DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 8 lutego 2018 r.

Poz. 333

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI^ z dnia 2 lutego 2018 r.

w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy

Na podstawie art. 107 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2017 r. poz. 2206 i 2282 oraz z 2018 r. poz. 107 i 138) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1)    wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, zwanego dalej „wnioskiem”, o którym mowa w art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;

2)    wzór załączników do wniosku, o których mowa w art. 106 ust. 1a i 1c ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;

3)    wzór formularza wniosków, o których mowa w art. 139a ust. 1 oraz art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach;

4)    liczbę fotografii dołączanych do wniosku;

5)    szczegółowe wymogi techniczne dotyczące fotografii dołączanych do wniosku;

6)    wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku;

7)    sposób pobierania odcisków linii papilarnych w celu wydania karty pobytu;

8)    sposób utrwalania danych umieszczanych w karcie pobytu i przekazywania ich do spersonalizowania karty pobytu.

§ 2. 1. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2.    Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1a ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

3.    Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1c ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

4.    Wzór formularza wniosków, o których mowa w art. 139a ust. 1 oraz art. 139o ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

5.    Wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.

9 Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 97 i 225).

§ 3. 1. Do wniosku dołącza się cztery fotografie cudzoziemca.

2.    Fotografie dołączane do wniosku spełniają następujące wymogi:

1)    są nieuszkodzone, kolorowe, o dobrej ostrości;

2)    mają wymiary 35 mm x 45 mm;

3)    zostały wykonane nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;

4)    przedstawiają wizerunek twarzy cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70-80% fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami, nie-przesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowują naturalny kolor jego skóry;

5)    przedstawiają wyraźnie oczy cudzoziemca, a zwłaszcza źrenice, linia oczu cudzoziemca jest równoległa do górnej krawędzi fotografii.

3.    Jeżeli wniosek dotyczy osoby z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku, fotografie dołączone do wniosku mogą przedstawiać tę osobę w okularach z ciemnymi szkłami. W przypadku osoby noszącej nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania, fotografie mogą przedstawiać tę osobę z nakryciem głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy.

§ 4. 1. Od cudzoziemca ubiegającego się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy pobiera się odciski linii papilarnych palców wskazujących obu dłoni za pomocą urządzenia do elektronicznego pobierania odcisków linii papilarnych.

2.    W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jest jednego z tych palców, odciski linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków.

3.    W przypadku gdy cudzoziemiec ma tylko jedną dłoń lub nie ma pary palców odpowiadających sobie w obu dłoniach, pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2.

4.    W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych jest fizycznie niemożliwe, odcisków tych nie pobiera się.

§ 5. 1. Dane, które są umieszczane w karcie pobytu, utrwala się w postaci elektronicznej w systemie teleinformatycznym.

2.    W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych było fizycznie niemożliwe, informację o braku odcisków linii papilarnych z podaniem przyczyny braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych utrwala się w systemie teleinformatycznym.

3.    Przekazanie danych i informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, do spersonalizowania karty pobytu następuje za pośrednictwem systemu teleinformatycznego.

§ 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 12 lutego 2018 r.²⁾

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Brudziński

²⁾ Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 grudnia 2015 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy (Dz. U. poz. 2314), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, na podstawie art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 24 listopada 2017 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2018 r. poz. 107).

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 2 lutego 2018 r. (poz. 333)

Załącznik nr 1

WZÓR

WNIOSEK

O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY

APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT LA DEMANDE POUR LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE 3ARBKA HA nPE^OCTARTEHHE HHOCTPAH^ PA3PEmEHHR HA BPEMEHHOE

nPEELIBAHHE

Do / to / a /    ................................................................................................................................................

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /

(name of the authority the application is submitted to) / (denomination de l’autorite aupres de laquelle demande est deposee) / (Ha3BaHne

opraHa gna KOToporo cocTaBnaeTca 3aaBKa)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNEES A CARACTER PERSONNEL DE LETRANGER / aHHHME gAHHME HHOCTPAHgA

1. Nazwisko / Surname / Nom / OaMnnna:    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie /

Previously used surname (surnames) / Nom (noms) precedent(s) / npeflbiflymaa ^aMnnna (^aMunun):

3.    Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / PogoBaa ^aMnnna:

4.    Imię (imiona) / Name (names) / Prenom (prenoms) / HMa (HMeHa):

5. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prenom (prenoms) precedent(s) / npeflbiflymee HMa (HMeHa): ¹

B. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SEJOUR DE LETRANGER / MECTO nPEBMBAHHR HHOCTPAH^

Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence on the territory of the Republic of Poland / Domicile actuel sur le territoire de la Republique de Pologne / MecTO npeSbmaHHH Ha TeppHTopHH PecnyS^HKH no^bma b HacTOH^ee BpeMa:

W przypadku ubiegania się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia z rodziną cudzoziemiec wypełnia tę część jako miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny przebywa poza tym terytorium*. / In case of applying for the temporary residence permit for the purpose of family reunification a foreigner fills this part in with a place of intended stay on the territory of the Republic of Poland if a family member remains outside the territory of the Republic of Poland*. / En cas de demande d’un sejour temporaire moitvee par le regroupement familial etranger remplit cette partie comme le lieu de sejour envisage sur le territoire de la Republique de Pologne si un membre de famille reside en dehors de ce territoire*. / B cnynae xogaTancTBOBaHHa o pa3pemeHHH Ha BpeMeHHoe npe6biBaHue c ^nbm Boccoegu^Hua c ceMben HHocTpaHe^ 3ano^HaeT ^Ty nacTb, KaK MecTo ntfaHupyeMoro npeÓHBaHHa Ha TeppHTopHH Pecnyó^HKH nonbma ecnu nneH ceMbu npeÓHBaeT 3a npegenaMu ^TOH TeppuTopun*.

II. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family living on the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’etranger qui habitent sur le territoire de la Republique de Pologne / ^aeHbi ceMbH HHocTpaH^t, npowHBaro^ue Ha TeppHTopHH PecnyS^HKH nonbma:

III. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner’s stay on the territory of the Republic of Poland / Sejour de Petranger sur le territoire de la Republique de Pologne / npeSbmaHHe HHoCTpaH^a Ha TeppuTopHH PecnyS^HKH noabrna:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / sejours precedents sur le territoire de la Republique de Pologne / npegbigymne npeSbiBamifl Ha TeppHTopnn PecnySnnKH noibrna:

(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of stay) / (periodes et base legale de sejour) / (nepuogbi n ocHoBaHue npeSbiBaHna)

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / sejour actuel sur le territoire de la Republique de Pologne / npeSbiBamie b Hacronmee BpeMn Ha TeppHTopnn PecnySnnKH noabrna:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adequate) / (oSo3HannTb 3HaKOM „X” cooTBeTCTByro^yro rpa^y)

1. Czy przebywa Pan (-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the territory of the Republic of Poland? / Est-ce que sejournez-vous actuellement sur le territoire de la Republique de Pologne? / npe6bBaeTe nu Bh Ha TeppuTopuu Pecny6.nuKu nonbma?

3. Na jakiej podstawie przebywa Pan (-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay on the territory of the Republic of Poland? / En vertu de quoi sejournez-vous actuellement sur le territoire de la Republique de Pologne? / Ha KaKoM ocHoBaHuu Bh npe6biBaeTe b HacToarn;ee BpeMa Ha TeppuTopuu Pecny6auKu nogbma?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adequate) / (o6o3HanuTb 3HaKoM „X” cooTBeTCTByrornyro rpa^y)

ruchu bezwizowego / visafree regime / circulation sans visa / 6e3Bu3oBoro gBu^eHua

wizy / visa / visa / bu3h zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de sejour temporaire / pa3pemeHua Ha BpeMeHHoe npe6bBaHue

dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant l'entree ou le sejour delivre par un Etat membre de l'espace Schengen / goKyMeHTa, pa3pemaro^ero Bbe3g u npe6bBaHue, BbigaHHoro gpyruM rocygapcTBoM OeHreHCKon 3ohh

IV. Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages a l’etranger et sejours a l’exterieur du territoire de la Republique de Pologne au cours des 5 dernieres annees (pays, periode de sejour) / 3apy6ewHbie noe3£KH h npeóbmaHHe HHocTpaH^a BHe TeppuTopHH PecnyS^HKH nogbma b TeneHHe nociegHHX 5 ^eT (rocygapcTBO, nepuog npeóbiBaHiia):

V. Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means of subsistence / Informations sur les moyens de subsistance d’ etranger / IlH^opMa^m o $HHaHCOBbix cpegcTBax g^a noKpbiraa pacxogoB Ha cogepwaHHe HHocTpaH^a:

VI. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance medicale d’ etranger / IlH^opMa^ia o Meg^HHCKoft CTpaxoBKe HMem^eftca y HHocTpaH^a:

VII. Czy jest Pan (-i) zatrzymany (-na) albo umieszczony (-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec Pana (-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan (-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana (-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leaving the country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Etes-vous detenu(e), place(e) dans un centre de surveillence ou dans un centre de detention pour les etrangers, etes-vous soumis(e) a une mesure preventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberte ou etiez-vous place(e) en detention provisoire? / RBineTecb Bbi 3agepwaHbiMH, HaxogHTecb Bbi b oxpaHneMOM ^HTpe h^h nog CTpaweft g.ia HHoCTpaH^B, óbi.ia no oTHomeHHm k BaM npHMeHeHa

Mepa npeceneHun b Buge 3anpeTa Bbie3ga H3 cTpaHbi Hau oTSbmaeTe au Bw HaKa3aHue b Buge aumeHun cBoSogbi, a TaKwe npHMeHeHO au no OTHomeHuw k BaM BpeMeHHoe 3aKamHeHue nog cTpawy?

VIII. Czy był(-a) Pan (-i) karany (-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous ete condamne(e) par un tribunal sur le territoire de la Republique de Pologne? / Ebiau au Bw HaKa3aHW b cygeSHOM nopngKe Ha TeppuTopuu PecnySauKH noabma?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case correspondante) / (o6o3HaHHTb 3HaKOM „X” cooTBeTCTByrornyro rpa$y)

Tak / Yes / Oui / fla

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Quand? Pour quel acte? Quel etait leverdict ? A-t-il ete execute? / Korga, 3a KaKon npocTynoK, KaKon 6bia npnroBop u 6bia an oh ncnoaHeH?

Nie / No / Non / HeT

IX . Czy toczy się przeciwko Panu (-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procedure pour un delit, sur le territoire de la Republiąue de Pologne? / BegeTcn au b oTHomeHuu Bac yroaoBHoe npou3BogcTBo uau npou3BogcTBo no geaaM o npaBoHapymeHunx Ha TeppuTopuu PecnySauKH noabma?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case correspondante ) / (o6o3HaHHTb 3HaKoM „X” cooTBeTCTByromyro rpa$y)

Tak / Yes / Oui / fla

Jakie? / What? / Lesquelles? / KaKne?

Nie / No / Non / HeT

X . Czy ciążą na Panu (-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or administrative decisions, including alimony, in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Pesent-t-ils sur vous des obligations obligations qui pesent sur vous et qui resultent des arretes des tribunaux, des dispositions et des decisions administratives, y comprise pension alimentaire, sur le territoire de la Republiąue de Pologne au a l’ etranger? / OSpeMeHnroT au Bac o0H3aTeabCTBa, Bo3HHKaro^ue H3 cyge0Hbix pememni, nocTaHoBaeHun, agMHHucTpaTHBHbix pememni, b tom nucae, aauMeHTHbie o0H3aTeabCTBa, Ha TeppuTopuu PecnySauKH noabma uau 3a npegeaaMH ^TOH TeppuTopuu?

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case correspondante) / (o6o3HaHHTb 3HaKoM „X” cooTBeTCTByromyro rpa$y)

Tak / Yes / Oui / fla

Jakie? / What? / Lesquelles? / KaKne?

Nie / No / Non / HeT

D. WZÓR PODPISU

SIGNATURE SPECIMEN / MODELE DE LA SIGNATURE / OEPA3E^ nO^nHCH

(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner) / (signature de l’ etranger) / (nognucb HHocipa^a)

Podpis nie może wychodzić poza ramki.

The signature may not exceed the box. / La signature ne doit pas depasser l’encadrement. / nognucb He go.n^Ha BbixogHTb 3a ipaHHUM paMKH.

E. OŚWIADCZENIE / DECLARATION / DECLARATION / 3AHB^EHHE

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 - Penal Code (Journal of Laws of 2017, item 2204), I hereby declare that the data and information I provided in the application are correct and truthful. / Conscient de la responsabilite criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du 6 juin 1997 - Code penal (Journal officiel de 2017, article 2204), je declare que les donnees et informations contenues dans la demande sont vraies. / Oco3HaBaa yroaoBHym OTBeTCTBeHHOCTb no ct. 233 3aKOHa ot 6 hkha 1997 r. - YroaoBHbift KogeKc (3. B. ot 2017 r., no3. 2204), 3aHB.iHro, hto gaHHbie h cBegeHHH, cogepwa^Heca b 3aaBKe hb^hwtch gocTOBepHbiMH.

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego, spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing incorrect personal data or false information as well as making false statements, concealing the truth, forging, altering document for the purpose of using it as an authentic one or using such document as an authentic one in the proceedings concerning the temporary residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.

Je declare etre conscient(e) que le depot d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnees ou informations fausses, ainsi qu’une fausse declaration lors de la procedure de la delivrance de l’autorisation de residence pour une duree determinee, la dissimulation des faits, la falsification ou la rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation.

H oco3Ham, hto nogana 3aaBKU h^h npwaoweHHe goKyMeHToB , KoTopbie cogepwaT ao»HHe aHMHwe gaHHbie h^h aowHym HH$opMaunro, a TaKwe ecau noKa3aHua b npomBogcTBe no npegocTaBaeHHm pa3pemeHnn Ha BpeMeHHoe npeóbmaHiie cogepwaT ao^Hwe cBegeHHH, cKpbmamT npaBgy,ecau noggeaaH, H3MeHeH goKyMeHT c ueabm Hcnoab3oBaHHH ero KaK ayTeHTHHHoro h^h TaKoft goKyMeHT Hcnoab3oBaH KaK ayTeHTHHHbift, BaeHeT 3a coóoft oTKa3 b npegocTaBaeHHH pa3peweHnn h^h ero aHHyawpoBaHHe.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 Kodeksu karnego¹¹. ^{2 3 4 5}

I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of Penal Code⁴. Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 du Code penal^{6 7 5 8}.

