UCHWAŁA
PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ
z dnia 8 stycznia 2007 r.
w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad i w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast
(M.P. z dnia 17 stycznia 2007 r.)
Na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 4, art. 19 ust. 5, art. 111 ust. 3 i art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z późn. zm.1)), art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361 i Nr 127, poz. 1087 oraz z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828) oraz art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. Nr 113, poz. 984, z późn. zm.2)) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:
§ 1. W wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych i wyborach do nowych rad gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady miasta stołecznego Warszawy i rad dzielnic miasta stołecznego Warszawy oraz w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast stosuje się odpowiednio wzory urzędowych formularzy oraz druków wyborczych, ustalone w związku z wyborami do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz wyborami wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, z uwzględnieniem wzorów ustalonych niniejszą uchwałą.
§ 2. Dla przeprowadzenia wyborów, o których mowa w § 1, ustala się wzory:
1) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;
2) protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;
3) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;
4) protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;
5) zaświadczenia dla męża zaufania w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;
6) zaświadczenia dla zastępcy pełnomocnika w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały;
7) protokołu z wyborów uzupełniających/ponownych, stosowanego w wyborach do rad gmin w gminach do 20 tys. mieszkańców, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały;
8) obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej o obsadzeniu mandatu(ów) radnego(ych) w wyborach uzupełniających/ponownych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 8 do uchwały.
§ 3. W wyborach uzupełniających i ponownych w gminach liczących do 20 tys. mieszkańców, zarządzonych dla obsadzenia nie wszystkich mandatów w okręgu stosuje się wzór "Protokołu głosowania w obwodzie na kandydatów na radnych" ustalony dla wyborów do rad gmin w gminach liczących do 20 tys. mieszkańców, który stanowi załącznik nr 1 do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 25 września 2006 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze, w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów, prezydentów miast (M. P. Nr 68, poz. 699) ze zmianą w punkcie protokołu dotyczącym okręgu w brzmieniu "obejmujący mandatów" polegającą na dodaniu po wyrazie "mandatów" wyrazów "do obsadzenia".
§ 4. W wyborach uzupełniających do rady gminy w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców stosuje się pierwszą część "Informacji o sposobie głosowania w wyborach do rady gminy w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców" stanowiącej załącznik nr 1 do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 18 października 2006 r. w sprawie ustalenia wzorów informacji o sposobie głosowania w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic w m.st. Warszawie oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, zarządzonych na dzień 12 listopada 2006 r. (M. P. Nr 74, poz. 739), z następującą zmianą: skreśla się wyrazy "w okręgu"."
§ 5. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 stycznia 2003 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach nowych rad i w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast oraz o zmianie uchwały w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania terytorialnych komisji wyborczych i obwodowych komisji wyborczych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic w m.st. Warszawie (M. P. Nr 3, poz. 33).
§ 6. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.
______
1) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 25, poz. 219, Nr 102, poz. 1055 i Nr 167, poz. 1760, z 2005 r. Nr 175, poz. 1457 oraz z 2006 r. Nr 17, poz. 128, Nr 34, poz. 242, Nr 146, poz. 1055, Nr 159, poz. 1127 i Nr 218, poz. 1592.
2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1089 i Nr 214, poz. 1806, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, z 2005 r. Nr 175, poz. 1457 oraz z 2006 r. Nr 218, poz. 1592.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
| | Liczba porządkowa zgłoszenia ..................... |
................ Komisja Wyborcza
(nazwa)
w ...............................
Okręg wyborczy nr ......
POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH PONOWNYCH/UZUPEŁNIAJĄCYCH/PRZEDTERMINOWYCH/WYBORACH DO NOWYCH RAD*)
.................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie do
(nazwa)
rejestracji listy kandydatów na radnych do ...................
.................................. w ................ w okręgu
(nazwa rady - sejmiku województwa)
wyborczym nr ... przez .......................................
