DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 25 kwietnia 2018 r. Poz. 776

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW ZAGRANICZNYCH

z dnia 17 kwietnia 2018 r.

w sprawie pomocy finansowej udzielanej przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej obywatelom państw

członkowskich Unii Europejskiej^{1 2}

Na podstawie art. 43 ustawy z dnia 25 czerwca 2015 r. - Prawo konsularne (Dz. U. z 2017 r. poz. 1545 i 2361 oraz z 2018 r. poz. 398) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1)    sposób dokumentowania pomocy finansowej udzielanej przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej, zwanego dalej „konsulem”, obywatelowi państwa członkowskiego Unii Europejskiej;

2)    wzór wniosku o udzielenie przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej pomocy finansowej obywatelowi państwa członkowskiego Unii Europejskiej;

3)    wzór oświadczenia o zobowiązaniu się przez osobę, której konsul udzielił pomocy finansowej, do zwrotu państwu członkowskiemu Unii Europejskiej, którego jest obywatelem, kwoty stanowiącej równowartość udzielonej pomocy finansowej, zwanego dalej „zobowiązaniem do spłaty kosztów ochrony konsularnej”;

4)    wzór wniosku do państwa członkowskiego Unii Europejskiej o zwrot kwoty stanowiącej równowartość pomocy finansowej udzielonej przez konsula obywatelowi tego państwa, zwanego dalej „wnioskiem o zwrot kosztów”;

5)    sposób ustalania wartości udzielonej pomocy finansowej.

§ 2. 1. Obywatel państwa członkowskiego Unii Europejskiej ubiegający się o udzielenie pomocy finansowej składa do konsula wniosek o udzielenie przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej pomocy finansowej obywatelowi państwa członkowskiego Unii Europejskiej wraz ze zobowiązaniem do spłaty kosztów ochrony konsularnej.

2.    Wzór wniosku o udzielenie przez konsula Rzeczypospolitej Polskiej pomocy finansowej obywatelowi państwa członkowskiego Unii Europejskiej jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

3.    Wzór zobowiązania do spłaty kosztów ochrony konsularnej jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. 1. Konsul dokumentuje udzieloną pomoc finansową przez zamieszczenie adnotacji o formie jej udzielenia na wniosku o udzielenie pomocy finansowej.

2. Konsul przekazuje ministrowi właściwemu do spraw zagranicznych informację o udzieleniu pomocy finansowej obywatelowi państwa członkowskiego Unii Europejskiej i dołącza kopie dokumentacji sprawy oraz oryginał zobowiązania do spłaty kosztów ochrony konsularnej.

§ 4. Konsul ustala równowartość kwoty udzielonej pomocy finansowej w walucie euro, stosując obowiązujący w dniu udzielenia pomocy kurs referencyjny waluty, w której udzielono pomocy, w stosunku do euro, ogłaszany przez Europejski Bank Centralny.

§ 5. 1. Minister właściwy do spraw zagranicznych występuje do państwa członkowskiego z wnioskiem o zwrot kosztów. 2. Wzór wniosku o zwrot kosztów jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

§ 6. Wzór wniosku, o którym mowa w § 2 ust. 2, i zobowiązania, o którym mowa w § 2 ust. 3, oraz wzór wniosku, o którym mowa w § 5 ust. 2, mogą być używane w języku polskim, angielskim lub francuskim.

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 maja 2018 r.

Minister Spraw Zagranicznych: J. Czaputowicz

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Zagranicznych zdnia 17 kwietnia 2018 r. (poz. 776)

Załącznik nr 1

WZÓR1

WNIOSEK O UDZIELENIE PUZKONSULA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ POMOCY FINANSOWEJ OBYWATELOWI PAŃSTWA CZŁONKOWSKIEGO UNII EUECPEJPNIEJ

REQNEPL LO IHE PONPNR OF LHE RENNKRJP OF NORWND LO GRONA FJNWNPJWR WPPJPLWNPE LO W PJLJOEN OF W ENRONEWN UNION MEMKER PLWLE

DEMYNDE WN PONPNR DE RU RENNARJQNE DE NOROGNE D’WPPORDER NNE WPPJPLWNPE FJNWNPJERE

A NN PJLOOEN R’ELWL MEMKRE DE R’NN[ON

imiona i nazwisko name(s) and surname prenom(s) et nom

obywatelstwo

nationality

nationalite

adres zamieszkania*, nr telefonu address of residence *, telephone number adresse de residence *, numero de telephone

nazwa i numer dokumentu tożsamości

name and number of ID

nom et numero du document d’identite

wystawionego w/ przez..................

issued at/ by delivre a//par

dnia.........................................