3aHBano, mto MHe H3BecTHO cogepwaHHe CTaTbH 233 YroaoBHoro KogeKca⁹'

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and sumame) of the foreigner / Date et    /    /

signature (prenom et nom) de 1’etranger / ^aTa u nognucb (hms h ^aMuaua) HHocrpa^a:    |_|_|_|_|_|_|_|    |_|

rok / year / annee / rog miesiąc / month / mois / dzień / day / Mecau    jour / geHb

(podpis - imię i nazwisko) / (signature - name and surname) / (signature - prenom et nom) / (nognncb - HMa h ^aMnana)

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes a la demande / npHaoweHHH k 3anBKe:

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur) / (goSaBaaeT 3aaBHTeab)

1

2

3

4

5

6

7

8 9

10

11

12

13

14

15

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / MHCTPYKUMfl

1) Wniosek wypełnia się w języku polskim.

The application should be filled in in Polish language. La demande doit etre remplie en langue polonaise. 3aaBKa 3anoiHaeTca Ha hoibckom a3biKe.

2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be completed legibly, in printed letters written into the appropriate boxes.

La demande doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

3aaBKy HyKHo 3anoiHHTb HHTaeMbiMH neHaTHMMH óyKBaMH, BnncbiBaa hx b cooTBeTcTByromue KieTKH.

3)    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

All required fields should be filled in.

Il faut remplir toutes les cases demandees.

CiegyeT 3anoiHHTb Bce Tpe6yeMbie noia.

4)    W części A w rubryce „Płeć” wpisać „M” - w przypadku mężczyzny, „K” - w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

In Part A in the field ”Sex” ”M” should be written for a male and ”K” for a female; in the field ”Marital status” the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.

Dans la partie A, rubrique «Sexe» - inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «Etat civil» - utilisez une des formulations suivantes: celibataire, marie, mariee, divorcee, divorce, veuve, veuf.

B nacTH A b rpa$e <«Ioi» BmrcaTb «M» - gia MyKHHHbi, «K» - gia KeHmuHbi; b rpa$e: «CeMeHHoe noioKeHue» HyKHo Hcnoib3oBaTb ^opMyaHpoBKH: He3aMyKHaa, xoioct, 3aMyKeM, KeHaT, pa3BegeHa, pa3BegeH, BgoBa, BgoBem

5)    W części D podpis nie może wychodzić poza ramki.

In part D the signature may not exceed the box.

Dans la partie D la signature ne doit pas depasser l’encadrement.

B nacra D nognucb He goiKHa BbixogHTb 3a rpaHHHM paMKH.

6)    Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 - Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2017, item 1257), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.

Conformement a fart. 64 de la loi du 14 juin 1960 - du Code de procedure administrative (Journal officiel de 2017, article 1257), si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de determiner l’adresse sur la base des donnees disponibles, la demande ne sera pas examinee. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prevues par la loi, il faut appeler le demandeur a completer la demande dans le delai imparti d’au moins sept jours, en l’avertissant que le defaut de completer la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

CoriacHO ct. 64 3aKOHa ot 14 HKHfl 1960 r. - AgMHHHcipaTHBHoro-npo^ccyaibHMH KogeKc (3. B. ot 2017 r., noi. 1257), eciu b 3aaBKe He yKa3aH agpec 3aaBHTeia h OTcyrcTByeT bo3mokhoctb ycTaHOBiHTb ^TOT agpec Ha ocHOBaHHH HMerom;Hxca gaHHbix, to 3aaBKa 6ygeT ocTaBieHa 6e3 paccMOTpeHna. Eciu 3aaBieHue He cooTBeTcTByeT gpyrHM Tpe6oBaHnaM, KoTopwe ycTaHoBieHM noioKeHHaMH 3aKoHa, ciegyeT Bbi3BaTb nogarom;ero 3aaBieHHe gia ycipaHeHna HegocTaTKoB B onpegeieHHMH cpoK, He MeHbme ceMH gHen, c o6^acHeHneM Toro, hto npn He ycipaHeHHH ^THX HegocTaTKoB 3aaBieHue 6ygeT ocTaBieHo 6e3 paccMoipeHna.

7)    Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik.

If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain an indication of the appriopriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment.

Si dans une case du formulaire, il n'y a pas suffisamment d'espace pour entrer les informations requises, joignez ces informations complementaires, avec l'indication de la case/des cases clairement identifiee(s), sur une feuille separee au format A4 qui doit etre jointe a l'annexe de la demande.

Eciu B KaKoH-m6o rpa$e 6iaHKa ecTb ciumKoM Maio MecTa gia BnncaHHa Tpe6yeMoH HH^opMauHH, gaibHeftmyro HH$opMa^Hro, BMecTe c yKa3aHneM rpa$bi/rpa$, kotophx KacaeTca, ciegyeT nogaTb Ha oTgeibHoM iucTe $opMaTa A4 h npmoKHTb k 3aaBKe KaK npnioKeHHe.

8)    Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu cudzoziemca jest wykonywanie pracy poprzez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył, lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej przez komplementariusza, lub działanie w charakterze prokurenta, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego wypełniony przez podmiot powierzający mu wykonywanie pracy załącznik nr 1.

The foreigner applying for the temporary residence and work permit, the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the purpose of the foreigner’s stay is a performance of a paid activity by acting as a member of the board of directors of a private limited liability or a joint stock company, which he founded, or which shares he took up or purchased, or conducting affairs of a limited partnership or joint stock limited partnership company by a general partner, or acting as a plenipotentiary, while submitting the application, shall attach the annex 1, filled in by an entity entrusting performance of paid activity to the foreigner.

L’etranger qui demande un permis de sejour temporaire et de travail, d'un permis de sejour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiee professionnelle ou pour exercer un activite economique, si le but de ce sejour de l’etranger est l'exercice de fonction au sein d'une societe a responsabilite limitee ou d'une societe anonyme, qu'il a creee ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des actions, ou bien la direction d’une societe en commandite ou en commandite par actions par le commanditaire , ou bien agir en qualite de mandataire, l’annexe n°1, dument rempli par l’entite qui confie l’exercice du travail a etranger, doit etre joint a la demande.

HHOCTpaHeu, xogaTaHcTByrorn;nH o Bbigane pa3pemeHna Ha BpeMeHHoe npeóHBaHHe u paóoTy; pa3pemeHna Ha BpeMeHHoe npeóHBaHHe gna BbinonHeHna paóoTH no cnenHanbHocTH, Tpeóyrorn;eH bhcokoh KBanH^HKanHH; a TaK^e pa3pemeHna Ha BpeMeHHoe npeóHBaHHe gna ocyrnecTBneHna xo3aHcTBeHHoH geaTenbHocTH, ecnu nenbro npeóHBaHna HHocipaHga aBnaeTca BbinonHeHHe paóoTH, KOTopaa 3aKnroHaeTca b BbinonHeHHH $yHKUHH b npaBneHHH oórn;ecTBa c orpaHnneHHoH oTBeTCTBeHHocTbro hau aKnuoHepHoro oórn;ecTBa, KoTopoe oh co3gan, hau ^e npHHan, nuóo npuoópen b3hoch hau aKUHH, hau ynpaBneHHe KoMMaHgnTHHM ToBapurn;ecTBoM hau KoMMaHgnTHo-aKUHoHepHHM ToBapnm;ecTBoM bo rnaBe c reHepanbHHM napraepoM, hau geaTenbHocTb Ha ocHoBaHHH goBepeHHocTH, nogaBaa 3aaBKy Ha npegocTaBneHHe pa3pemeHua Ha BpeMeHHoe npeóbiBaHHe, npunaraeT k HeH npuno^eHue N°1, 3anonHeHHoe cyóbeKToM, nopynaromnM eMy BbinonHeHHe paóoTH.

9) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 2.

The foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications, while submitting the application, shall attach the annex 2.

L’etranger, qui demande un permis de sejour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiee professionnelle, il faut aussi joindre a la demande l’annexe n°2 dument rempli.

HHocTpaHeu, xogaTaHcTByrorn;nH o Bbigane pa3pemeHna Ha BpeMeHHoe npeóbiBaHHe c genbro BHnonHeHHa paóoTH no cnenHanbHocra, TpeóyromeH, bhcokoh KBaan^HKauHH, nogaBaa 3aaBKy Ha npegocTaBneHHe pa3pemeHna Ha BpeMeHHoe npeóHBaHHe, npunaraeT k HeH npuno^eHue N°2.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE LOFFICE / CTY^EBHBIE AHHOTA^HH (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (to be filled in by the authority examining the application) / (a remplir par l’organe qui instruit la demande) / (3anonHaeT opraH, paccMaipuBarornuH 3aaBKy)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name,    I I

surname, position and signature of the person accepting the application / Date, nom, prenom, fonction et signature de |_|_|_I

la personne qui reęoit la demande / ^ata, nMa, $aMnnna, gon^Hodb n nognncb nnga, npnHUMaromero 3aaBKy:    ^{rok / year / annee /} rog

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognncb)

Adnotacje osoby przyjmującej wniosek / Notes of the person accepting the application / Annotations de la personne qui reęoit la demande / AHHoiannn nuga, npnHUMaromero

3aaBKy:

Okazano dokument podróży, seria, numer / A travel document was presented of series, number / Le document de voyage a ete presente (serie, numero) / npegbaBneH npoe3gHon

goKyMeHT cepna HoMep............................................................................................................................................................................

Data i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date and signature of the person accepting the application / La date et la signature de la personne qui reęoit la demande / ^ara n nognncb nuga, npnHUMaromero 3aaBKy.......................................................................................................................................................

Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzoziemca w celu wydania karty pobytu / Date of taking the fingerprints from the foreigner for the purpose of issuing a residence card / La date du releve des empreintes digitales de l’etranger dans le but de delivrer un permis de sejour / ^ara cocTaBneHua omenaTKoB nannnnapHHX nnHnn nHodpaHna c genbro npegodaBneHna Bnga Ha ^menbcTBo:

/ I I I /

rok / year / annee / rog    miesiąc / month /    dzień /

mois / Mecag    day / jour /

geHb

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,    I I I / I I I / I I

surname, position and signature of the person examining the case / Date, nom, prenom, fonction et signature du    |_|_|_|_|_|_|_|_I I

fonctionnaire qui instruit le dossier / ^aTa, uMa, $aMunua, gon^HocTb u nognucb nuna, Begymero geno:    ^{rok / year / annee / rog}    mie^si^ąc ^/ mont.h ^/ moi^{s /}    dzie^{ń /}

Mecau    day /

jour / geHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognucb)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Nature de decision / Bug pemeHua:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision /

Date et signature de la personne qui a reęue la decision / ^ara n nognncb gnna, npnHUMaromero pemeHne:    |_|_|_|_

rok / year / annee / rog

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognncb)

Wydana karta pobytu / The residence card issued / Carte de sejour delivree / BbigaH Bng Ha ^menbCTBo:

Seria / Series    / Serie / I    I    I    Numer / Number /I    I    I    I    I    I    I    I

Cepna:    |    |    |    Numero / HoMep:    |_|_|_|    |_|_|_|

Potwierdzam zgodność danych zawartych na karcie pobytu z danymi zawartymi we wniosku / I hereby confirm the conformity of the data in the residence card with the data provided in the application / Je confirme que les donnees contenues dans la carte sont conformes aux donnees fournies dans la demande / nograep^garo TOHHocib gaHHbix b Bnge Ha ^menbCTBo c 3aaBgeHHbiMn gaHHbiMn

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the residence card / Date    I I I / I I I / I I

et signature de la personne qui reęoit la carte de sejour / ^ara n nognncb gnna, nogynaromero Bng Ha ^menbCTBo:    |_|_|_|_|_|_|_|_I I

rok / year / annee / rog miesiąc / month / mois / dzień / Meca^    day /

jo ur / geHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognncb)

Załącznik nr 2

WZÓR

Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu cudzoziemca jest wykonywanie pracy poprzez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej przez komplementariusza, lub działanie w charakterze prokurenta.

Annex 1 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporaiy residence and work permit, the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the purpose of the foreigner’s stay is a performance of a paid activity by acting as a member of the board of directors of a private limited liability or a joint stock company which he founded or which shares he took up or purchased or conducting affairs of a limited partnership or joint stock limited partnership company by a general partner, or acting as a plenipotentiary.

L’annexe n° 1 de la demande un permis de sejour temporaire annexee a la demande un permis de sejour temporaire et de travail, d’un permis de sejour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiee professionnelle ou un permis de sejour temporaire pour exercer un activite economique si le but du sejour de l’etranger est l'exercice de fonction au sein d'une societe a responsabilite limitee ou d'une societe anonyme, qu'il a creee ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des actions ou bien la direction d’une societe en commandite ou en commandite par actions par le commanditaire, ou bien agir en qualite de mandataire.

npuno^eHHe N°1 k 3aaBKe Ha npegocTaBneHue HHocTpaHuy pa3pemeHua Ha BpeMeHHoe npeSbBaHue, npHnaraeMoe b cnyuae xogaTaftcTBoBaHHa HHocTpa^eM o pa3pemeHHH Ha BpeMeHHoe npeSbBaHue u paSoiy, pa3pemeHHH Ha BpeMeHHoe npeSbBaHue c ^nbro BbinonHeHHa paSoTb no cnenHanbHocTH, TpeSyrornen bhicokoh KBa^u^HKauHH, a TaK^e pa3pemeHuu Ha BpeMeHHoe npeSbBaHue c ^nbro ocym;ecTBneHna xo3ancTBeHHon geaTenbHocTH, ecnu ^nbro npeSbBaHua HHocTpa^a aBnaeica BbinonHeHHe ^yHKunn B npaBneHHH oSrn;ecTBa c orpaHnueHHon oTBeTcTBeHHocTbro unu aKguoHepHoro oSrn;ecTBa, mropoe oh co3gan, unu gonu unu aKuuu KoToporo npuHan unu Kynun unu ynpaBneHue KoMMaHgnTHbiM ToBapurn;ecTBoM unu KoMMaHgnTHo-aKguoHepHbiM ToBapurn;ecTBoM bo rnaBe c reHepanbHbiM napraepoM, unu geaTenbHocTb Ha ocHoBaHHH goBepeHHocTH.

Uwaga !: Wypełnia podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi.

Attention!: To be filled in by an entity entrusting performance of paid activity to the foreigner.

Attention !: A remplir par l’ entite qui confie l’exercice du travail a etranger.

BHHMaHue !: 3anotfHaeT cySteKT, nopyHarornnn BbinonHeHHe paSoTb HHocipaHny.

W przypadku podmiotu powierzającego wykonywanie pracy będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej, załącznik wypełnia osoba działająca w imieniu i na rzecz tego podmiotu.

In the case of an entity being of a legal person or an organizational unit without legal personality entrusting the work, the Annex shall be completed by the person acting on behalf of and for the benefit of that entity.

Dans le cas d’une entite confiant l’exercice du travail qui est une personne morale ou un organisme n’ayant pas de personnalite morale, l’annexe est complete par une personne qui agit au nom de et pour cette entite.