(nazwa komitetu wyborczego)
.............................................................,
którego dokonał pełnomocnik wyborczy/osoba upoważniona przez
pełnomocnika wyborczego*)
..............................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika wyborczego lub osoby, która
dokonała zgłoszenia)
w dniu ................ o godz. ....... .
Stwierdza się, po przeliczeniu w obecności pełnomocnika, że
wykaz wyborców popierających listę kandydatów na radnych
zawiera:
- liczba zgłoszonych kandydatów wynosi ........
- liczba kart ........ - słownie .............................
- liczba podpisów ..... - słownie ............................
................. Komisja Wyborcza
.................................
(podpis pełnomocnika wyborczego
lub osoby, która dokonała
zgłoszenia listy kandydatów)
...................................
(imię i nazwisko, funkcja - podpis)
(pieczęć komisji)
................ dnia ..........
(miejscowość)
______
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Uwaga
W sporządzanym dokumencie objaśnienia pod wielokropkami
przeznaczonymi na wpisanie danych można pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
................ Komisja Wyborcza
(nazwa)
w ...............................
Okręg wyborczy nr ......
PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH PONOWNYCH/UZUPEŁNIAJĄCYCH/PRZEDTERMINOWYCH/WYBORACH DO NOWYCH RAD*)
I
.............................. Komisja Wyborcza na posiedzeniu
(nazwa)
w dniu ...........................: rozpatrzyła zgłoszenie
listy zawierającej ........ kandydatów na radnych/kandydata na
(liczba)
radnego*) do .................................................
(nazwa rady - sejmiku województwa)
w okręgu wyborczym nr ..., w którym jest wybierany(ych) ......
(liczba)
radny/radnych*), dokonane w dniu .......... przez pełnomocnika
wyborczego/osobę upoważnioną przez pełnomocnika wyborczego*)
..............................................................
(imię i nazwisko - dokładny adres)
reprezentującego .............................................
(nazwa komitetu wyborczego)
..............................................................
z siedzibą: ................................................ .
(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)
W zgłoszeniu listy kandydatów pełnomocnik wniósł/nie wnosił*)
o oznaczenie ........ kandydata/ów nazwą/skrótem nazwy*)
(liczba)
partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata/ów.
II
Do zgłoszenia zostały dołączone:
1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwego
komisarza wyborczego zawiadomienia o utworzeniu komitetu
wyborczego,
2) dokument wydany przez komitet wyborczy, stwierdzający
ustanowienie pełnomocnika wyborczego z podaniem jego
nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru
ewidencyjnego PESEL,
3) upoważnienie do zgłoszenia listy (list) kandydatów na
radnych w imieniu komitetu wyborczego wystawione przez
pełnomocnika wyborczego, jeżeli zgłoszenia listy kandydatów
dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego
komitetu wyborczego,
4) wykaz ......... podpisów osób popierających zgłoszenie
(liczba)
listy kandydatów na radnych,
5) oświadczenie(a) .......... kandydata/ów na radnego/ych
(liczba)
o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz posiadaniu prawa
wybieralności do danej rady/sejmiku*),
6) zaświadczenie(a) Instytutu Pamięci Narodowej, o których
mowa w art. 99 ust. 2b Ordynacji wyborczej, dotyczące
............ kandydatów na radnych,***)
7) dokumenty wymienione w art. 99 ust. 2a Ordynacji wyborczej,
jeżeli na zgłaszanej liście kandydatem na radnego jest
obywatel Unii Europejskiej niebędący obywatelem polskim:
a. oświadczenie kandydata wskazujące jego obywatelstwo,
adres i okres stałego zamieszkania na terytorium RP oraz
ostatni adres zamieszkania w państwie członkowskim UE,
którego jest obywatelem,
b. zaświadczenie wydane przez właściwy organ państwa
członkowskiego UE, którego jest obywatelem, że nie
pozbawiono go prawa wybieralności w tym państwie lub że
organ ten nie posiada informacji o pozbawieniu go tego
prawa,
8) pismo właściwego statutowo organu partii
politycznej/organizacji*) .................................
