UCHWAŁA

PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

z dnia 24 sierpnia 1998 r.

w sprawie ustalenia wzoru potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych i protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych do rady gminy, rady powiatu i sejmiku województwa oraz zaświadczenia dla męża zaufania i dla zastępcy pełnomocnika komitetu wyborczego.

(M.P. z dnia 2 września 1998 r.)

Na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 4, art. 111 ust. 3 i art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. Nr 95, poz. 602) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

§ 1. Ustala się wzór:

  1)   potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji listy kandydatów na radnych, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały,

  2)   protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały,

  3)   zaświadczenia o wyznaczeniu męża zaufania do obwodu głosowania, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały,

  4)   zaświadczenia o wyznaczeniu zastępcy pełnomocnika komitetu wyborczego, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.

§ 2. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 kwietnia 1994 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów rejestracji kandydatów i list kandydatów na radnych oraz wzorów zaświadczeń dla mężów zaufania i pełnomocników list kandydatów (Monitor Polski Nr 25, poz. 214).

§ 3. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

............. Komisja Wyborcza                    Liczba

 (nazwa)                                 porządkowa zgłoszenia

w ...........................                 ................

Okręg wyborczy nr ........

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

................. Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie do

  (nazwa)

rejestracji listy kandydatów na radnych do ....................

                                             (nazwa rady)

w ............................. w okręgu wyborczym nr .........

przez .........................................................

     (nazwa statutowego organu partii, organizacji politycznej

...............................................................

   lub społecznej bądź nazwa komitetu wyborczego utworzonego

...............................................................

   przez wyborców lub komitetu wyborczego utworzonego przez

...............................................................

                      koalicję wyborczą)

..............................................................,

którego dokonał pełnomocnik ...................................

                            (imię i nazwisko uprawnionego do

                                   zgłoszenia listy)

w dniu ................. o godz. ..................

Stwierdza się, po przeliczeniu w obecności pełnomocnika, że

wykaz wyborców popierających listę kandydatów na radnych

zawiera .............. słownie ................................

          (liczba)

kart i obejmuje ......... słownie ................. podpisów.*)

               (liczba)

                                           Przewodniczący

                                ............ Komisji Wyborczej

.................................

(podpis pełnomocnika uprawnionego

do zgłoszenia listy kandydatów)

                                ..............................

                                          (imię i nazwisko)

 

                       (pieczęć komisji)

 

                                  .............. dnia ........

*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

............. Komisja Wyborcza

 (nazwa)                    

w ...........................

Okręg wyborczy nr ........

PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH

                              I

................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .......

 (nazwa)

w składzie:

Przewodniczący                      ...........................

                                         (imię i nazwisko)

Zastępca Przewodniczącego           ...........................

Członkowie:

1) ..........................    5) ...........................

2) ..........................    6) ...........................

3) ..........................    7) ...........................

4) ..........................

rozpatrzyła zgłoszenie listy zawierającej .......... kandydatów

                                          (liczba)

na radnych do .................................................

                   (nazwa rady - sejmiku województwa)

w okręgu wyborczym nr .............., w którym jest wybieranych

.............. radnych, dokonane w dniu ..................przez

  (liczba)

pełnomocnika ..................................................

            (imię i nazwisko uprawnionego do zgłoszenia listy)

reprezentującego ..............................................

                     (nazwa statutowego organu partii,

...............................................................

    stowarzyszenia lub organizacji społecznej bądź nazwa

...............................................................

     komitetu wyborczego utworzonego przez wyborców

...............................................................

       lub komitetu wyborczego koalicji wyborczej)

mieszczącego się w ............................................

                        (dokładny adres)

W zgłoszeniu listy kandydatów pełnomocnik wniósł/nie wnosił*)

o oznaczenie .......... kandydatur/y skrótem nazwy partii

             (liczba)

politycznej lub organizacji popierającej kandydaturę/y.

 

W zgłoszeniu listy kandydatów pełnomocnik wskazał nazwę

/skrót nazwy*) - nie wskazał nazwy/skrótu nazwy*) komitetu

wyborczego, którą zgodnie z art. 102 ustawy z dnia 16 lipca

1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów

i sejmików województw (Dz. U. Nr 95, poz. 602) należy oznaczyć

listę kandydatów na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie

do głosowania - w brzmieniu:

...............................................................

            (wskazana nazwa lub skrót nazwy)**)

 

                              II

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:*)

1.A. Uwierzytelniony wyciąg z ewidencji partii politycznych

    prowadzonej przez Sąd Wojewódzki w Warszawie.

 B. Uwierzytelniony wyciąg z rejestru stowarzyszeń/

    /organizacji społecznych prowadzonego przez sąd.

 C. Dokument stwierdzający utworzenie komitetu wyborczego

    przez koalicję wyborczą wraz z uwierzytelnionym wyciągiem

    z ewidencji partii politycznych lub z rejestru

    stowarzyszeń/organizacji prowadzonych przez sądy.

 D. Dokument stwierdzający utworzenie komitetu wyborczego

    przez wyborców wraz z wykazem imiennym członków komitetu

    wyborczego, ich dokładnymi adresami zamieszkania

    i numerami ewidencyjnymi PESEL.