B cnyuae cySteKia, Koiopbin nopynaei BbnonHeHne paSoib u aBnaeica opraHn3agnoHHon enuHugen Se3 npaBocySbeKiHocin, gononHeHne 3anonHaei nngo, genciByromee ot HMeHH u b HHiepecax ^Io^o cySteKia.

Uwaga! Attention! Attention! BHHMaHue!

Część I i III wypełnia się w przypadku cudzoziemca ubiegającego się o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę albo zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli cudzoziemiec jednocześnie wykonuje pracę. W przypadku gdy cudzoziemiec zamierza wykonywać pracę u kilku podmiotów powierzających mu wykonywanie pracy, należy wypełnić część I i III osobno dla każdego z wyżej wymienionych podmiotów.

Part I and III shall be filled in in case of a foreigner applying for the temporary residence and work permit or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the foreigner performs a paid activity at the same time. In case if the foreigner intends to perform a paid activity for several entities entrusting performance of a paid activity to him, part I and III shall be filled in separately for each of the above mentioned entities.

Les parties I et III doivent etre remplies dans le cas d'un etranger qui demande un permis de sejour temporaire et de travail et un permis de sejour temporaire pour exercer un activite economique, si cet etranger exerce en meme temps du travail. Dans le cas ou Tetranger souhaite travailler chez plusieurs entites, il doit remplir la partie I et III separement pour chacune des entites mentionnees ci-dessus.

^acib I u III 3anonHaeica b cnyuae UHocipaHga, xogaianciByrom;ero o pa3pemeHHH Ha BpeMeHHoe npeSbBaHue u paSoiy, a iaK^e o pa3pemeHHH Ha BpeMeHHoe npeSbBaHue c genbro ocymecraneHua xo3agciBeHHon geaienbHocin, ecnn HHocTpaHen ogHoBpeMeHHo BbmonHaei paSoiy. B cnyuae, ecnu HHocTpaHen nnaHnpyei BbmonHaib paSoiy y HecKonbKnx cySteKioB, nopynarorn;nx BbnonHeHne paSoib, Hy^no 3anonHnib uacib I u III oigenbHo gna Ka^goro BbimeynoMHHyioro cySteKia.

Część II wypełnia się w przypadku cudzoziemca ubiegającego się o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę przez agencję pracy tymczasowej.

Part II shall be filled in in case of a foreigner applying for the temporary residence and work permit through a temporary employment agency.

La partie II doit etre remplie par l’etranger qui demande un permis de sejour temporaire et de travail par le biais d’une agence de travail temporaire.

^acib II 3anonHaeica b cnyuae HHocipaHna, xogaianciByrom;ero o pa3pemeHHH Ha BpeMeHHoe npeSbBaHue u paSoiy npn nocpegHnneciBe areHiciBa BpeMeHHon 3aHaiociH.

W części III, przy oświadczeniach w przedmiocie niekaralności, pkt 1-6 wypełnia podmiot powierzający wykonywanie pracy będący osobą fizyczną, a pkt 7 wypełnia podmiot powierzający wykonywanie pracy będący osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej.

In section III next to criminal record statements, items 1 - 6 shall be filled in by entity being a natural person entrusting the performance of work, whereas item 7 shall be filled in by the entity being a legal entity or an organizational unit without legal personality entrusting the performance of work.

Dans la partie III, en ce qui concerne les declarations sur l’absence de condamnation, les points 1-6 sont remplis par l’entite confiant l’exercice du travail qui est une personne physique, tandis que le point 7 est rempli par l’entite confiant l’exercice du travail qui est une personne morale ou un organisme n’ayant pas de personnalite morale.

B Hacin III, npn 3aaBneHnn o npegMeie HeHaKa3yeMociH, n. 1-6 3anonHaei cySteKi, Koiopbin nopynaei BbnonHeHne paSoib u aBnaeica $n3nnecKnM nugoM, a n. 7 3anonHaei cySteKi, Koiopbin nopyuaei BbnonHeHne paSoib n aBnaeica ropugnuecKUM nngoM nnu opraHnaagnoHHog enuHugen Se3 npaBocySteKiHociH.

I. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Information concerning the entity entrusting performance of paid activity to the foreigner / Les informations concernant l’entite qui confie l’exercice du travail a etranger / HH$opMaunn, Kacaro^ancH cySteKTa, nopyMaro^ero Bbino.iHeHne paSoTbi HHOCTpaHuy:

1. Nazwa / imię i nazwisko / Name / name and I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I

surname / Nom / prenom et nom de famille /    I-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

Ha3BaHne / UMa n ^aMunna:

2. Adres siedziby / miejsce zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office (headquarters) / place of residence (including the name of the country) / Adresse du siege / le I domicile (y compris le pays) / Agpec |_ MecTOpacnOnO^eHua / MecTO ^uTenbcTBa (BMecTe co crpaHOH):

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej -nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of natural persons not running business activity - name of identity document, series and number / Base juridique de Eactmte (nom et numero du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activite economique: titre d’identite, serie et numero / 3aKOHHoe OcHOBaHue geaTenbHOcTu (Ha3BaHue peecrpa u HOMep BHeceHua 3anuucu b peecrp), b cnyuae $u3uuecKux nu^ KOTopne He OcymecTBnaroT xo3ańcTBeHHyro geaTenbHOcTb: Ha3BaHue gOKyMeHTa, ygOcTOBeparomerO nuHHOcTb, cepua u HOMep:

4. Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Other forms of identification of the entity entrusting performance of paid activity to the foreigner / Autres formes d’identification de Eentite qui confie l’exercice du travail a etranger / ^pyrue $OpMbi ugeHTu^uKaguu cyóbeKTa, nOpyuaromerO BbmOnHeHue paÓOTbi uHOcTpa^y:

Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeśli    I I I I I I I I I I

został nadany) / PESEL number (in case of '-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'

natural persons, if applicable) / Numero PESEL (concerne les personnes physiques, si attribue) /

HOMep PESEL (gna $u3uuecKHx nu^ eonu TaKOBOH uMeeTca):

Numer REGON (jeżeli został nadany) /

REGON number (business registry number, if I-1-1-1-1-1-1-1-1-1

applicable) / Numero REGON (si attribue) /

HOMep REGON (ecnu TaKOBOH uMeeTca):

II. Informacje dotyczące pracodawcy - użytkownika / Information concerning the user-employer / Les informations concernant un employeur - utilisateur / IlH$opiviaunfl, Kacaro^aflcfl paSoTogaTeia - no.ib30BaTe.ifl:

1. Nazwa / imię i nazwisko / Name / name and I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I

surname / Nom / prenom et nom de famille / I-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1-1

Ha3BaHue / uMa u $aMunua:

2. Adres siedziby / miejsca zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office L (headquarters) / place of residence (including the name of the country) / Adresse du siege / le I domicile (y compris le pays) / Agpec |_ MecTOpacnOnO^eHua / MecTa ^uTenbcTBa (BMecTe co cTpaHOH):

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej -nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of a natural person not conducting business activity - name of identity document, series and number / Base juridique de Eactmte (nom et numero du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activite economique: titre d’identite, serie et numero / 3aKOHHOe OcHOBaHue geaTenbHOcTu ( Ha3BaHue peecrpa u HOMep BHeceHua 3anucu b peecrp), b cnyuae $u3uuecKux nu^ KOTOpne He OcymecTBnaroT xO3ancTBeHHyro geaTenbHOcTb: Ha3BaHue gOKyMeHTa, ygOcTOBeparomerO nuHHOcTb, cepua u HOMep: ¹⁰

Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeśli    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I

został nadany) / PESEL number (in case of    '-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'-'

natural persons, if applicable) / Numero PESEL (concerne les personnes physiques, si attribue) /

HoMep PESEL (gna $n3nnecKnx nm;, ecnn TaKOBon UMeeTca):

Numer REGON (jeżeli został nadany) /    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I

REGON number (business registry number, if    I-1-1-1-1-1-1-1-1-1

applicable) / Numero REGON (si attribue) /

HoMep REGON (ecnn TaKoBon UMeeTca):

III. Informacje na temat pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi / Information about the paid activity that the foreigner is to be entrusted with / Renseignements relatifs a l’activite a confier a un etranger / HH^opMaunn, Kacaro^ancn paóoTbi, KOTopan go^wHa SbiTb nopyneHa HHOcTpaHuy:

l.Stanowisko / rodzaj pracy / Position / type of the paid activity / Fonction / nature de l’activite / flon^HocTb / Bug paSoTbi:

2. Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d’exercice de Pactmte / MecTo BHnonHeHna paSoTbi:

3. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (stosunek prawny, który podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi ma zamiar z nim nawiązać) / The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner (the legal relationship which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner intends to enter with him) / Base juridique de l’exercice du travail par un etranger (nature du rapport juridique que l’entite qui confie l’exercice du travail a l’intention de nouer avec un etranger / 3aKoHHoe ocHoBaHue gna BHnonHeHna paSoTbi nHocrpa^eM (Bug npaBoBoro oTHomeHna, KoTopoe nnaHnpyeT 3aKnroHHTb c nHocrpa^eM cySbeKT, nopynarorn;nn BbinonHeHne paSoTbi):

4. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps du travail (plein temps) Cela ne concerne pas les personnes employees sous le contrat de droit civil/nombre d’heures de travail par semaine / npogon^nTenbHocTb paSonero BpeMeHU (mTaT) He KacaeTca nm;, BbmonHarorn;nx paSoTy Ha ocHoBaHnn rpa^flaHcKo-npaBoBHx goroBopoB/mnnnecTBo paSonnx nacoB b Hegenro:

5. Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Proposed amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in polish zloty) / Montant de la remuneration mensuelle ou annuelle brute propose ou montant horaire brut. (exprimes en zlotys polonais) / npegnaraeMbin pa3Mep MecanHon nnn rogoBon 3apaSoTHon nnaTH SpyTTo nnn nonacoBon cTaBKU SpyTTo (Bbipa^eHHbie b nonbcKux 3noTbix):

(słownie) / (in words) / (en toutes lettres) / (nponncbro)

6. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Etendue des responsabilites principaux relatives au poste de travail / OcHoBHbie oSa3aHHocTn Ha paSonen gon^Hocm:

7. Okres, na jaki podmiot powierzający wykonywanie pracy i/lub pracodawca - użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy / Period for which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner and/or the user-employer intends to entrust a paid activity to the foreigner / La periode pour laquelle Pentite qui confie l’exercice du travail a etrangeret/ou un employeur - utilisateur a l'intention de confier l'exercise du travail a un etranger / nepuog, Ha KoTopbin cySbeKT, nopynaro^nn BbmonHeHne paSoTbi n/nnn paSoTogaTenb-no.nb3oBaTe.nb xoneT nopynuTb nHocrpa^y BbinonHeHne paSoTbi:

Oświadczenie podmiotu powierzającego wykonywanie pracy cudzoziemcowi / Declaration of the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner / Declaration de l’entite qui confie l’exercice du travail a etranger / 3aflB,ieHne cySteKTa, nopyuaromero Bbino.iHeHiie paSoTbi HHOcTpaH^y

Oświadczam, że (proszę zaznaczyć znakiem „X” prawdziwą odpowiedź):

1)    □ a. nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 120 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), ani w ciągu 2 lat od ukarania nie zostałem ponownie ukarany za podobne wykroczenie;

□    b. zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 120 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy,

1    w ciągu 2 lat od ukarania zostałem ponownie ukarany za podobne wykroczenie;

2)    □ a. nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 120 ust. 3-5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;

□    b. zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 120 ust. 3-5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;

3)    □ a. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r., poz. 2204, z późn. zm.);

□    b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny;

4)    □ a. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, popełnione w związku z postępowaniem w sprawie wydania zezwolenia na pracę;

□    b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 270-275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, popełnione w związku z postępowaniem w sprawie wydania zezwolenia na pracę;

5)    □ a. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769);

□    b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

6)    □ a. nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 11 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

□    b. zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 11 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

7)    □ a. podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi, w imieniu którego składam niniejsze oświadczenie, nie jest zarządzany lub kontrolowany przez podmiot, który został prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w pkt 1, 2 i 6, lub prawomocnie skazany za przestępstwo, o którym mowa w pkt 3-5;

□    b. podmiot powierzający wykonywanie pracy cudzoziemcowi, w imieniu którego składam niniejsze oświadczenie, jest zarządzany lub kontrolowany przez podmiot, który został prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w pkt 1, 2 i 6, lub prawomocnie skazany za przestępstwo, o którym mowa w pkt 3-5.

I hereby declare, that (tick the true answer with ‘X’):

1)    □ a. I have never been convicted of an offense referred to in Art. 120 paragraph 1 of the Act of 20 April 2004 on employment promotion and labour market institutions (Journal of Laws of 2017 item 1065, as amended) and within 2 years fTom the conviction, I was not convicted again for a similar offense;

□    b. I have been convicted of an offense referred to in Art. 120 paragraph 1 of the Act of 20 April 2004 on employment promotion and labour market institutions, and within

2    years of conviction was again convicted of similar offense;

2)    □ a. I have never been convicted of an offense referred to in Art. 120 paragraph 3-5 of the Act of 20 April 2004, on employment promotion and labour market institutions;

□    b.    I have been convicted of an offense referred to in Art. 120 paragraph 3-5 of the Act of 20 April 2004, on employment promotion and labour market institutions;

3)    □    a.    I have never been convicted of a crime referred to in Art. 218-221 of the Act of 6 June 1997 - Penal Code    (Journal of Laws of 2017, item 2204, as amended);

□    b.    I have been convicted of a crime referred to in Art. 218-221 of the Act of 6 June 1997 - Penal Code;

4)    □    a.    I have never been convicted of a crime referred to in Art. 270-275 of the Act of 6 June 1997 - Penal    Code, committed in connection with the proceedings for the

issuance of a work permit;

□    b. I have been convicted of a crime referred to in Art. 270-275 of the Act of 6 June 1997 - Penal Code, committed in connection with the proceedings for the issuance of a work permit;

5)    □ a. I have never been convicted of a crime referred to in Art. 9 or Art. 10 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing on the territory of the Republic of Poland in violation of law (Journal of Laws, item 769);

□    b. I have been convicted of a crime referred to in Art. 9 or Art. 10 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing on the territory of the Republic of Poland in violation of law;

6)    □ a. I have never been convicted of an offense referred to in Art. 11 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing on the territory of the Republic of Poland in violation of law;

□    b. I have been convicted of an offense referred to in Art. 11 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing on the territory of the Republic of Poland in violation of law;

7)    □ a. The entity entrusting the performance of work to a foreigner on behalf of whom I file this statement is not managed or controlled by an entity that has been convicted of an offense referred to in paragraphs 1, 2 and 6 or has been convicted of a crime referred to in paragraphs 3-5;

□    b. The entity entrusting the performance of work to a foreigner on behalf of whom I file this statement is managed or controlled by an entity that has been convicted of an offense referred to in paragraphs 1, 2 and 6 or has been convicted of a crime referred to in paragraphs 3-5.