...........................................................
(nazwa partii politycznej lub organizacji)
potwierdzające poparcie kandydata/poszczególnych kandydatów
na radnego/ych przez partię polityczną/organizację*),
9) ...........................................................
......................................................... .
III
.............. Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów
na radnych zgłoszono zgodnie z przepisami Ordynacji wyborczej
do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw i postanawia
zarejestrować w okręgu wyborczym nr ........ listę kandydatów,
oznaczoną skrótem nazwy komitetu wyborczego:
......................, ustalonym w dokumencie potwierdzającym
(skrót nazwy)
przyjęcie przez właściwy organ wyborczy zawiadomienia
o utworzeniu komitetu wyborczego.
Na zarejestrowanej liście zostali zgłoszeni następujący kandydaci na radnych:
1) ...........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ........................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
2) ...........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ........................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
3) ...........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ........................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
4) ...........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ........................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
5) ...........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ........................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
Wkładka do protokołu rejestracji
listy kandydatów na radnych
Lp.
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ......................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ......................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ......................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ......................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ......................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ......................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ......................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ......................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ......................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ......................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ......................................,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
popierany przez*) ..................................... ,
(nazwa lub skrót nazwy partii bądź
organizacji popierającej kandydata)**)
... .........................................................
(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)
... .........................................................
....................................................... .
Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w
trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują:
pełnomocnik wyborczy komitetu wyborczego i Komisarz Wyborczy,
jeden egzemplarz zaś pozostaje w aktach Komisji.
Przewodniczący
............................. ..................
(imię i nazwisko) (podpis)
Zastępca Przewodniczącego
............................. ..................
(imię i nazwisko) (podpis)
Członkowie:
1) .............................. ...................
(imię i nazwisko) (podpis)
2)............................... ...................
3) .............................. ...................
4) .............................. ...................
5) .............................. ...................
6) .............................. ...................
7) .............................. ...................
(pieczęć Komisji)
______
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
**) Nie więcej niż 40 znaków drukarskich.
***) Dotyczy osób, które kandydować będą po dniu 31 grudnia
2007 r.
Uwaga
W sporządzanym dokumencie objaśnienia pod wielokropkami
przeznaczonymi na wpisanie danych można pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
| | Liczba porządkowa zgłoszenia ..................... |
................ Komisja Wyborcza
(nazwa)
w ...............................
POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA/ BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH*)
w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta
.................... Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie do
(nazwa)
rejestracji kandydata na .....................................
..............................................................
(wójta, burmistrza, prezydenta - gminy, miasta)
w ............................................................
(nazwa gminy - miasta)
przez .......................................................,
(nazwa komitetu wyborczego)
którego dokonał pełnomocnik wyborczy/osoba upoważniona przez
pełnomocnika wyborczego*) ....................................
..............................................................
(imię i nazwisko pełnomocnika/osoby, która dokonała
zgłoszenia kandydata)
w dniu ................ o godz. ...... .
Stwierdza się, po przeliczeniu w obecności zgłaszającego, że
wykaz wyborców popierających kandydata na wójta zawiera:
- liczba kart ........ - słownie .............................
- liczba podpisów .... - słownie ........................... .
................. Komisja Wyborcza
.................................
(podpis pełnomocnika wyborczego
lub osoby, która dokonała
zgłoszenia kandydata)
...................................
(imię i nazwisko, funkcja - podpis)
(pieczęć Komisji)
................ dnia ..........
(miejscowość)
______
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
Uwaga
W sporządzanym dokumencie objaśnienia pod wielokropkami
przeznaczonymi na wpisanie danych można pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR
................ Komisja Wyborcza
(nazwa)
w ...............................
PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH*)
w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta
I
.............................. Komisja Wyborcza na posiedzeniu
(nazwa)
w dniu ........................... rozpatrzyła zgłoszenie
kandydata na .................................................
(wójta, burmistrza, prezydenta)*)
..................... .......................................
(gminy - miasta) (nazwa)
dokonane w dniu .......... przez pełnomocnika
wyborczego/osobę upoważnioną przez pełnomocnika wyborczego*)
..............................................................
(imię i nazwisko - dokładny adres)
reprezentującego .............................................
(nazwa komitetu wyborczego)
z siedzibą: ................................................ .
(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)
W zgłoszeniu kandydata pełnomocnik wniósł/nie wnosił*)
o oznaczenie kandydata na urzędowych obwieszczeniach
nazwą/skrótem nazwy*) partii politycznej lub organizacji
popierającej kandydata: ......................................
............................................................ .
(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji
- nie więcej niż 40 znaków drukarskich)
W zgłoszeniu kandydata pełnomocnik wskazał nazwę/skrót nazwy*)
komitetu wyborczego, którym należy oznaczyć kandydata na
urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania:
............................................................ .
(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego - nie więcej niż
40 znaków drukarskich)
II
Do zgłoszenia zostały dołączone:*)
1) dokument potwierdzający przyjęcie przez właściwy organ
wyborczy zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego,
2) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na
wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) w imieniu komitetu
wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego
komitetu wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje
osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego komitetu
wyborczego),
3) oświadczenie zgłaszanego kandydata o wyrażeniu zgody na
kandydowanie oraz posiadaniu prawa wybieralności,
4) zaświadczenie Instytutu Pamięci Narodowej, o którym mowa w
art. 8 ust. 2 pkt 1a ustawy o bezpośrednim wyborze wójta,
burmistrza i prezydenta miasta,**)
5) pismo właściwego statutowo organu partii
politycznej/organizacji*), potwierdzające, że kandydat jest
popierany przez ...........................................
......................................................... ,
(nazwa partii politycznej lub organizacji)
6) wykaz wyborców popierających kandydata na wójta,
burmistrza, prezydenta miasta*) zawierający ..... podpisów.
(liczba)
III
.................... Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie
kandydata zostało dokonane zgodnie z przepisami ustawy o
bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta
przy odpowiednim zastosowaniu przepisów ustawy z dnia 16 lipca
1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i
sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z
późn. zm.) i w związku z tym postanawia zarejestrować jako
kandydata na:
................................ ........................
(wójta, burmistrza, prezydenta) (gminy-miasta - nazwa)
Dane o kandydacie:
| Nazwisko | Imię - imiona |
| Wiek (lat) | Wykształcenie (podstawowe, zasadnicze zawodowe, średnie, wyższe) |
| Miejsce zamieszkania (miejscowość) | Nazwa partii politycznej, do której należy kandydat, lub stwierdzenie: "nie należy do partii politycznej" |
Popierany przez - nazwa lub skrót nazwy partii lub organizacji popierającej kandydata (nie więcej niż 40 znaków drukarskich) |
Zgłoszony przez - nazwa komitetu wyborczego przyjęta w załączonym do zgłoszenia dokumencie właściwego organu wyborczego |
Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech
egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik
wyborczy komitetu wyborczego i Komisarz Wyborczy, jeden
egzemplarz zaś pozostaje w aktach Komisji.
Przewodniczący
................................ ..................
(imię i nazwisko) (podpis)
Zastępca Przewodniczącego
............................. ..................
(imię i nazwisko) (podpis)
Członkowie:
1) .............................. ...................
(imię i nazwisko) (podpis)
2)............................... ...................
3) .............................. ...................
4) .............................. ...................
5) .............................. ...................
6) .............................. ...................
7) .............................. ...................
(pieczęć Komisji)
______
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
**) Dotyczy osób, które kandydować będą po dniu 31 grudnia
2007 r.