on

le

WNJOPEK

REQUEST

DEMANDE

do Konsula Rzeczypospolitej Polskiej w..................................................................

to the Consul of the Republic of Poland in au Consul de la Republiąue de Pologne a

(wskazać właściwy urząd konsularny/przedstawicielstwo dyplomatyczne) (please indicate the competent consular/diplomatic representation)

(priere d’indiquer le poste consulaire/la representation diplomatiąue competent(e))

Adnotacje urzędowe/ Official annotations/Annotations officielles:

Informacja o formie udzielonej pomocy:

Information on the form of assistance provided:

Information sur la forme de l’assistance accordee:

(np.: wypłacono całą kwotę do rąk wnioskodawcy; wykupiono dla wnioskodawcy bilet na przelot lub przejazd do miejsca zamieszkania; zapłacono za przejazd wnioskodawcy bezpośrednio przewoźnikowi, itd.)

(e.g.: the full amount has been given in cash to the assisted Citizen; a ticket for a flight or road transfer to the place of residence has been bought and given to the applicant; the applicant ’s fare has been paid directly to a carrier, etc.)

(ex.: le montant total a ete paye entre les mains du demandeur; un billet pour le vol ou le transfert vers le lieu de residence a ete achete pour le demandeur; un transporteur a ete paye directement pour le transfert du demandeur, etc.)

Potwierdzam otrzymanie wskazanej wyżej pomocy finansowej. I hereby acknowledge receipt of the above financial assistance. Je confirme avoir reęu l ’assistance financiere susmentionnee.

(podpis wnioskodawcy) (signature of the applicant) (signature du demandeur)

W razie braku stałego adresu należy podać adres kontaktowy.

If you have no permanent address, please indicate a contact address.

Si vous n'avezpas d'adresse fixe, veuillez indiąuer ladresse d'unepersonne a contacter.

Załącznik nr 2

ZOBOWIĄZANIE DO SPŁATY KOSZTÓW OCHRONY KONSULARNEJ (REPATRIACJA) - (art. 14 ust. 1 dyrektywy (UE) 2015/637)

UNDERTAKING TO REPAY COSTS OF CONSULAR PROTECTION (REPATRIATION) — (Article 14(1) of Directive (EU)

2015/637)

ENGAGEMENT DE REMBOURSEMENT DES COUTS DE PROTECTION CONSULAIRE (RAPATRIEMENT) - [article 14,

paragraphe 1, de la directive (UE) 2015/637]

Ja, (Pan/Pani) (imię i nazwisko drukowanymi literami)............................

I, (Mr/Ms) (full name in block capitals)

Je soussigne(e), (M./Mme) (nom etprenoms en caracteres d'imprimerie)

urodzony(-a) w (miasto)....................w (państwo)

born at (town)    in (country)

ne(e) a (ville)    (pays)

dnia (data)....................................................................................................................................

on (date) le (date)

posiadacz paszportu nr..........................wystawionego w/ przez...............................................

holder of passport No    issued at/ by

titulaire du passeport no    delivre a//par

dnia (data)...............................i dowodu osobistego nr..............................................................

on    and ID No

le    et de la carte d'identite no

oraz nr ..................... w systemie zabezpieczenia społecznego właściwego organu

(w stosownych przypadkach/odpowiednich przypadkach)

and Social security No and competent authority (if applicable/where relevant)

ayantpour n° de securite sociale et autorite competente (s'ily a lieu/le cas echeant)

niniejszym zobowiązuję się spłacić na żądanie Rządowi..........................................................

hereby undertake to repay on demand to the Government of m'engage a rembourser sur demande au gouvernement de

zgodnie z obowiązującym w tym państwie członkowskim prawem równowartość wszystkich kwot zapłaconych w moim imieniu lub pożyczonych mi przez urzędnika konsularnego in accordance with the national law of that Member State the equivalent of all costs as paid on my account or advanced to me by the consular officer

conformement a la legislation nationale de cet Etat membre, l'equivalent de tout montant qui aura etepayepour mon compte ou qui m'aura ete avancepar l'agent consulaire

Rządu w ......................................................................................................................................

of the    Government at

du gouvernement de    a

na potrzeby lub w związku z repatriacją do.................................................................................

for the purpose of, or in connection with, the repatriation to en vue ou a l'occasion de mon rapatriement

mnie samego i towarzyszących mi członków mojej rodziny, oraz zapłacić wszelkie należne opłaty konsularne odnoszące się do repatriacji.

of myself and the members of my family accompanying me, and to pay all appropriate consular fees in respect of the repatriation.

et de celui des membres de ma famille qui m'accompagnent a et a payer tous les droits consulaires afferents a ce rapatriement.