Je declare que (mettez un « X » a cote de la reponse vraie):

1)    □ a. Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour rinfTaction mentionnee a l ‘art 120 alinea 1 de la loi du 20 avril 2004 sur la promotion de l’emploi et les institutions du marche du travail (J.O. de 2017, pos. 1065 tel que modifie) et au cours de 2 ans a compter de la condamnation je n’ai pas fait l'objet d'une nouvelle condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour une infTaction similaire;

□    b. J’ai fait l’objet d’une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour l’infraction mentionnee a fart. 120 alinea 1 de la loi du 20 avril 2004 sur la promotion de l’emploi et les institutions du marche du travail et au cours de 2 ans a compter de la condamnation j’ai fait l’objet d’une nouvelle condamnation pour une infraction similaire;

2)    □ a. Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour Tinfraction mentionnee a l’art. 120 alinea 3-5 de la loi du 20 avril 2004 sur la promotion de l’emploi et des institutions du marche du travail;

□    b. J’ai fait l'objet d'une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour l’infraction mentionnee a fart. 120 alinea 3-5 de la loi du 20 avril 2004 sur la promotion de l’emploi et des institutions du marche du travail;

3)    □ a. Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour le crime mentionne a l’art. 218-221 de la loi du 6 juin 1997 -Code penal (J.O. de 2017, pos. 2204, tel que modifie);

□    b. J’ai fait l'objet d'une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour le crime mentionne a l’art. 218-221 de la loi du 6 juin 1997 - Code penal;

4)    □ a. Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour le crime mentionne a l’art. 270-275 de la loi du 6 juin 1997 -Code penal, commis suite a la procedure concernant le permis de travail;

□    b. J’ai fait l'objet d'une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour le crime mentionne a l’art. 270-275 de la loi du 6 juin 1997 - Code penal, commis suite a la procedure concernant le permis de travail;

5)    □ a. Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour le crime mentionne a fart. 9 ou l’art. 10 de la loi du 15 juin 2012 sur les effets de charger les etrangers, sejournant sur le territoire de la Republique de Pologne contrairement aux dispositions legales, de l’execution du travail (J.O. pos. 769);

□    b. J’ai fait l'objet d'une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour le crime mentionne a l’art. 9 ou l’art. 10 de la loi du 15 juin 2012 sur les effets de charger les etrangers, sejournant sur le territoire de la Republique de Pologne contrairement aux dispositions legales, de l’execution du travail;

6)    □ a. Je n’ai pas fait l'objet d'une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour finfraction mentionnee a l’art. 11 de la loi du 15 juin 2012 sur les effets de charger les etrangers, sejournant sur le territoire de la Republique de Pologne contrairement aux dispositions legales, de l’execution du travail;

□    b. J’ai fait l'objet d'une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour Tinfraction mentionnee a l’art. 11 de la loi du 15 juin 2012 sur les effets de charger les etrangers, sejournant sur le territoire de la Republique de Pologne contrairement aux dispositions legales, de l’execution du travail ;

7)    □ a. L’entite confiant l’exercice du travail a l’etranger au nom de laquelle je presente cette declaration n’est pas geree ou controlee par une personne qui a fait l’objet d’une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour l’infraction mentionnee aux points 1, 2 et 6, ou a fait l’objet d’une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour le crime mentionne aux points 3-5;

□    b. L’entite confiant l’exercice du travail a l’etranger au nom de laquelle je presente cette declaration est geree ou controlee par une personne qui a fait Tobjet d’une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour finfraction mentionnee aux points 1, 2 et 6, ou a fait l’objet d’une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour le crime mentionne aux points 3-5.

3aflB^flro, hto (npomy OTMeTHTb 3HaKOM "X" npaBii.ibHbiil oTBeT):

1)    □ a. a He 6bin npaBOMOHHO HaKa3aH 3a HapymeHne, o kotopom ngeT penb b ct. 120 a63. 1 3aKOHa ot 20 anpena 2004 r. o npogBn^eHnn 3aHaTocTn n ynpe^geHnax pHHKa Tpyga (3.B. ot 2017 r. non. 1065, c nocn. n3M.), n b TeneHne 2 neT nocne HaKa3aHna He 6bin noBTopHo HaKa3aH 3a noxo^ee HapymeHne;

□    6. a 6bin npaBoMonHo HaKa3aH 3a HapymeHne, o KoTopoM ngeT penb b ct. 120 a63. 1 3aKoHa ot 20 anpena 2004 r. o npogBn^eHnn 3aHaTocTn u ynpe^geHnax pHHKa Tpyga, n b TeneHne 2 neT nocne HaKa3aHna 6bin noBTopHo HaKa3aH 3a noxo^ee HapymeHne;

2)    □ a. a He 6bin npaBoMonHo HaKa3aH 3a HapymeHne, o KoTopoM ngeT penb b ct. 120 a63. 3-5 3aKoHa ot 20 anpena 2004 r. o npogBn^eHnn 3aHaTocTn n ynpe^geHnax pHHKa Tpyga;

□    6. a 6bin npaBoMonHo HaKa3aH 3a HapymeHne, o KoTopoM ngeT penb b ct. 120 a63. 3-5 3aKoHa ot 20 anpena 2004 r. o npogBn^eHnn 3aHaTocTn n ynpe^geHnax pHHKa Tpyga;

3)    □ a. a He 6bin ocy^geH npaBoMonHbiM npnroBopoM 3a npecTynneHne, o KoTopoM ngeT penb b ct. 218- 221 3aKoHa ot 6 nroHa 1997 r. - yronoBHbin KogeKc (3.B. ot 2017 r., non. 2204, c nocn. n3M.);

□    6. a 6bin ocy^geH npaBoMonHbiM npnroBopoM 3a npecTynneHne, o KoTopoM ngeT penb b ct. 218- 221 3aKoHa ot 6 nroHa 1997 r. - yronoBHHn KogeKc;

4)    □ a. a He 6bin ocy^geH npaBoMonHbiM npnroBopoM 3a npecTynneHne, o KoTopoM ngeT penb b ct. 270- 275 3aKoHa ot 6 nroHa 1997 r. - yronoBHbin KogeKc, cogeaHHoe b cBa3n c npon3BogcTBoM no geny Bbigann pa3pemeHna Ha pa6oTy;

□ 6. a 6bin ocy^geH npaBoMonHbiM npnroBopoM 3a npecTynneHne, o KoTopoM ngeT penb b ct. 270- 275 3aKoHa ot 6 nroHa 1997 r. - yronoBHbin KogeKc, cogeaHHoe b cBa3n c npon3BogcTBoM no geny Bbigann pa3pemeHna Ha pa6oTy;

5)    □ a. a He 6bin ocy^geH npaBoMonHbiM npnroBopoM 3a npecTynneHne, o KoTopoM ngeT penb b ct. 9 nnn ct. 10 3aKoHa ot 15 nroHa 2012 r. o nocnegcTBnax nopyneHna pa6oTbi nHocTpaH^aM, HaxogamnMca BonpeKn nono^eHnaM Ha TeppnTopnn Pecny6nnKn nonbma (3.B. non. 769);

□    6. a 6bin ocy^geH npaBoMonHbiM npnroBopoM 3a npecTynneHne, o KoTopoM ngeT penb b ct. 9 nnn ct. 10 3aKoHa ot 15 nroHa 2012 r. o nocnegcTBnax nopyneHna pa6oTbi nHocTpaHgaM, HaxogamnMca BonpeKn nono^eHnaM Ha TeppnTopnn Pecny6nnKn nonbma;

6)    □ a. a He 6bin npaBoMonHo HaKa3aH 3a HapymeHne, o KoTopoM ngeT penb b ct. 11 3aKoHa ot 15 nroHa 2012 r. o nocnegcTBnax nopyneHna pa6oTbi nHocTpa^aM, HaxogamnMca BonpeKn nono^eHnaM Ha TeppnTopnn Pecny6nnKn nonbma;

□ 6. a 6bin npaBoMonHo HaKa3aH 3a HapymeHne, o KoTopoM ngeT penb b ct. 11 3aKoHa ot 15 nroHa 2012 r. o nocnegcTBnax nopyneHna pa6oTbi nHocrpangaM, HaxogamnMca BonpeKn nono^eHnaM Ha TeppnTopnn Pecny6nnKn nonbma;

7)    □ a. cyGbeKT, nopynaromnn BbmonHeHne pa6oTbi nHocTpa^y, ot nMeHn KoToporo a cocTaBnaro gaHHoe 3aaBneHne, He ynpaBnaeTca n He KoHTponnpyeTca cyGbeKToM, KoTopbin 6bin npaBoMonHo HaKa3aH 3a HapymeHne, o KoTopoM ngeT penb b nyHKTe 1, 2 n 6, nn6o npaBoMonHo ocy^geH 3a npecTynneHne, o KoTopoM ngeT penb b n. 3-5;

□ 6. cyGbeKT, nopyuaromnn BbinonHeHne pa6oTbi nHocTpa^y, ot nMeHn KoToporo a cocTaBnaro gaHHoe 3aaBneHne, ynpaBnaeTca nnn KoHTponnpyeTca cyGbeKToM, KoTopbin 6bin npaBoMonHo HaKa3aH 3a HapymeHne, o KoTopoM ngeT penb b nyHKTe 1, 2 n 6, nn6o npaBoMonHo ocy^geH 3a npecTynneHne, o KoTopoM ngeT penb b n. 3-5.

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) oświadczam, że dane i informacje zawarte w załączniku do wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 - Penal Code (Journal of Laws of 2017, item 2204), I hereby declare that the data and information I provided in the annex to the application are correct and truthful. / Conscient de la responsabilite criminelle en vertu de l'article 233 de la loi du 6 juin 1997 - Code penal (Journal officiel de 2017, article 2204), je declare que les donnees et informations contenues dans l'annexe de la demande sont vraies. / OcoiHaBan yronoBHyro OTBeTCTBeHHOCTb no ct. 233 3aKOHa ot 6 iiroHA 1997 r. - yronoBHwfi KogeKC (3. B. ot 2017 r., non. 2204), 3aflBnflro, hto gaHHbie h CBegeHim, cogepwamnecfl b npnnoweHHn k janBKe ABnaroTcn gocTOBepHbiMH.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 Kodeksu karnego¹¹. ^{11 12 13}

I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of Penal Code¹³. Je certifie que je connais le contenu de l’art. 233 du Code penal³¹.

'SaflB.iaro, hto MHe H3BecTHO cogepwaHiie CTaTbH 233 YroaoBHoro KogeKca^{14 15 16 17}.

(podpis - imię i nazwisko) / (signature - name and surname) / (signature -prenom et nom) / (nognncb - hms u ^aMHnua)

Załącznik nr 3

WZÓR

Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji.

Annex 2 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the termporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications.

L’annexe no 2 de la demande de permis de sejour temporaire annexee a la demande d'un permis de sejour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiee professionnelle.

npugo^eHue N°2 k 3aaBKe Ha npegocTaBgeHne HHOCTpaHuy pa3pemeHna Ha BpeMeHHoe npeÓHBaHHe, npugaraeMoe b cgyuae xogaTaHcTBoBaHHa HHocTpaHueM o pa3pemeHHH Ha BpeMeHHoe npeÓHBaHue c uegbm BHnogHeHna pa6cnbi no cneuHagbHocra, Tpe6yrorn;eH bhcokoh KBagu^HKauKH.

Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji

Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications.

Attention! A remplir par l’etranger qui demande d'un permis de sejour temporaire pour l ‘exercer du travail hautement qualifiee professionnelle.

BHHMaHHe! 3anogHaeT HHocTpaHeu, xogaTaHcTBymrn;HH o pa3pemeHHH Ha BpeMeHHoe npe6HBaHue c uegbm BHnogHeHna pa6oTbi no cneunagbHocTH, Tpe6yrorn;eH bhcokoh npo^eccnoHagbHoH KBagn^uKauHH

I. Posiadane przez cudzoziemca wyższe kwalifikacje zawodowe niezbędne do wykonywania pracy (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / High professional qualifications of the foreigner, necessary for performing the paid activity (type of qualifications, type of document confirming them) / Hautes qualifications professionnelles de l’etranger necessaires a l’exercice du travaile (nature des qualifications, nature du titre qui atteste ces qualifications) / Hagunue y HHOCTpaH^ Bbicmen npo$eccuoHagbHon KBagn^nKa^uu Heo6xoguMon ggu BbinogHeHUH paSoibi (Bug KBagn^nKa^uu Bug goKyMeHTa, KoTopbin noginepwgaeT ee Hagunue):

II. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej co najmniej przez okres 18 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another Member State of the European Union for a period of at least 18 months on the basis of a residence document issued by that State with the “EU Blue Card” remark (state, period of stay, specific information concerning that document) / Sejour dans un autre pays membre de L^łUnion Europeenne pendant une periode d’au moins 18 mois sur la base d’un titre de sejour emis par ce pays muni d’annotation „Carte bleue UE” (pays, duree du sejour et caracteristique du titre) / npowuBaHue b gpyroM H^eHCKOM rocygapcTBe EBponencKoro Com3a b nepuog He MeHee 18 Mecn^B Ha ocHOBaHuu BMgaHHoro ^THM rocygapcTBOM goKyMeHTa npeSbiBaHnu c aHHoi^uen 'ToiySau KapTa EC" (rocygapcTBo, nepuog npeSbiBaHnu, a TaKwe gaHHbie, Kacaro^uecu goKyMeHTa):

Państwo / State / Pays / rocygapcTBo:

Okres pobytu / Period of stay / Periode de sejour / nepuog npe6bmaHua:

Seria / Series / I    I    I Numer / Number / I

Serie / Cepua: |_|_| Numero / HoMep:    |

WZÓR

WNIOSEK

O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY/

APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT/ LA DEMANDE POUR LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE/ LA DEMANDE POUR LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE/ 3ARBKA HA nPE^OCTABAEHHE HHOCTPAH^ PA3PEmEHHR HA BPEMEHHOE nPEELIBAHHE:

□    W CELU WYKONYWANIA PRACY W RAMACH PRZENIESIENIA WEWNĄTRZ PRZEDSIĘBIORSTWA/ for the purpose of work in the

FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE TRANSFER/ POUR EXERCER LE TRAVAIL DANS LE CADRE D’UN TRANSFERT TEMPORAIRE INTRAGROUPE/    BbinOAHEHHR PABOTbl B

PAMKAX nEPEME^EHHR BHYTPH nPE^nPHRTHR

□    W CELU KORZYSTANIA Z MOBILNOŚCI DŁUGOTERMINOWEJ/ for the

PURPOSE OF LONG-TERM MOBILITY/ POUR POUVOIR BENEFICIER DE LA MOBILITE DE LONGUE DUREE/ nOAb3OBAHHR ^OArOCPOHHOH MOBHAbHOCTbW

Do / to / a /    ................................................................................................................................................