Uwaga
W sporządzanym dokumencie objaśnienia pod wielokropkami
przeznaczonymi na wpisanie danych można pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 5
WZÓR
............................... ............. dnia ........
(nazwisko i imię pełnomocnika
wyborczego komitetu wyborczego
lub osoby upoważnionej przez
pełnomocnika)
..............................
(adres)
Zaświadczenie dla męża zaufania
w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
Jako pełnomocnik - osoba upoważniona*), który/a
zarejestrował/a kandydata na .................................
..............................................................
(wójta, burmistrza, prezydenta - gminy, miasta)
w ............................................................
(nazwa gminy - miasta)
w imieniu ....................................................
(nazwa komitetu wyborczego)
zaświadczam, że Pan - Pani*):
............................., zam ...........................
(nazwisko i imię - imiona) (dokładny adres)
został/a wyznaczony/a na męża zaufania w obwodzie głosowania
nr ............. w ........... .
................................
(podpis pełnomocnika wyborczego
lub osoby upoważnionej przez
pełnomocnika)
______
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 6
WZÓR
............................... ............. dnia ........
(nazwisko i imię pełnomocnika
wyborczego komitetu wyborczego
lub osoby upoważnionej przez
pełnomocnika)
..............................
(adres)
Zaświadczenie dla zastępcy pełnomocnika
w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)
Jako pełnomocnik - osoba upoważniona*), który/a zgłosił/a
zarejestrował/a kandydata na .................................
..............................................................
(wójta, burmistrza, prezydenta miasta)
w ............................................................
(miejscowość)
w imieniu ....................................................
(nazwa komitetu wyborczego)
zaświadczam, że Pan - Pani*):
............................., zam ...........................
(nazwisko i imię - imiona) (dokładny adres)
został/a wyznaczony/a na zastępcę pełnomocnika, stosownie do
art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja
wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz.
U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z późn. zm.), w związku z art.
2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim
wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. Nr 113,
poz. 984, z późn. zm.).
................................
(podpis pełnomocnika wyborczego
lub osoby upoważnionej przez
pełnomocnika)
______
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
ZAŁĄCZNIK Nr 7
(Stosuje się, jeżeli wybory
przeprowadzane są nie we
wszystkich okręgach wyborczych)
WZÓR
| WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ w gminie do 20 tys. mieszkańców*) |
PROTOKÓŁ Z WYBORÓW UZUPEŁNIAJĄCYCH/PONOWNYCH*)
do Rady ...................... w ................. sporządzony
(Gminy, Miejskiej)
dnia .............. 20 ...... r. przez .......................
(Gminną, Miejską)
Komisję Wyborczą w ......................................... .
I. Wybory uzupełniające/ponowne do Rady ......................
(Gminy, Miejskiej)
w ........................................... zarządzono w:
- okręgu wyborczym nr ... dla obsadzenia ..... mandatu(ów),
(liczba)
- okręgu wyborczym nr ... dla obsadzenia ..... mandatu(ów).
(liczba)
II. Komisja stwierdziła, co następuje:
A.1) Wyborów nie przeprowadzono w .......... okręgu(ach)
(liczba)
wyborczym(ych), tj. okręgu nr ......, nr ......,
z powodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list)
kandydatów na radnych, w związku z czym .................
(liczba)
mandat(y/ów) pozostał(y/o) nieobsadzony(e/ch).
B. Głosowania nie przeprowadzono w ...... okręgach wyborczych,
(liczba)
tj. okręgu nr ....., nr ....., w których liczba
zarejestrowanych kandydatów była równa lub mniejsza od
liczby mandatów w okręgu(ach).
Po obsadzeniu mandatów bez głosowania w okręgach tych
pozostaje ........... mandat(y/ów) nieobsadzony(e/ch).
(liczba)
III. A. Komisja potwierdza, że otrzymała protokoły głosowania
od ........... obwodowych komisji wyborczych.