Opłaty te to:

These are:

Il s'agit des sommes suivantes:

(i)    (*) Opłaty za bilety/ Fares/Frais de voyage

Koszty utrzymania/ Fares/Frais de sejour

Koszty różne/ Miscellaneous costs/ Frais divers

POMNIEJSZONE o mój udział własny LESS the contribution made by me MOINS ma contribution

OPŁATY KONSULARNE:

CONSULAR FEES:

DROITS CONSULAIRES:

Opłata repatriacyjna/ Repatriation fee/ Frais de rapatriement

Opłata za nadzór/ Attendance fee/ Fraispour servicesprestes

Opłaty paszportowe/pomoc w sytuacjach nadzwyczajnych

Passport/emergency fees

Frais de passeport/de traitement en urgence

(... godzin po ... za godzinę ...)

(... hours at ... per hour ...)

(... heures a raison de ... l'heure)

(ii)    (*) Wszystkie kwoty zapłacone w moim imieniu do celów lub w związku z repatriacją moją i towarzyszących mi członków mojej rodziny, których wysokości nie można ustalić w chwili podpisywania przeze mnie tego zobowiązania do spłaty.

All sums on my account for the purpose of, or in connection with, the repatriation of myself and the members of my family accompanying me which cannot be determined at the time this undertaking to repay is signed by me.

Toute somme payee pour mon compte en vue ou a l'occasion de mon rapatriement et de celui des membres de ma famille qui m'accompagnent, qui ne peut pas etre determinee au moment ou je signe le present engagement de remboursement.

Mój adres (^{3 4}) (drukowanymi literami) (państwo)

My address (⁴) (in block capitals) (country) is:

Mon adresse (⁴) (en majuscules d'imprimerie) a/en (pays) est:

DATA.........................................................PODPIS

DATE    SIGNATURE

WNIOSEK OZWROT KOSZTÓW (art. 14 ust. 2 i 3 dyrektywy (UE) 2015/637)

REQUESTFOR REIMBURSEMENT (Article 14(2) and (3) of Directive (EU) 2015/637) DEMANDEDE REMBOURSEMENT[article 14, paragraphes 2 et 3, de la directive (UE) 2015/637]

1.    Ambasada lub konsulat wnioskującego państwa członkowskiego RequestingMember State's embassy or consulate Ambassade ou consulat de lEtat membre demandeur

2.    Właściwa ambasada lub konsulat lub ministerstwo spraw zagranicznych państwa członkowskiego obywatelstwa obywatela, któremu udzielono pomoc

Competent embassy or consulate or Ministry of Foreign Affairs of assistedcitizen's Member State of nationality

L'ambassade ou le consulat competent ou le ministere des affaires etrangeres de lEtat membre dont le citoyen a la nationalite

3.    Określenie zdarzenia (data, miejsce)

Identification of the event (date, place)

Identification de l'evenement (date, lieu)

4.    Dane obywatela (obywateli), któremu (którym) udzielono pomocy (w oddzielnym załączniku) Data of assisted citizen(s) (to be attached separately)

Informations relatives au(x) citoyen(s) ayant beneficie d'une assistance (a joindre sur une feuille separee)

5.    Koszty ogółem Total costs Cout total

6.    Rachunek bankowy, na który należy dokonać zwrotu Bank account for the reimbursement

Compte bancaire pour le remboursement

7.    Załącznik: zobowiązanie do spłaty (w stosownych przypadkach) Attachment: undertaking to repay (if applicable)

Piece jointe: engagement de remboursement (le cas echeant)

^ Wzór może być stosowany w jednej lub więcej z powyższych wersji językowych.

1

9 Minister Spraw Zagranicznych kieruje działami administracji rządowej - sprawy zagraniczne oraz członkostwo Rzeczypospolitej Polskiej w Unii Europejskiej, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Zagranicznych (Dz. U. poz. 98).

2

Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę Rady (UE) 2015/637 z dnia 20 kwietnia 2015 r. w sprawie środków koordynacji i współpracy mających ułatwić ochronę konsularną niereprezentowanych obywateli Unii w państwach trzecich oraz uchylającą decyzję 95/553/WE (Dz. Urz. UE L 106 z 24.04.2015, str. 1-13).

3

Niepotrzebne skreślić: każde skreślenie powinno być parafowane na marginesie przez urzędnika konsularnego i wnioskodawcę. Delete as appropriate: The Consular Oficer and the applicant should initial each deletion in the margin.

Biffer les mentions inutiles: l'agent consulaire et le demandeur doivent parapher dans la marge toute suppression.

4

W razie braku stałego adresu należy podać adres kontaktowy.

If you have no permanent address, please indicate a contact address.

Si vous n'avez pas d'adresse fixe, veuillez indiquer l'adresse d'une personne a contacter.