(nazwa organu, do którego składany jest wniosek) /

(name of the authority the application is submitted to) / (denomination de l’autorite aupres de laquelle demande est deposee) /

(Ha3BaHne opraHa gna KOToporo cocTaBnaeTca 3aaBKa)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNEES A CARACTER PERSONNEL DE LETRANGER / AHHHME gAHHME HHOCTPAHgA

1. Nazwisko / Surname / Nom / OaMnnna:    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie /

Previously used surname (surnames) / Nom (noms) precedent(s) / npegbigymaa ^aMunna (^aMunun): ¹⁸

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prenom (prenoms) / Hma (uMeHa):

6.    Imię ojca / Father’s name / Prenom du pere / Hm3 oma:

7.    Imię matki / Mother’s name / Prenom de la mere / Hma MaTepu:

8.    Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mere / ^eBunba ^aMunua MaTepu:

9.    Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / ^aTa po^geHua:

10. Płeć / Sex / Sexe / non

11.    Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / MecTO po^geHua:

12.    Państwo urodzenia / Country of birth /

Pays de naissance / CrpaHa po^geHua:

13.    Narodowość / Nationality / Nationalite d’origin / HanuoHanbHoeTb:

14.    Obywatelstwo / Citizenship / Citoyennete / rpa^naHCTBo:

15.    Stan cywilny / Marital status / Etat civil / CeMenHoe nono^eHue:

16.    Wykształcenie / Education / Education / OSpa3OBaHue:

17. Rysopis / Description / Description / CnoBecHHn noprpeT:

Wzrost / Height / Taille / Poct:

18.    Numer PESEL (jeśli został nadany) /

PESEL number (if applicable) / Numero PESEL (si attribue) / HoMep PESEL (ecnu TaKOBOH uMeeTca):

19.    Numer telefonu / Telephone Number / Numero de telephone / HoMep Tene^OHa:

B. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SEJOUR DE LETRANGER / MECTO nPEEMBAHHR HHOCTPAH^

I. Miejsce aktualnego pobytu cudzoziemca/ Place of the current residence / Domicile actuesur / MecTo npeóbiBamia b HacToa^ee BpeMa:

1. Państwo/ Country// Pays / rocygapcrao

2.    Miejscowość / Town (city) / Localite / HacegeHHbin nyHKT:

3.    Ulica / Street / Rue / Ynm;a:

4. Numer domu / House number / Numero du batiment / HoMep goMa:

5. Numer mieszkania / Apartment number / Numero d’appartement / HoMep KBaprapbi:

6. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / noHTOBHH HHgeKc:

II. Miejsce zamierzonego pobytu cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay of the foreigner on the territory of the Republic of Poland/ Lieu de sejour envisage de l’etranger sur le territoire de la Republique de Pologne/ MecTo maHHpyeMoro npeSbBaHna HHocTpaH^ Ha TeppHTopHH PecnyS^HKH no^bma :

l.Województwo / Voivodship / Voivodie / j j j j j j j j j j_j j_j j j j j j j j j

2. Miejscowość / Town (city) / Localite / HacegeHHbin nyHKT:

3.    Ulica / Street / Rue / ygm;a:

4. Numer domu / House number / Numero du batiment / HoMep goMa:

5. Numer mieszkania / Apartment number / Numero d’appartement / HoMep KBaprapbi:

6. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / noHToBbiH HHgeKc:

C. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES / ^OnO^HHTE^bHAfl HHOOPMA^Hfl

I. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący lub zamierzający zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej/ Family members of the foreigner residing or intending to reside in the territory of the Republic of Poland/ Les membres de la famille de l’etranger qui resident ou envisagent de resider sur le territoire de la Republique de Pologne/ H^eHbi ceMbH HHocTpaH^, npownBam^ne h^h HMew^ue HaMepeHHe noce^HTbca Ha TeppuTopHH PecnyS^HKH no^bma:

II. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej/ The stay of the foreigner in the territory of the Republic of Poland and in the territory of other Member States of the European Union/ Sejour de l’etranger sur le territoire de la Republique de Pologne et sur le territoire d’autres pays membres de l’Union europeenne/ npeSbrnaHne HHOCTpaH^ Ha TeppHTopHH PecnyS^HKH noibma, a TaKwe Ha TeppHTopHH gpyrnx rocygapcTB - h^hob EBponeftcKoro Com3a:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous visits to the territory of the Republic of Poland / sejours precedents sur le territoire de la Republique de Pologne / npegbigymne npedbiBaHnn Ha TeppHTopHH PecnyS^HKH no.ibma:

(okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of stay) / (periodes et base legale de sejour) / (nepuogbi u ocHOBaHue npeSbrnaHua)

b) poprzednie pobyty na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej / previous stays in the territory of other Member States of the European Union/ sejours precedents sur le territoire d’autres pays membres de l’Union europeenne/ npegbigymne npeObiBaHiin Ha TeppnTopnn gpyrnx rocygapcTB - M.ieHoB EBponencKoro Coro3a:

(okresy pobytu) / (periods of stay) / (periodes de sejour) / (nepuogbi npeSbiBaHua)

III. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance medicale d’ etranger / IlH^opMa^m o MegH^HHCKOH cTpaxoBKe HMero^eftcn y HHocTpaH^:

D. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACOWNIKA

I. Posiadane przez cudzoziemca adekwatne do przedmiotu działalności jednostki przyjmującej kwalifikacje zawodowe i doświadczenie niezbędne w jednostce, do której ma zostać przeniesiony, w przypadku stanowiska pracownika kadry kierowniczej lub specjalisty/ In the case of a managerial or specialist position, professional qualifications and experience of the foreigner - adequate to the scope of activity of the host entity - necessary in the host entity to which he / she will be transferred/ Qualifications professionnelles et experience de l’etranger adequates au type d’activite de l’entite hote, necessaires dans l’entite a laquelle il va etre transfere, s’il s’agit d’un cadre ou d’un specialist/ HMem^ancfl y HHocTpaH^ npo^eccnoHa^bHan KBa.in^HKa^m, cooTBeTcTBym^au npegMeiy geHTe^bHocra npHHHMaw^efi egurn^bi, a TaKwe onwT, Heo6xogHMbift g^u egurn^bi, b KoTopym oh go^weH SbiTb BHeceH - b c^ynae go^wHocra paóoTHHKa pyKoBogn^nx KagpoB h^h c^e^Ha^HCTa:

II. Posiadane przez cudzoziemca formalne kwalifikacje i spełnianie innych warunków, które są wymagane, w przypadku zamiaru wykonywania pracy w zawodzie regulowanym/ Formal qualifications of a foreigner and fulfilment of other conditions that are required by the foreigner in the case of the intention to perform work in a regulated profession/ Qualifications formelles de l’etranger et conformite aux autres conditions exigees, s’il s’agit d’une intention de travailler dans une profession reglementee/ HMero^aacfl y HHocTpaH^ ^opMa.ibHan KBa.iH^HKa^in, a TaKwe cooTBeTCTBne gpyrnM TpeóyeMbiM ycioBHHM - b c^ynae HaMepeHim Bbino^HHTb paóoiy no pery^npyeMOH npo^eccnn:

III. Dyplom ukończenia studiów wyższych - w przypadku pracownika odbywającego staż/ Graduate Diploma - in the case of a trainee

employee/ Diplome de l’enseignement superieur - s’il s’agit d’un employe stagiaire / ^nn^oM o6 oKOHMaHHH Bbicmero yneÓHoro 3aBegeHHH - b c^ynae paÓOTHHKa, KOTOpblH npoxo£HT cTawnpoBKy :

1. Państwo wydania/ Issuing country / II I I I I I I I I I I I I I I I I I I I Pays de delivrance / BbigaBmaa CTpaHa:    ____________________

2. Nazwa jednostki edukacyjnej /

Name of the educational unit / Nom de l’organisme d’education / Ha3BaHne yneGHoro 3aBegeHua

3.    Kierunek studiów / Field of study / Programme d’etudes / OaKynbTeT

4.    Specjalizacja / Specialization / Specialisation / C^e^ua^u3a^ua

5.    Seria i numer dokumentu / Series and number of the document / Serie et numero du document / Cepua u HOMep goKyMeHTa

6.    Data wydania dyplomu / Date of issue of a diploma / Date de delivrance du

diplome / flaTa Bbiganu gunnoMa    ^{rok /} y^{ear /} ™^{e /    miesi}!t^{c / month /    dzień / da}y ^{/ jour /}

rog    mois / Mecau    geHb

Data rozpoczęcia i ukończenia studiów/ Starting date and graduation date of higher education studies/ Date de debut et de conclusion des etudes/ flaTa Hanana u oKOHHaHna yneSbi

IV. Inne informacje dotyczące cudzoziemca/ Other information concerning the foreigner/ Autres informations sur l’etranger/ ^pyraa HH$opMaqHH 06 HHOCTpaHue :

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with „X”) / (mettre un „X” dans la case adequate) / (oSo3HaHuTb 3HaKOM „X” cooTBeTCTByrorn;yro rpa^y)

1. Czy cudzoziemiec jest pracownikiem przedsiębiorstwa mającego siedzibę w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej i jest czasowo oddelegowany przez pracodawcę w celu świadzenia usług na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ?/ Is

the foreigner an employee of an undertaking established in another Member State of the European Union and is temporarily posted by an employer for the purpose of providing services in the territory of the Republic of Poland?/ L’etranger est-il un employe d’une entreprise ayant son siege dans un autre pays membre de l’Union europeenne et est-il delegue temporairement par Temployeur pour effectuer une prestation de services sur le territoire de la Republique de Pologne ?/ ^BaaeTca nu uHOcTpaHe^ padorauKoM npegnpuaTua, KOTopoe HaxoguTca b gpyroM rocygapcTBe - nneHe EBponencKoro Coro3a, u BpeMeHHO KoMaHgupoBaH paSoTogaTeneM gna npegocTaBneHua ycnyr Ha TeppnTopnn PecnySnuKn nonbma?

2.    Czy cudzoziemiec prowadzi działanosć gospodarczą ?/ Is the foreigner conducting a business activity?/ L’etranger exerce-t-il une activite economique ?/ Ocyrn;ecTBaaeT nu uHOcTpaHe^ xo3ancTBeHHyro geaTenbHocTb?

3.    Czy cudzoziemiec jest zatrudniony przez agencję pracy tymczasowej lub inne przedsiębiorstwo zajmujące się udostępnianiem pracowników do pracy pod nadzorem i kierownictwem innego przedsiębiorstwa, lub jest przenoszony wewnątrz przedsiębiorstwa przy udziale podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie świadczenia usług pośrednictwa pracy ?/ Is the foreigner employed by a temporary employment agency or another enterprise dealing with provision of employees for employment under the supervision and management of another undertaking or is transferred within the undertaking with the participation of an entity conducting business in a form job centre?/ L’etranger est-il employe par une agence de travail par interim ou une autre entreprise fournissant du personnel, qui travaille sous la supervision et la direction d’une autre entreprise , ou fait-il l’objet d’un transfert temporaire intragroupe avec participation d’une entite exeręant une activite economique relative a la prestation de services de placement ?/ TpygoycTpoeH nu uHOcTpaHe^ nepe3 areHTCTBo BpeMeHHon padom unu gpyroe npegnpuaTue, KOTopoe 3aHuMaeTca npegocTaBneHueM paSoTHUKOB gna padom nog Hag3opoM u pyKoBogcTBoM gpyroro npegnpuaTua, nudo nepeMern;eH BHyrpu npegnpuaTua npu ynacrnu cydteKTa, ocyrn;ecTBaarom;ero xo3ancTBeHHyro geaTenbHocTb b c^epe npegocTaBneHua ycnyr no TpygoycTponcTBy?

V. Dokument pobytowy z adnotacją ,,ICT’’, wydany przez inne panstwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence permit with "ICT" note, issued by another member state of the European Union (country and document data)/ Titre de sejour muni d’annotation « ICT » delivre par un autre pays membre de l’Union europeenne (pays et caracteristique du titre) / ^OKyMeHT npeSbiBarnia c aHHOTauHeft "ICT", BbigaHHbin gpyrHM rocygapcTBOM - nneHOM EBponeftcKoro Coro3a (rocygapcTBo, a TaKwe gaHHbie, Kacaromneca goKyMeHTa) :

Państwo / State / Pays / rocygapcTBo:

Seria / Series /    I    I Numer / Number /

Serie / Cepua: |_|_| Numero / HoMep:

Organ wydający / Issuing authority / Autorite de delivrance / BbigaH opraHoM:

E. INFORMACJE DOTYCZĄCE JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ ORAZ PRACODAWCY MACIERZYSTEGO /

INFORMATION ABOUT THE HOST ENTITY AND THE PARENT EMPLOYER / CARACTERISTIQUE DE L’ENTITE HOTE ET DE L’EMPLOYEUR D’ORIGINE/ HH®OPMA^HH, KACAM^ARCa nPHHHMAM^EH EĄHHH^I H nEPBHHHOTO PAEOTogATEaa

I. Informacje dotyczące jednostki przyjmującej/ Information about the host entity/ Caracteristique de l’entite hote/ HH^opManna, Kacammaaca npHHHMammen egnHnqbi

1. Nazwa / Name/ Nom / Ha3BaHue:    I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I

2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siege / Agpec MecTopacnono^eHHa:

3. Podstawa prawna działalności oraz nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze / The legal basis for business activity, name of the register and number / Base juridique de l’activite, nom et numero du registre/ 3aKOHHoe ocHOBaHHe ,n;eaTe.nbHOcTH,Ha3BaHHe peecrpa h HOMep BHeceHHa 3annncn b peecrp:

4. Inne formy identyfikacji / Other forms of identification / Autres formes d’identification / ^pyrae $opMbi HgeHTH^HKanHH:

Numer REGON (jeżeli został nadany) / REGON number (business registry number, if applicable) / Numero REGON (si attribue) / HoMep REGON (eonu TaKOBon HMeeTca):

II. Informacje dotyczące pracodawcy macierzystego/ Information about the parent employer/ Caracteristique de l’employeur d^,origine/ HH$opMaqua, Kacaro^aaca nepBHHHoro pa6oTogaTe.ia

1. Nazwa / Name/ Nom / Ha3BaHHe:

2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siege / Agpec MecTopacnono^eHHa:

3. Prawna forma działalności/ Legal form of business activity/ Forme juridique de l’activite/ ropHflHnecKaa $opMa geaTenbHocTH

III. Informacje o powiązaniach pomiędzy pracodawcą macierzystym a jednostką przyjmującą, w tym powiązania w ramach grupy przedsiębiorstw/ Information on relationship between the parent employer and the host entity including relationship within the group of undertakings/ Caracteristique des liens entre l’employeur d’origine et l’entite hote, y compris les liens dans le cadre d’un groupe d’entreprises/ HH$opMaqua o cbh3hx Mewgy nepBHHHbiM paSoTogaTe^eM u npuHHMaro^efi eguHuueft, b tom nucie o cbh3hx b paMKax rpynnbi npegnpuaTHH :

