względu na to, iż jest urodzony po 31 lipca 1972
r.*)
4. ...........................................................
...........................................................
...........................................................
5. ...........................................................
...........................................................
...........................................................
Przewodniczący
....................... ..................
(imię i nazwisko) (podpis)
Zastępcy Przewodniczącego
....................... ..................
(imię i nazwisko) (podpis)
....................... ..................
Członkowie:
....................... ..................
(imię i nazwisko) (podpis)
....................... ..................
....................... ..................
....................... ..................
....................... ..................
....................... ..................
....................... ..................
....................... ..................
(pieczęć komisji)
______
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Należy wymienić inne dołączone do zgłoszenia dokumenty.
***) Wypełnić w przypadku zgłoszenia przez pełnomocnika
wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 ustawy; nazwa
lub skrót nazwy nie może przekraczać 40 znaków
drukarskich.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
Okręgowa Komisja Wyborcza
w .................................
Okręg wyborczy nr .................
do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
...................................
(znak sprawy)
POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA SENATORA
Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie kandydata na senatora
..............................................................
(nazwisko i imię - imiona kandydata)
zgłaszanego przez ............................................
(nazwa komitetu wyborczego)
w okręgu wyborczym nr .... do Senatu Rzeczypospolitej
Polskiej, którego dokonał pełnomocnik wyborczy - osoba
upoważniona przez pełnomocnika wyborczego*):
..............................................................
(imię i nazwisko)
1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146
ust. 1 w związku z art. 144, art. 190, art. 195, art. 196 i
art. 198 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja
wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu
Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, z późn.
zm.), zwanej dalej "ustawą", stwierdziła, w obecności
zgłaszającego, że:
1) zgłoszenie zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i
miejsce zamieszkania kandydata .........................
.......................................................,
(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)
2) kandydat jest oznaczony nazwą partii politycznej, której
jest członkiem*): ......................................
.......................................................,
3) w zgłoszeniu umieszczono informację o tym, że kandydat
nie należy do partii politycznej*),
4) złożono wniosek o oznaczenie kandydata nienależącego do
żadnej partii politycznej nazwą - skrótem nazwy*) partii
popierającej kandydata ............................ oraz
dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez
właściwy statutowy organ partii*),
5) w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy komitetu wyborczego,
którym należy oznaczyć kandydata na urzędowych
obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania*) ........
2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do
zgłoszenia dołączono:
1) dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia, o którym
mowa w art. 143 ust. 3 ustawy*),
2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających
kandydata wynosi ......................................,
3) wykaz podpisów wyborców popierających kandydata,
obejmujący ......... arkuszy, które Komisja ponumerowała
i każdy arkusz opatrzyła swoją pieczęcią,
4) pisemną zgodę kandydata na kandydowanie,
5) oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z
dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o
dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-
1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr
63, poz. 425, z późn. zm.)*),
6) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym
mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006
r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów
bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych
dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn.
zm.), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem
na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek
złożenia oświadczenia*).
Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że
pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba mogą
być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które
rozpocznie się w dniu ........... o godz. ......., w siedzibie
Komisji .................................................... .
.......................... ..............................
(podpis osoby zgłaszającej (imiona i nazwiska, stanowiska
kandydata na senatora) osób przyjmujących zgłoszenie
kandydata na senatora)
(pieczęć komisji)
..........., dnia ..................
______
*) Niepotrzebne skreślić.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR
Okręgowa Komisja Wyborcza
w .................................
Okręg wyborczy nr .................
do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej
...................................
(znak sprawy)
PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA
I
Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ..............
rozpatrzyła zgłoszenie kandydata na senatora w okręgu
wyborczym nr....., którego dokonał w dniu ....................
pełnomocnik wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika
wyborczego*)
..............................................................
(imię i nazwisko)
reprezentujący:...............................................
(nazwa komitetu wyborczego)
z siedzibą w: ................................................
(dokładny adres komitetu wyborczego)
W zgłoszeniu zgłaszający wskazał skrót - nie wskazał skrótu*)
nazwy, którym, zgodnie z art. 144 ust. 4 w związku z art. 190
ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do
Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej
Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, z późn. zm.), zwanej dalej
"ustawą", należy oznaczyć zarejestrowanego kandydata na
urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.
Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł - nie wniósł*) o
oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 w związku z art. 190
ustawy, kandydata, który nie należy do partii politycznej,
nazwą - skrótem nazwy*) partii popierającej kandydata.
II
Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:
1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego
dla osoby zgłaszającej kandydata na senatora*).
2. Oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców
popierających kandydata na senatora wraz z wykazem podpisów
wyborców popierających kandydata.
3. Wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do partii
politycznej, nazwą lub skrótem nazwy*) partii politycznej
popierającej kandydata*).
4. Pisemna zgoda kandydata na kandydowanie.
5. Oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia
18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o
dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990
oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz.
425, z późn. zm.)*).
6. Informacja o uprzednim złożeniu oświadczenia, o którym mowa
w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o
ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa
państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U.
z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z późn. zm.), złożona przez
kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z
którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia*).
7. .......................................................**).
III
Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że kandydata na senatora
zgłoszono zgodnie z przepisami art. 144 w związku z art. 190
oraz art. 194-196 i art. 198 ustawy i na podstawie art. 147
ust. 1, w związku z art. 190 ustawy, rejestruje w okręgu
wyborczym nr ...... kandydata na senatora: ...................
..............................................................
(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)
którego należy oznaczyć na urzędowych obwieszczeniach i na
karcie do głosowania nazwą - skrótem nazwy*)
komitetu wyborczego: ........................................,
członek ......................................................
(nazwa partii, której jest członkiem, lub
stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)
popierany przez***) .........................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej
kandydata, który nie należy do partii politycznej)
który: - złożył oświadczenie, o którym mowa w art. 144 ust. 5
pkt 3 ustawy*)
- złożył informację o uprzednim złożeniu oświadczenia,
o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, w
związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z
którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia*)
- jest zwolniony z obowiązku złożenia oświadczenia, o
którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, ze
względu na to, iż jest urodzony po 31 lipca 1972 r.*)
Przewodniczący
....................... ..................
(imię i nazwisko) (podpis)
Zastępcy Przewodniczącego
....................... ..................
(imię i nazwisko) (podpis)
....................... ..................
Członkowie:
....................... ..................
(imię i nazwisko) (podpis)
....................... ..................
....................... ..................
....................... ..................
....................... ..................
....................... ..................
....................... ..................
....................... ..................
(pieczęć komisji)
______
*) Niepotrzebne skreślić.
**) Należy wymienić inne dołączone do zgłoszenia dokumenty.
***) Wypełnić w przypadku zgłoszenia przez pełnomocnika
wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 ustawy; nazwa
lub skrót nazwy nie może przekraczać 40 znaków
drukarskich.