(liczba)
Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła
zestawienia wyników głosowania w okręgach i
uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgach
wyborczych oraz głosów ważnych oddanych na
poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list
ustaliła następujące wyniki wyborów:
Okręg wyborczy nr ......... obejmujący ............. mandatów.
(liczba)
Wybory ......................................... .
(wpisać, czy się odbyły, czy nie)
Głosowanie ......................................... .
(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)
1. Głosów ważnych oddano .............. .
(liczba)
2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list
oddano następującą liczbę głosów ważnych:
Lista nr ... ................................. ..........
(skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba)
1) .............................................. ..........
(nazwisko i imię - imiona kandydata) (liczba)
2) .............................................. ..........
3) .............................................. ..........
4) .............................................. ..........
5) .............................................. ..........
*) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.
______________________________________________________________
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych
przy sporządzeniu protokołu
| Symbol kontrolny systemu informatycznego |
Lista nr ... ................................. ..........
1) .............................................. ..........
2) .............................................. ..........
3) .............................................. ..........
4) .............................................. ..........
5) .............................................. ..........
Lista nr ... ................................. ..........
1) .............................................. ..........
2) .............................................. ..........
Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymali i zostali wybrani
radnymi:
................................................. ..........
(nazwisko i imię - imiona kandydata) (liczba)
z listy nr ........ ...........................
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
................................................. ..........
z listy nr ........ ...........................
................................................. ..........
z listy nr ........ ...........................
................................................. ..........
z listy nr ........ ...........................
................................................. ..........
z listy nr ........ ...........................
B.2) W związku z tym, że ..... kandydatów z tej samej listy
(lista nr .....) otrzymało największą i równą liczbę
głosów:
z listy nr ..... radnym(ą) został(a) kandydat(ka),
którego(ej) nazwisko umieszczone było w pierwszej
kolejności: .............................................
(nazwisko i imię - imiona)
z listy nr .....
....................................................... .
C.3) W związku z tym, że .... kandydatów z różnych list (lista
nr ...., lista nr ....., lista nr ....., lista nr .....)
otrzymało największą i równą liczbę głosów:
1) radnym(ą) został(a) kandydat(ka) z listy nr .....,
której kandydaci w okręgu łącznie uzyskali ...........
głosów, czyli najwięcej głosów:
................................ ,
(nazwisko i imię - imiona)
2) radnym(ą) został(a), w wyniku losowania kandydat(ka) z
listy nr ..... w związku z tym, że także łączna liczba
głosów oddanych na kandydatów z tych list była równa:
................................ .
(nazwisko i imię - imiona)
______________________________________________________________
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych
przy sporządzeniu protokołu
| Symbol kontrolny systemu informatycznego |
D.4) W związku z tym, że w okręgu wyborczym liczba
zarejestrowanych kandydatów była mniejsza lub równa
liczbie mandatów, następujący zarejestrowani kandydaci
uzyskali mandaty radnego bez przeprowadzenia głosowania:
z listy nr .... ..................................
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
.....................................................
(nazwisko i imię - imiona kandydata)
.....................................................
.....................................................
.....................................................
z listy nr .... ..................................
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
.....................................................
(nazwisko i imię - imiona kandydata)
.....................................................
.....................................................
.....................................................
W okręgu .......... mandat(y/ów) pozostał(y/o)
(liczba)
nieobsadzony(e/ch).
E.5) W związku z tym, że w okręgu wyborczym nie została
zarejestrowana żadna lista, wyborów nie przeprowadzono i
w okręgu .......... mandat(y/ów) pozostał(y/o)
(liczba)
nieobsadzony(e/ch).
F.
...........................................................
(opis przebiegu losowania w pkt C2)
...........................................................
...........................................................
......................................................... .
Okręg wyborczy nr ... obejmujący .......mandatów.
______________________________________________________________
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu
| Symbol kontrolny systemu informatycznego |
IV.**) Zarzuty mężów zaufania; jeżeli nie ma, wpisać "nie
zgłoszono":***)
.......................................................