F. INFORMACJE NA TEMAT PRACY, KTÓRA MA BYC POWIERZONA CUDZOZIEMCOWI / INFORMATION ABOUT THE PAID ACTIVITY THAT THE FOREIGNER IS TO BE ENTRUSTED WITH / RENSEIGNEMENTS RELATIFS A L’ACTIVITE A CONFIER A UN ETRANGER / HHOOPMA^HR, KACAro^ARCR PABOTbl, KOTOPAR ^OR^HA BbITb nOPYHEHA HHOCTPAH^y:

1. Rodzaj stanowiska / Type of position / / Type de fonction/ / Bug gog^Hocra:

2. Nazwa stanowiska / Name of position / Nom de fonction / Ha3BaHue gog^Hocra

3. Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d’exercice de l’activite / MecTo BbmogHeHHa paSora: 4. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca / The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner / Base juridique de l’exercice du travail par un etranger / 3aKoHHoe ocHoBaHue gga BbmogHeHHa paSorn HHocTpaH^M: 5. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps du travail (plein temps) Cela ne concerne pas les personnes employees sous le contrat de droit civil/nombre d’heures de travail par semaine / npogog^HTegbHocTb paSonero BpeMeHH (mTaT) He KacaeTca gm;, BbmogHarorn;Hx paSoTy Ha ocHoBaHHH rpa^gaHcKo-npaBoBbix goroBopoB/KogunecTBo paSonHx nacoB b Hegegro: 6. Wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in polish zloty) / Montant de la remuneration mensuelle ou annuelle brute propose ou montant horaire brut. (exprimes en zlotys polonais) / Pa3Mep MecgnHon HgH rogoBon 3apaSoraon ngarn SpyTTo HgH nonacoBon cTaBKH SpyTTo (Bbipa^eHHbie b nogbcKHx 3goTbix): ^{19 20}

8. Okres, w jakim cudzoziemiec będzie wykonywał pracę w jednostce przyjmującej/ The period during which the foreigner will perform work in host entity/ La periode pendant laquelle fetranger traYaillera dans l’entite hote/ nepnog, b kotopom nHocTpaHe^ SygeT BbmoaHaTb paSoTy b npnHnMarorn;eH egnHn^ :

G. DOTYCHCZASOWA PRACA I PRZENIESIENIA CUDZOZIEMCA/ PREVIOUS WORK AND TRANSFERS OF THE FOREIGNER/ TRAVAIL ET TRANSFERTS DE L’ETRANGER JUSQU’A PRESENT/ nPE^HHH PABOTA H nEPEME^EHHH HHOCTPAH^A

I. Dotychczasowe zatrudnienie cudzoziemca przed przeniesieniem wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiebiorstw/ Previous employment of a foreigner before transfer within the undertaking under the same undertaking or same group of undertakings/ Activite professionnelle de l’etranger jusqu’a present avant le transfert temporaire intragroupe dans le cadre de la meme entreprise ou du meme groupe d’entreprises/ npewHee TpygoycTpoftcTBo UHocTpaH^a go nepeMe^eHHH BHyTpn npegnpHHTHH b paMKax Toro we npegnpHHTHH h^h tom we rpynnbi npegnpHHTHH:

1) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania/ Undertaking (name) and seat address, type of relationship/ Entreprise (nom) et adresse du siege, type de lien/ npegnpnaTne (Ha3BaHne) n agpec MecTonpeSHBaHna, Bng cBa3n!

Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania/ Undertaking (name) and seat address, type of relationship/ Entreprise (nom) et adresse du siege, type de lien/ npegnpnaTne (Ha3BaHne) u agpec MecTonpeSHBaHna, Bng cBa3n:

Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania/ Undertaking (name) and seat address, type of relationship/ Entreprise (nom) et adresse du siege, type de lien/ npegnpnaTne (Ha3BaHne) n agpec MecTonpeSHBaHna, Bng cBa3n :

II. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej/ Intra-corporate transfer in the individual EU Member States/ Transferts temporaires intragroupe dans les pays membres individuels de l’Union europeenne/ nepeMe^eHHH BHyTpu npegnpHHTHH b oTge.ibHbix rocygapcTBax - H^eHax EBponeftcKoro Com3a :

1.    Planowany czas trwania przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw

w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej/ The planned duration of intra-corporate transfer under the same undertaking or group of undertakings in the individual Member States of the European Union/ Duree envisagee du transfert temporaire intragroupe dans le cadre de la meme entreprise ou du meme groupe d’entreprises dans les pays membres individuels de PUnion europeenne/ n,iaHnpyeivioe BpeMfl npogo.iwiiTe.ibHoCTH nepeiyiemeHiia BHyTpn npegnpiiHTHH b paMKax Toro we npegnpiiHTHH h.ih toh we rpynnbi npegnpiiHTiin b oTge,ibHbix rocygapcTBax - ngeHax EBponencKoro Coro3a :

1) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania/ Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship/ Pays, nom et adresse du siege de Pentite hote, type de lien/ CTpaHa, Ha3BaHne u agpec MecTonpeSbmaHHa npHHHMaromen egnHHHbi, Bug cBa3H :

2) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania/ Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship/ Pays, nom et adresse du siege de Pentite hote, type de lien/ CTpaHa, Ha3BaHHe u agpec MecTonpeSbmaHHa npHHHMaromen egnHHHbi, Bug cBa3H :

3) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania/ Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship/ Pays, nom et adresse du siege de Pentite hote, type de lien/ CTpaHa, Ha3BaHue u agpec MecTonpeSbmaHHa npHHHMaromen egnHHHH, Bug cBa3H :

4) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania/ Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship/ Pays, nom et adresse du siege de Pentite hote, type de lien/ CTpaHa, Ha3BaHue u agpec MecTonpeSbmaHHa npHHHMaromen eguHHHH, Bug cBa3H :

/ /

rok / year / annee / rog miesiąc / month / mois / dzień / day Mecau    / jour /

geHb ²¹

/ I I I /

rok / year / annee / rog miesiąc / month / mois dzień / day / Mecau    / jour /

geHb

/ /

rok / year / annee / rog miesiąc / month / mois / dzień / day Meca^    / jour /

geHb

/ I I I /

rok / year / annee / rog miesiąc / month / mois dzień / day / Meca^    /jour /

geHb

2. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na terytorium Unii Europejskiej w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw w okresie ostatnich 3 lat/ Intra-corporate transfers within the European Union within the same undertaking or same group of undertakings over the past 3 years/ Transferts temporaires intragroupe sur le territoire de l’Union europeenne dans le cadre de la meme entreprise ou du meme groupe d’entreprises au cours de 3 dernieres annees / nepeiviemeHHfl BHyTpn npegnpiiflTHfl Ha TeppHTopmi EBponencKoro Coro3a b paMKax Toro we npegnpiiflTHfl h^h toh we rpynnb npegnpiiflTiin b nepnog noc,iegHnx 3 geT :

1) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania/ Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship/ Pays, nom et adresse du siege de l’entite hote, type de lien/ CTpaHa, Ha3BaHne u agpec MecTonpeSbiBaHua npHHHMaromen eguHHgbi, Bug cb33h :

2) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania/ Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship/ Pays, nom et adresse du siege de l’entite hote, type de lien/ CTpaHa, Ha3BaHue u agpec MecTonpeSbiBaHna npnHHMaromen eguHHUH, Bng cb33h :

3) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania/ Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship/ Pays, nom et adresse du siege de l’entite hote, type de lien/ CTpaHa, Ha3BaHue u agpec MecTonpeSbiBaHua npHHHMaromeft eguHHHbi, Bug cb33h :

5) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania/ Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship/ Pays, nom et adresse du siege de l’entite hote, type de lien/ CTpaHa, Ha3BaHne u agpec MecTonpeSbrnaHua npuHUMaromeft eguHugbi, Bug cBa3u :

Od / From / Du |    |    |    |    | /    |    |    | /

rok / year / annee / rog miesiąc / month / mois / dzień / day Mecau    /jour /

geHb

H. OŚWIADCZENIA JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ/ DECLARATIONS OF THE HOST ENTITY / DECLARATIONS DE L’ENTITE HOTE / SAHB^EHHH nPHHHMA^^EH E^HHH^I

I. Oświadczam, że cudzoziemiec po zakończeniu okresu przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa będzie mógł przenieść się z powrotem do pracodawcy macierzystego lub innego przedsiębiorstwa należącego do tej samej grupy przedsiębiorstw, mającego siedzibę poza terytorium Unii Europejskiej/ I hereby declare that a foreigner after the end of the intra-corporate transfer period will be able to transfer himself / herself back to his or her parent employer or other undertaking belonging to the same group of undertakings, with its seat located outside the European Union/ Je declare qu’apres la fin de la periode du transfert temporaire intragroupe, l’etranger pourra retourner a l’employeur d’origine ou a une autre entreprise appartenant au meme groupe d’entreprises ayant son siege en dehors du territoire de l’Union europeenne/ H 3aHB^nro, hto HHocTpaHe^ noc^e oKOHHaHHH nepuoga nepeMe^eHHH BHyTpu npegnpHHTHH cMoweT nepeMecTHTbcu Ha3ag k nepBHHHOMy paóoTogaTe^m h^h Ha gpyroe npegnpHHrae, npHHag^ewa^ee tom we rpynne npegnpHHTHH, c MecTonpeSwBaHHeM BHe TeppuTopHH EBponefteKoro Com3a.

II. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć znakiem „X” prawdziwą odpowiedź):

1)    □ a. Podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 120 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instyucjach rynku pracy (Dz. U. z 2017 r. poz. 1065, z późn. zm.), która w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne wykroczenie;

□    b. Podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 120 ust. 1 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instyucjach rynku pracy, która w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne wykroczenie;

2)    □ a. Podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 120 ust. 3-5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;

□    b. Podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 120 ust. 3-5 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy;

3)    □ a. Podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą dopełnia obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia społeczne;

□    b. Podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą nie dopełnia obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia społeczne;

4)    □ a. Podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie zalega z uiszczeniem podatków, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;

□    b. Podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą zalega z uiszczeniem podatków, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;

5)    □ a. Podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r., poz. 2204, z późn. zm.);

□    b. Podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny;

6)    □ a. Podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą prowadzi działalność gospodarczą i nie została ogłoszona jego upadłość;

□    b. Podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą nie prowadzi działalności gospodarczej albo została ogłoszona jego upadłość.

I hereby declare, that (tick the true answer with ‘X’):

1)    □ a. The entity being a parent employer, and the host entity are not managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 120 paragraph 1 of the Act of 20 April 2004 on employment promotion and labour market institutions (Journal of Laws of 2017 item 1065, as amended) and who within 2 years of conviction was again convicted of similar offense;

□    b. The entity being a parent employer or the host entity is managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 120 paragraph 1 of the Act of 20 April 2004 on employment promotion and labour market institutions, and who within 2 years of conviction was again convicted of similar offense;

2)    □ a. The entity being a parent employer, and the host entity are not managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 120 paragraph 3-5 of the Act of 20 April 2004, on employment promotion and labour market institutions;

□    b. The entity being a parent employer or the host entity is managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 120 paragraph 3-5 of the Act of 20 April 2004, on employment promotion and labour market institutions;

3)    □ a. The entity being a parent employer, and the host entity fulfil the obligation to pay social security contributions;

□    b. The entity being a parent employer or the host entity does not fulfil the obligation to pay social security contributions;

4)    □ a. The entity being parent employer and the host entity are not in arrears with the payment of taxes except in cases where they have obtained the exemption provided for by law, postponement, distribution into installments of outstanding payments or suspension in full of implementation of the decision of the competent authority;

□    b. The entity being parent employer or the host entity is in arrears with the payment of taxes except in cases where they have obtained the exemption provided for by law, postponement, distribution into installments of outstanding payments or suspension in full of implementation of the decision of the competent authority;

5)    □ a. The entity being parent employer and the host entity are not managed or controlled by natural person convicted of a crime referred to in Art. 218-221 of the Act of 6 June 1997 - Penal Code (Journal of Laws of 2017, item 2204, as amended);

□    b. The entity being parent employer or the host entity is managed or controlled by natural person convicted of a crime referred to in Art. 218-221 of the Act of 6 June 1997 - Penal Code;

6)    □ a. Entity being parent employee and the host entity are conducting business activity and have not been declared bankrupt;

□    b. Entity being parent employee or the host entity is not conducting business activity or has been declared bankrupt.

Je declare que (mettez un « X » a cote de la reponse vraie):

1)    □ a. L’entite etant l’employeur d’origine et l’entite etant l’entite hote ne sont pas gerees ou controlees par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour l’infraction mentionnee a l’art. 120 alinea 1 de la loi du 20 avril 2004 sur la promotion de l’emploi et les institutions du marche du travail (J.O. de 2017, pos. 1065 tel que modifie) et qui, au cours de 2 ans a compter de la condamnation, a fait l’objet d’une nouvelle condamnation pour une infraction similaire;

□    b. L’entite etant l’employeur d’origine ou l’entite etant l’entite hote est geree ou controlee par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour l’infraction mentionnee a l’art. 120 alinea 1 de la loi du 20 avril 2004 sur la promotion de l’emploi et les institutions du marche du travail et qui, au cours de 2 ans a compter de la condamnation, a fait l’objet d’une nouvelle condamnation pour une infraction similaire;

2)    □ a. L’entite etant l’employeur d’origine et l’entite etant l’entite hote ne sont pas gerees ou controlees par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour l’infraction mentionnee a l’art. 120 alinea 3-5 de la loi du 20 avril 2004 sur la promotion de l’emploi et des institutions du marche du travail;

□    b. L’entite etant l’employeur d’origine ou l’entite etant l’entite hote est geree ou controlee par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour l’infraction mentionnee a l’art. 120 alinea 3-5 de la loi du 20 avril 2004 sur la promotion de l’emploi et des institutions du marche du travail;

3)    □ a. L’entite etant l’employeur d’origine et l’entite etant l’entite hote s’acquittent de l’obligation de payer les cotisations de securite sociale;

□    b. L’entite etant l’employeur d’origine ou l’entite etant l’entite hote ne s’acquitte pas de l’obligation de payer les cotisations de securite sociale;

4)    □ a. L’entite etant l’employeur d’origine et l’entite etant l’entite hote se sont acquittees des impots, sauf si elles se sont vu accorder une exemption, ajournement, autorisation du paiement des arrieres par fractions ou suspension de l’execution complete d’une decision d’un organe competent prevus par la loi;

□    b. L’entite etant l’employeur d’origine ou l’entite etant l’entite hote ne s’est pas acquittee d’impots, sauf si elle s’est vu accorder une exemption, ajournement, autorisation du paiement des arrieres par fractions ou suspension de l’execution complete d’une decision d’un organe competent prevus par la loi;