 E. Zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej wydane na

    podstawie art. 99 ust. 6 Ordynacji wyborczej do rad gmin,

    rad powiatów i sejmików województw.

2.A. Dokument stwierdzający powołanie pełnomocnika komitetu

    wyborczego ze wskazaniem jego imienia i nazwiska,

    dokładnego adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego

    PESEL.

B. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego

   dla osoby zgłaszającej listę.

3. Wykaz podpisów wyborców popierających listę kandydatów.

4. Oświadczenia każdego kandydata o wyrażeniu zgody na

  kandydowanie i posiadaniu prawa wybieralności do danej rady.

5. Dokument właściwego statutowo organu partii lub organizacji

  potwierdzający wyrażenie zgody na oznaczenie listy nazwą tej

  partii lub organizacji albo skrótem nazwy.

6. Dokument właściwego statutowo organu  partii lub organizacji

  potwierdzający poparcie udzielone kandydatom.

7. ............................................................

           (ewentualne inne załączniki - wymienić)

  ............................................................

  ............................................................

 

                            III

............. Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów

na radnych zgłoszono zgodnie z przepisami Ordynacji wyborczej

do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw i postanawia

zarejestrować w okręgu wyborczym nr .... listę kandydatów,

oznaczoną nazwą (skrótem nazwy) komitetu wyborczego:

..............................................................,

                  (nazwa lub skrót nazwy)

na której zostali zgłoszeni:

 

                      (str. ....)

 

                              Wkładka do protokołu rejestracji

                              listy kandydatów na radnych

Lp.

 

...............................................................

     (nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ............................................

                  (nazwa lub skrót nazwy partii bądź

                   organizacji popierającej kandydata**)

...............................................................

     (nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ............................................

                  (nazwa lub skrót nazwy partii bądź

                   organizacji popierającej kandydata**)

...............................................................

     (nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ............................................

                  (nazwa lub skrót nazwy partii bądź

                   organizacji popierającej kandydata**)

 

                      (str. ....)

 

...............................................................

     (nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ............................................

                  (nazwa lub skrót nazwy partii bądź

                   organizacji popierającej kandydata**)

...............................................................

     (nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ............................................

                  (nazwa lub skrót nazwy partii bądź

                   organizacji popierającej kandydata**)

...............................................................

     (nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez*) ............................................

                  (nazwa lub skrót nazwy partii bądź

                   organizacji popierającej kandydata**)

...............................................................

...............................................................

 

Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono

w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują:

pełnomocnik komitetu wyborczego i Wojewódzki Komisarz Wyborczy

(lub wg właściwości jego zastępca), jeden egzemplarz zaś

pozostaje w aktach Komisji.

 

Przewodniczący                      ...........................

Zastępca Przewodniczącego           ...........................

Członkowie:

                     (podpisy)

1) ..........................    5) ...........................

2) ..........................    6) ...........................

3) ..........................    7) ...........................

4) ..........................

 

                        (pieczęć komisji)

 

*) Niepotrzebne skreślić.

**) Nie więcej niż 40 znaków graficznych.

ZAŁĄCZNIK Nr 3

 

............................          .......... dnia .........

(nazwisko i imię pełnomocnika komitetu

wyborczego lub osoby upoważnionej

do zgłoszenia listy kandydatów)

.............................

         (adres)

Zaświadczenie dla męża zaufania

Jako pełnomocnik - osoba upoważniona*, który/a

zarejestrował/a listę/y kandydatów na radnych do

..................... w ................. w okręgu nr .........

    (nazwa rady)        (miejscowość)

w imieniu .....................................................

          (nazwa statutowego organu partii, stowarzyszenia,

          organizacji społecznej lub komitetu wyborczego

          utworzonego przez wyborców lub koalicję wyborczą)

zaświadczam, że Pan - Pani*:

............................, zam. ............................

(nazwisko i imię - imiona)              (dokładny adres)

został/a wyznaczony/a mężem zaufania w obwodzie głosowania

nr .......... w ....................

                               ...............................

                                     (podpis pełnomocnika)

_________________

*) Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 4

 

............................          .......... dnia .........

(nazwisko i imię pełnomocnika komitetu

wyborczego lub osoby upoważnionej

do zgłoszenia listy kandydatów)

.............................

         (adres)

Zaświadczenie dla zastępcy pełnomocnika

Jako pełnomocnik - osoba upoważniona*, który/a zgłosił/a

zarejestrował/a listę/y kandydatów na radnych do

............... w ................. w okręgu(ach)* nr .........

    (nazwa rady)        (miejscowość)

w imieniu .....................................................

          (nazwa statutowego organu partii, stowarzyszenia,

          organizacji społecznej lub komitetu wyborczego

                   utworzonego przez wyborców)

zaświadczam, że Pan - Pani*:

............................, zam. ............................

(nazwisko i imię - imiona)              (dokładny adres)

został/a wyznaczony/a zastępcą pełnomocnika, stosownie do art.

112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza

do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. Nr 95,

poz. 602).

                               ...............................

                                     (podpis pełnomocnika)

_________________

*) Niepotrzebne skreślić.