..................................................... .
V.**) Zarzuty członków Komisji; jeżeli nie ma, wpisać "nie
zgłoszono":***)
.......................................................
..................................................... .
VI.**) Uwagi Komisji związane z ustaleniem wyników wyborów
oraz ewentualnymi zarzutami pełnomocników i członków
Komisji:
.......................................................
..................................................... .
Przy sporządzeniu protokołu obecni byli:
1) ............................................. ..........
(nazwisko i imię - imiona, funkcja w Komisji) (podpis)
2) ............................................. ..........
3) ............................................. ..........
4) ............................................. ..........
5) ............................................. ..........
6) ............................................. ..........
7) ............................................. ..........
8) ............................................. ..........
9) ............................................. ..........
(pieczęć Komisji)
Załączniki:
Zestawienia wyników głosowania z ......... okręgów wyborczych.
(liczba)
Protokół(y) obsadzenia mandatów bez głosowania z .............
(liczba)
okręgów wyborczych.
**) Jeżeli treść dotycząca danego punktu nie mieści się na
formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając
to w odpowiednim punkcie protokołu.
***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków
Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć
do protokołu.
1) Wypełnia się w razie nieprzeprowadzenia wyborów w
którymkolwiek z okręgów wyborczych.
2) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 122
ust. 2 Ordynacji wyborczej.
3) Wypełnia się tylko w sytuacjach, o których mowa w art. 122
ust. 3 Ordynacji wyborczej.
4) Wypełnia się tylko w sytuacji określonej w art. 188
Ordynacji wyborczej.
5) Wypełnia się tylko w przypadku określonym w art. 108 ust. 2
Ordynacji wyborczej.
| Symbol kontrolny systemu informatycznego |
ZAŁĄCZNIK Nr 8
WZÓR
Obwieszczenie
...................... Komisji Wyborczej w ..............
(nazwa) (miejscowość)
z dnia ......................
o obsadzeniu mandatu(ów) radnego/ych w wyborach
uzupełniających/ponownych*)
do .............................................
(nazwa rady - sejmiku województwa)
bez głosowania
Na podstawie art. 189 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r.
- Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików
województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z 2004 r. Nr
25, poz. 219, Nr 102, poz. 1055 i Nr 167, poz. 1760, z 2005 r.
Nr 175, poz. 1457 oraz z 2006 r. Nr 17, poz. 128, Nr 34, poz.
242, Nr 146, poz. 1055, Nr 159, poz. 1127 i Nr 218, poz. 1592)
............................................. Komisja Wyborcza
(Gminna, Miejska, Powiatowa, Wojewódzka)
podaje do wiadomości wyborców, co następuje:
1. W okręgu wyborczym nr ............ utworzonym dla wyboru
...........................................................
(nazwa rady - sejmiku województwa)
wybory uzupełniające/ponowne dotyczyły obsadzenia
mandatu(ów), ............................. Komisja Wyborcza
(nazwa)
zarejestrowała .............. kandydatów na radnych.
W związku z tym, na podstawie art. 188 Ordynacji wyborczej
w okręgu nr .... głosowania w wyborach do ................
..................................... nie przeprowadza się.
(nazwa rady - sejmiku województwa)
2. Za wybranych na radnych .................. Komisja Wyborcza
(nazwa)
uznaje następujących zarejestrowanych kandydatów:
z listy nr .... ..........................................
(skrót nazwy komitetu wyborczego)
1. .................................
(nazwisko i imię)
2. .................................
3. .................................
z listy nr .... ..........................................
1. .................................
2. .................................
3. Ponieważ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza
od liczby mandatów do obsadzenia w okręgu, ....... mandatów
pozostaje nieobsadzonych.*)
Przewodniczący
............... Komisji Wyborczej
(nazwa)
............................
(imię i nazwisko)
______
*) Niepotrzebne skreślić.