5)    □ a. L’entite etant l’employeur d’origine et l’entite etant l’entite hote ne sont pas gerees ou controlees par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour le crime mentionne a l’art. 218-221 de la loi du 6 juin 1997 - Code penal (J.O. de 2017, pos. 2204, tel que modifie);

□    b. L’entite etant l’employeur d’origine ou l’entite etant l’entite hote est geree ou controlee par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcee par un jugement ayant autorite de chose jugee pour le crime mentionne a l’art. 218-221 de la loi du 6 juin 1997 - Code penal;

6)    □ a. L’entite etant l’employeur d’origine et l’entite etant l’entite hote exercent une activite economique et leur faillite n’a pas ete prononcee;

□    b. L’entite etant l’employeur d’origine ou l’entite etant l’entite hote n’exerce pas d’activite economique ou sa faillite a ete prononcee.

hto (npomy OTMeTHTb 3HaKOM "X" npaBHiBHBiH OTBeT):

1)    □ a. CyóbeKT, aBiarornuHca nepBHHHBiM pa6oTogaTeieM, u cyóbeKT, aBiarornuHca npuHHMarorn;eH egHH^eH, He ynpaBiaeTca u He KonrpoiHpyeTca ^H3H4ecKHM ih^m, npaBOMOHHo HaKa3aHHBiM 3a HapymeHue, o KOTopoM ugeT peHB b ct. 120 a63. 1 3aKOHa ot 20 anpeia 2004 r. o npogBH^eHHH 3anaTocTH h yHpe^geHHax pHHKa Tpyga (3.B. ot 2017 r. noi. 1065, c nocą. H3M.),, KOTopoe b TeHeHue 2 ieT ot HaKa3aHHa 6biio cHOBa HaKa3aHo 3a noxo^ee HapymeHue;

□ b. Cy6beKT, aBiarornuHca nepBHHHBiM pa6oTogaTeieM, uiu cy6BeKT, aBiarornuHca npuHHMarorn;eH egHH^eH, ynpaBiaeTca uiu KOHTpoiHpyeTca $H3H4ecKHM ih^m, npaBOMOHHo HaKa3aHHBiM 3a HapymeHue, o KOTopoM ugeT peHB b ct. 120 a63. 1 3aKOHa ot 20 anpeia 2004 r. o npogBH^eHuu 3aH3TocTH u yHpe^geHHax pHHKa Tpyga,, KOTopoe b TeHeHue 2 ieT ot HaKa3aHHa 6biio cHOBa HaKa3aHo 3a noxo^ee HapymeHue;

2)    □ a. Cy6beKT, aBiarornuHca nepBHHHBiM pa6oTogaTeieM, u cy6BeKT, aBiarornuHca npuHHMarorn;eH egHH^eH, He ynpaBiaeTca u He KonrpoiHpyeTca ^H3HnecKHM ih^m, npaBOMOHHo HaKa3aHHBiM 3a HapymeHue, o KOTopoM ugeT penb b ct. 120 a63. 3-5 3aKOHa ot 20 anpeaa 2004 r. o npogBH^eHHH 3aH3TocTH u yupe^geHHax pHHKa Tpyga;

□ b. Cy6beKT, aBaamrn;HHca nepBHHHBiM pa6oTogaTeaeM, uau cy6beKT, aBaam^uHca npuHHMarom;eH eaHHH^eH, ynpaBaaeTca uau KonrpoaupyeTca $H3HHecKHM aH^OM, npaBOMOHHo HaKa3aHH^iM 3a HapymeHue, o KOTopoM ugeT peHB b ct. 120 a63. 3-5 3aKOHa ot 20 anpeaa 2004 r. o npogBH^eHHH 3aH3TocTH u yHpe^aeHHax pHHKa Tpyga;

3)    □ a. Cy6beKT, aBaamrn;HHca nepBHHHHM pa6oTogaTeaeM, u cy6beKT, aBaamrn;HHca npHHHMamrn;eH egHHH^eH, BHnoaHaeT o6a3aHHocTB no ynaaTe B3HocoB Ha couHaabHoe o6ecneneHHe;

□ b. Cy6beKT, aBaamrn;HHca nepBHHHBiM pa6oTogaTeaeM, uau cy6beKT, aBaamrn;HHca npuHHMamm;eH egHHH^eH, He BBinomaeT o6a3aHHocTB no ynaaTe B3HocoB Ha couHaaBHoe o6ecneneHue;

4)    □ a. Cy6beKT, aBaamrn;HHca nepBHHHBiM pa6oTogaTeaeM, u cy6beKT, aBaam^uHca npuHHMam^eH egHHH^eH, He ona3gBiBaeT c ynaaToH HaaoroB, 3a HcKamHeHueM caynaeB, Korga oh noaynua npegycMOTpeHH^ie npaBOM ocBo6o^geHue, oTcpoHKy, paccpoHKy npocponeHH^ix naaTe^eH uau noaHoe npeKpam;eHue BwnoaHeHHa pemeHua cooTBeTcTBym^ero opraHa;

□ b. Cy6beKT, aBaamrn;HHca nepBHHHHM pa6oTogaTeaeM, uau cy6beKT, aBaam^uHca npHHHMam^eH egHH^eH, ona3gHBaeT c ynaaToH HaaoroB, 3a HcKamHeHueM cayHaeB, Korga oh noayHua npegycMOTpeHH^ie npaBOM ocBo6o^geHue, oTcpoH^, paccpoH^ npocpoHeHH^ix naaTe^eH uau noaHoe npeKparn;eHHe BMnoaHeHHa pemeHHa cooTBeTcTBymrn;ero opraHa;

5)    □ a. Cy6beKT, aBaamrn;HHca nepBHHHBiM pa6oTogaTeaeM, u cy6beKT, aBaam^uHca npuHHMarorn;eH egHHH^eH, He ynpaBaaeTca u He KOHTpoaupyeTca ^H3HHecKHM aH^OM, ocy^geHH^iM npaBOMOHHBiM npuroBopoM 3a npecTynaeHue, o KOTopoM ugeT peHB b ct. 218- 221 3aKOHa ot 6 urona 1997 r. -yroaoBH^iH KogeKc (3.B. ot 2017 r., noa. 2204, c nocą. H3M.);

□ b. Cy6beKT, aBaarorn;HHca nepBHHHMM pa6oTogaTeaeM, uau cy6beKT, aBaaro^uHca npuHHMarom;eH egHH^eH, ynpaBaaeTca uau KOHTpoaupyeTca ^H3HHecKHM a^oM, ocy^geHH^iM npaBOMOHHBiM npuroBopoM 3a npecTynjieHue, o KOTopoM ugeT peHB b ct. 218- 221 3aKOHa ot 6 urona 1997 r. -yroaoBHBiH KogeKc;

6)    □ a. Cy6'BeKT, aBiaro^uHca nepBHHHBiM pa6oTogaTeieM, u cy6beKT, aBiarorn;HHca npuHHMarorn;eH egHHH^eH, ocyrn;ecTBiaeT xo3aHcTBeHHyro

geaiettbHoCib u He óbino oóbABneHo 06 ero óaHKpoiCiBe;

□ b. CyóbeKi, ABnarornuHCA nepBHHHbiM paóoiogaieneM, unu CyóbeKi, ABnarornuHCfl npHHHMarorn;eH eguHH^n, He oCyrn;eCiBnaei xo3AHCiBeHHyro geflienbHoCib urn óbino oóbABneHo 06 ero óaHKpoTCTBe.

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. z 2017 r. poz. 2204) oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 - Penal Code (Journal of Laws of 2017, item 2204), I hereby declare that the data and information I provided in the application are correct and truthful. / Conscient de la responsabilite criminelle en vertu de l’article 233 de la loi du 6 juin 1997 - Code penal (Journal officiel de 2017, article 2204), je declare que les donnees et informations contenues dans la demande sont vraies. / Oco3HaBau yroaoBHym OTBeTCTBeHHOCTb no ct. 233 3aKOHa ot 6 htohh 1997 r. - YronoBHbift KogeKc (3. B. ot 2017 r., noa. 2204), 3aHBnflm, hto gaHHbie h cBegeHHH, cogepwa^Heca b 3anBKe hb^hwtch gocToBepHbiMH.

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie tego zezwolenia na pobyt czasowy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego, spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing incorrect personal data or false information as well as making false statements, concealing the truth, forging, altering document for the purpose of using it as an authentic one or using such document as an authentic one in the proceedings concerning the temporary residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.

Je declare etre conscient(e) que le depot d’une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnees ou informations fausses, ainsi qu’une fausse declaration lors de la procedure de la delivrance de l’autorisation de residence pour une duree determinee, la dissimulation des faits, la falsification ou la rectification d’un document dans le but de l’utiliser comme authentique ou l’utilisation d’un tel document comme authentique causera le refus ou l’annulation de l’autorisation.

H oco3Ham, hto nogaHa 3anBKH naw npnnoweHHe goKyMeHToB , KoTopwe cogepwaT aowHbie aHHHwe gaHHbie naw aowHym HH$opMaunro, a TaKwe ecau noKa3aHHH b npomBogcTBe no npegocTaBaeHHm pa3pemeHHH Ha BpeMeHHoe npeSbiBarnie cogepwaT ao^Hwe cBegeHHH, cKpwBawT npaBgy,ecau noggeaaH, H3MeHeH goKyMeHT c ueabm Hcnoab3oBaHHH ero KaK ayTeHTHHHoro naw TaKoft goKyMeHT Hcnoab3oBaH KaK ayTeHTHHHbift, BaeHeT 3a coóoft oTKa3 b npegocTaBaeHHH pa3pemeHHH naw ero aHHyawpoBaHHe.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 Kodeksu karnego¹¹. ^{22 23 24 25 26}

I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of Penal Code²⁴. Je certifie que je connais le contenu de l’art 233 du Code penal²⁵.

3a»B^flw, mto MHe H3BecTHO cogepwaHHe CTaTbH 233 YroaoBHoro KogeKca^{27 28 29 30 26}.

Data i podpis (imię i nazwisko) osoby składającej wniosek w imieniu i na rzecz jednostki przyjmującej /

Date and signature (name and surname) of the person making the request on behalf of and for the benefit of the host entity / Date et signature (prenom et nom) de la personne deposant la demande au nom de et pour 1’entite hote / ^aTa n nognucB (hms n ^aMunua) nm;a, cocTaBnaromero 3aaBKy ot HMeHn n b HHTepecax npuHUMaromen egHHu^i :

1

2

3

4

5

6

7

8 9

10

11

12

13

14

15

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / UHCTPyKUUfl

1) Wniosek wypełnia się w języku polskim.

The application should be filled in in Polish language. La demande doit etre remplie en langue polonaise. 3aaBKa 3anonHaeTca Ha nonbcKoM a3biKe.

2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application should be completed legibly, in printed letters written into the appropriate boxes.

La demande doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

3aaBKy Hy^HO 3anonHUTb nnraeMbiMn nenaTHbiMn óyKBaMn, BnncbiBaa nx b cooTBeTcTByromne KneTKn.

3)    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

All required fields should be filled in.

Il faut remplir toutes les cases demandees.

CnegyeT 3anonHnrb Bce TpeóyeMbie nona.

4)    W części A w rubryce „Płeć” wpisać „M” - w przypadku mężczyzny, „K” - w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec.

In Part A in the field ”Sex” ”M” should be written for a male and ”K” for a female; in the field ”Marital status” the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.

Dans la partie A, rubrique «Sexe» - inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «Etat civil» - utilisez une des formulations suivantes: celibataire, marie, mariee, divorcee, divorce, veuve, veuf.

B nacTn A b rpa$e «non» BnncaTb «M» - gna My^nurai, «K» - gna ^eHmnHbi; b rpa$e: «CeMenHoe nono^eHne» Hy^HO ncnonb3oBaTb ^opMynnpoBKn: He3aMy^Haa, xonocT, 3aMy^eM, ^eHaT, pa3BegeHa, pa3BegeH, BgoBa, BgoBem

5)    W części D punkt I i II wypełnia się, jeżeli cudzoziemiec ma wykonywać pracę w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa jako pracownik kadry kierowniczej lub specjalista.

Item I and II in section D is to be filled, if the foreigner is to perform work under intra-corporate transfer as a manager or specialist.

Dans la partie D, les points I et II sont remplis si l’etranger travaillera dans le cadre du transfert temporaire intragroupe en tant qu’un cadre ou specialiste.

B nacTn D nyHKT I h II 3anonHaeTca, ecnn nHOcrpaHe^ gon^eH BbinonHaTb paóoTy b paMKax nepeMemeHna BHyrpn npegnpnaTHa KaK paóoTHUK pyKoBogamnx KagpoB nnn cnennanncT.

6)    W części D punkt II i III wypełnia się, jeżeli cudzoziemiec ma wykonywać pracę w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa, jako pracownik odbywający staż.

Item II and III in section D is to be filled, if the foreigner is to perform work under intra-corporate transfer as a trainee employee.

Dans la partie D, les points II et III sont remplis si l’etranger travaillera dans le cadre du transfert temporaire intragroupe en tant qu’un employe stagiaire.

B nacTn D nyHKT II h III 3anonHaeTca, ecnn nHOcTpaHe^ gon^eH BbinonHaTb paóoTy b paMKax nepeMemeHna BHyrpn npegnpnaTHa KaK paóoTHHK, npoxogamnn cra^npoBKy.

7)    W części D punkt V wypełnia się w przypadku wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu korzystania z mobilności długoterminowej.

Item V in section D is to be filled in the case of an application for a temporary residence permit for the purpose of long-term mobility.

Dans la partie D, le point V est rempli dans le cas d’une demande pour permis de sejour temporaire aux fins de pouvoir beneficier de la mobilite de longue duree.

B nacTn D nyHKT V 3anonHaeTca B cnynae 3aaBKn Ha npegocTaBneHne pa3pemeHna Ha BpeMeHHoe npeóbiBaHne gna nonb3oBaHna gonrocponHon MoónnbHocTbro.

8)    Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r. poz. 1257, z późn. zm.), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 - Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2017, item 1257, as amended), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.

Conformement a l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 - du Code de procedure administrative (Journal officiel de 2016, article 23, tel que modifie), si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de determiner l’adresse sur la base des donnees disponibles, la demande ne sera pas examinee. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prevues par la loi, il faut appeler le demandeur a completer la demande dans le delai imparti d’au moins sept jours, en l’avertissant que le defaut de completer la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

CornacHo ct. 64 3aKoHa ot 14 nroHa 1960 r. - AgMnHncipaTnBHoro-npo^ccyanbHbin KogeKc (3. B. ot 2017 r., non. 1257 c nocn. n3M.), ecnn B 3aaBKe He yKa3aH agpec 3aaBnrena u oTcyrcTByeT bo3mo^hoctb ycTaHoBnnrb ^TOT agpec Ha ocHoBaHnn nMeromnxca gaHHbix, to 3aaBKa óygeT ocTaBneHa óe3 paccMorpeHna. Ecnn 3aaBneHne He cooTBeTcTByeT gpyrnM TpeóoBaHnaM, Koropbie ycTaHoBneHbi nono^eHuaMn 3aKoHa, cnegyeT Bbi3BaTb nogaromero 3aaBneHne gna ycTpaHeHna HegocTaTKoB B onpegeneHHbin cpoK, He MeHbme ceMn gHen, c oó^acHeHneM Toro, nTo npn He ycrpaHeHnn ^Tnx HegocTaTKoB 3aaBneHne óygeT ocTaBneHo óe3 paccMoTpeHna.

9)    Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik.

If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain an indication of the appriopriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment.

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,    /    /

sumame, position and signature of the person examining the case / Date, nom, prenom, fonction et signature du    |_|_|_|_|_|_|_|_I I

fonctionnaire qui instruit le dossier / ^aTa, uMa, $aMugua, gog^HocTb u nognucb gm;a, Begymero gego:    ^{rok / year / an}nee ^/ ro^g    mie^si^{ąc /} momh ^{/ m}oi^{s /    dz}ie^{ń /}

Mecau    day /

jour / geHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognucb)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Nature de decision / Bug pemeHua:

Numer decyzji / Decision number / Numero de la decision / HoMep pemeHua:

(podpis) / (signature) / (signature) / (nognucb)

1

Imię ojca / Father’s name / Prenom du pere / HMa oma:

2

¹ Art. 233 Kodeksu karnego:

„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym łub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę łub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

3

   fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

4

   sprawca dobrowolnie sprostuj e fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”

²⁾ Article 233 of Penal Code:

„Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.

§ 1a. If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to imprisonment for a term of between 3 months and 5 years.

§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or obtained a relevant pledge from the latter.

§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be liable to the penalty.

§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 1 and 10 years.

§ 4a. If the perpetrator of the act referred to in § 4 acts unintentionally exposing public interest to substantial harm he shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.

§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:

1)    The false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

2)    The perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.

§ 6. The provisions of § 1-3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of obtaining a statement under the threat of penal liability.”

5

§ 2. La condition prealable a cette responsabilite : la personne qui recueille le temoignage, agissant dans le cadre de ses competences, doit avertir la personne qui temoigne de la responsabilite penale pour faux temoignage ou doit obtenir une declaration sous serment de sa part.

§ 3. N’est pas punissable pour l’acte vise au § 1 celui qui donne un faux temoignage ignorant son droit de refuser de temoigner ou de repondre a des questions.

§ 4. Celui qui, en tant qu’expert, expert judiciaire ou interprete, presente une fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction destinee a servir de preuve dans la procedure visee au § 1 est punissable d’un emprisonnement maximal de 10 ans.

§ 4a. Lorsque l’auteur de l’acte vise au § 4 agit non intentionnellement en exposant l’interet general au dommage important, il est punissable d’un emprisonnement maximal de 3 ans.

§ 5. Le tribunal peut appliquer une procedure extraordinaire de clemence, voire renoncer a l’imposition de la peine, si :

6

   le faux temoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se refere a des circonstances sans incidence sur le resultat de l’affaire,

7

   le contrevenant a volontairement corrige tout faux temoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant meme le resultat non definitif de l’affaire.

8

§ 6. Les dispositions du § 1-3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis a une personne qui a fait une fausse declaration si une disposition de la loi prevoit la possibilite de recevoir une declaration sous peine de responsabilite penale.»

9

CTaTbH 233 - YraioBHbiH KogeKc:

„Ct. 233. § 1. Kto, gaBan noKa3aHHH, KOTopwe MoryT ncno,ib3oBaTbcH KaK goKa3aTeabcTBa b cygonpon3BogcTBe ngn b hhom npon3BogcTBe, KOTopoe npoBognrcn Ha ocHOBaHHH 3aKoHa, cooSmaeT ao^Hue cBegeHHH ngn cKpuBaeT npaBgy, nogaewiiT HaKa3aHHo .mmeHiieM cBoSogbi Ha cpoK ot 6 Mecn^B go 8 ,ieT.

§ 1a. Ecau bhhobhhk nocTynKa, onpegeaeHHoro b § 1, cooSmuT ao^Hbie cBegeHua nau cKpoeT npaBgy H3 onaceHua nepeg yroaoBHon oraeTcraeHHocTbro, yrpo^aromen eMy caMOMy nau ero Sau^aumuM, to oh nogae^HT HaKa3aHuro aumeHueM cBoSogbi Ha cpoK ot 3 Meca^B go 5 aeT.

§ 2. ycaoBueM oTBeTcTBeHHocTH aBaaeTca, htoShi am;o, Begymee gonpoc, gencTBya b npegeaax cbohx noaHoMonun, npegynpeguao am;o, garomee noKa3aHua, oS yroaoBHon oTBeTcTBeHHocTH 3a ao^Hbie noKa3aHua uau B3aao y Hero oSemaHue o gane npaBflHBbix noKa3aHun.

§ 3. He nogae^HT HaKa3aHuro 3a nocTynoK, onpegeaeHHbrn b § 1a, am;o, garomee ao^Hoe noKa3aHue, He 3Haa o npaBe oTKa3a ot noKa3aHun uau ot oraeTa Ha BonpocH.

§ 4. Kto b Kanecrae ^Kc^epTa, c^e^HaaHCTa uau nepeBognuKa npegcTaBaaeT ao^Hoe 3aKaroneHHe, ^Kc^epTH3y uau nepeBog, KoTopbie MoryT ucnoab3oBaTbca KaK goKa3aTeabcTBo b npou3BogcTBe, yxa3aHHoM b § 1, nogae^HT HaKa3aHuro aumeHueM cBoSogbi Ha cpoK ot 1 roga go 10 aeT.

§ 4a. Ecau bhhobhhk nocTynKa, onpegeaeHHoro b § 4, gencrayeT HeyMbimaeHHo, nogBepraa cymecTBeHHoMy Bpegy oSmecTBeHHbin HHTepec, to oh nogae^HT HaKa3aHuro aumeHueM cBoSogb Ha cpoK go 3 aeT.

§ 5. Cyg Mo^eT npuMeHHTb Hpe3Bbi4anHoe cMarneHue HaKa3aHua u ga^e oTKa3aTbca ot ero Ha3HaneHua, ecau:

1)    ao^Hoe noKa3aHue, 3aKaroneHHe, ^Kc^epTH3a uau nepeBog KacaroTca oScToaTeabcTB, KoTopbie He MoryT noBauaTb Ha pemeHue geaa,

2)    bhhobhhk goSpoBoabHo ucnpaBaaeT ao^Hoe noKa3aHue, 3aKaroneHHe, ^Kc^epTH3y uau nepeBog npe^ge, neM BbiHeceHo xoTa Sh h HenpaBoMoHHoe pemeHue no geay.

§ 6. noao/KeHHH § 1-3, a Tarone 5 npiiMeHmoTcn cooTBeTcTBeHHo k an^^^;, KoTopoe gaeT ao^Hue noKa3aHHH, ecan npegniicamie 3aKoHa npegycMaTpnBaeT Bo3MowHocTb noayneHHH noKa3aHnn nog yrpo3on yroaoBHon oTBeTcTBeHHocTH."

10

Inne formy identyfikacji pracodawcy - użytkownika / Other forms of identification of the user - employer / Autres formes d’identification de la un employeur -utilisateur / ^pyrue $OpMbi ugeHTu^uKaguu paSOTOgaTena - nOnb3OBaTena:

11

¹¹ Art. 233 Kodeksu karnego:

„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

12

   fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

13

   sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej."

²⁾ Article 233 of Penal Code:

„Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.

§ 1a. If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to imprisonment for a term of between 3 months and 5 years.

§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or obtained a relevant pledge from the latter.

§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be liable to the penalty.

§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 1 and 10 years.

§ 4a. If the perpetrator of the act referred to in § 4 acts unintentionally exposing public interest to substantial harm he shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.

§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:

14

   The false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

15

   The perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.

§ 6. The provisions of § 1-3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of obtaining a statement under the threat of penal liability.”

16

   L’article 233 du Code penal:

« Art. 233. § 1. Celui qui, en deposant un temoignage destine a servir de preuve dans une procedure judiciaire ou une autre procedure menee sur la base d’une loi, donne un faux temoignage ou cache la verite, est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller de 6 mois jusqu’a 8 ans.

§ 1a. Lorsque l’auteur de l’acte vise au § 1 donne un faux temoignage ou cache la verite par crainte de la responsabilite penale menaęant lui-meme ou ses proches, il est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller de 3 mois jusqu’a 5 ans.

§ 2. La condition prealable a cette responsabilite : la personne qui recueille le temoignage, agissant dans le cadre de ses competences, doit avertir la personne qui temoigne de la responsabilite penale pour faux temoignage ou doit obtenir une declaration sous serment de sa part.

§ 3. N’est pas punissable pour l’acte vise au § 1 celui qui donne un faux temoignage ignorant son droit de refuser de temoigner ou de repondre a des questions.

§ 4. Celui qui, en tant qu’expert, expert judiciaire ou interprete, presente une fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction destinee a servir de preuve dans la procedure visee au § 1 est punissable d’un emprisonnement maximal de 10 ans.

§ 4a. Lorsque l’auteur de l’acte vise au § 4 agit non intentionnellement en exposant l’interet general au dommage important, il est punissable d’un emprisonnement maximal de 3 ans.

§ 5. Le tribunal peut appliquer une procedure extraordinaire de clemence, voire renoncer a Timposition de la peine, si :

1)    le faux temoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se refere a des circonstances sans incidence sur le resultat de l’affaire,

2)    le contrevenant a volontairement corrige tout faux temoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant meme le resultat non definitif de l’affaire.

§ 6. Les dispositions du § 1-3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis a une personne qui a fait une fausse declaration si une disposition de la loi prevoit la possibilite de recevoir une declaration sous peine de responsabilite penale.»

17

   CTaTbH 233 - YroaoBHbifi KogeKc:

Ct. 233. § 1. Kto, gaBan noKaraHHH, KOTopbie MoryT HcnoabroBaTbCH KaK goKaraTe.ibCTBa b cygonpoinBogcTBe hjih b hhom npoinBogcTBe, KOTopoe npoBogiiTCH Ha ocHOBaHHH 3aKOHa, coo6maeT ao^Hue cBegeHHH Han CKpbiBaeT npaBgy, nogaewirr HaKaraHiiro anmeHHeM cBo6ogu Ha cpoK ot 6 Mecn^B go 8 aeT.

§ 1a. Eonu bhhobhhk nocTynKa, onpegeneHHoro b § 1, cooSmuT no^Hbie cBegeHua unu CKpoeT npaBgy H3 onaceHua nepeg yronoBHon OTBeTcTBeHHocTbro, yrpo^aromen eMy caMOMy unu ero Snu^atimuM, to oh nogne^uT HaKa3aHuro numeHueM cBoSogH Ha cpoK ot 3 Meca^B go 5 neT.

§ 2. ycnoBueM OTBeTcTBeHHocTu aBnaeTca, htoShi nm;o, Begymee gonpoc, gencraya b npegenax cboux nonHOMOHun, npegynpeguno nm;o, garomee noKa3aHua, oS yronoBHon OTBeTcTBeHHocTu 3a no^Hbie noKa3aHua unu B3ano y Hero oSemaHue o gaue npaBguBHx noKa3aHun.

§ 3. He nogne^uT HaKa3aHuro 3a nocrynoK, onpegeneHHbin b § 1a, nm;o, garomee no^Hoe noKa3aHue, He 3Haa o npaBe OTKa3a ot noKa3aHun unu ot OTBeTa Ha BonpocH.

§ 4. Kto b Kauecrae ^KC^epTa, c^e^Ha^HCTa unu nepeBoguuKa npegcTaBnaeT no^Hoe 3aKnroHeHue, ^KC^epTH3y unu nepeBog, KOTopHe MoryT ucnonb3OBaTbca KaK goKa3aTenbcTBO b npou3BogcTBe, yKa3aHHOM b § 1, nogne^uT HaKa3aHuro numeHueM cBoSogH Ha cpoK ot 1 roga go 10 neT.

§ 4a. Ecnu buhobhuk nocTynKa, onpegeneHHoro b § 4, gencTByeT HeyMHmneHHO, nogBepraa cymecTBeHHOMy Bpegy oSmecTBeHHbin uHTepec, to oh nogne^uT HaKa3aHuro numeHueM cBoSogH Ha cpoK go 3 neT.

§ 5. Cyg MO^eT npuMeHuTb Hpe3BHHanHoe cMarueHue HaKa3aHua u ga^e OTKa3aTbca ot ero Ha3HaueHua, ecnu:

1)    no^Hoe noKa3aHue, 3aKnroHeHue, ^KC^epTH3a unu nepeBog KacaroTca oScToaTenbcTB, KOTopHe He MoryT noBnuaTb Ha pemeHue gena,

2)    buhobhhh goSpoBonbHO ucnpaBgaeT no^Hoe noKa3aHue, 3aKnroHeHue, ^KC^epTH3y unu nepeBog npe^ge, ueM BHHeceHO xoTa Sh u HenpaBOMOHHoe pemeHue no geny.

§ 6. no.ioweHHH § 1-3, a TaroKe 5 npiiMeHHWTCH cooTBeTCTBeHHo k    KoTopoe gaeT ao^Hue noKaraHHH, ecau npegniicaHiie 3aKoHa npegycMaTpHBaeT BorMowHocTb

nogyueHHH noKaiaHiui nog yrpo3ofi yto.iobhoh oTBeTCTBeHHocTH.

18

Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / PogoBaa ^aMunna:

19

(słownie) / (in words) / (en toutes lettres) / (nponHcbro)

20

Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Etendue des responsabilites principaux relatives au poste de travail / OcHoBHHe oSa3aHHocTH Ha paSonen gog^Hocm:

21

Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania/ Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship/ Pays, nom et adresse du siege de Pentite hote, type de lien/ CTpaHa, Ha3BaHue u agpec MecTonpeSbmaHHa npHHHMaromen egHHHgbi, Bug cBa3H :

22

¹ Art. 233 Kodeksu karnego:

„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym łub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę łub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

§ 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w § 1a, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

23

   fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

24

   sprawca dobrowolnie sprostuj e fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej."

²⁾ Article 233 of Penal Code:

„Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.

§ 1a. If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to imprisonment for a term of between 3 months and 5 years.

§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or obtained a relevant pledge from the latter.

§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be liable to the penalty.

§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 1 and 10 years.

§ 4a. If the perpetrator of the act referred to in § 4 acts unintentionally exposing public interest to substantial harm he shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years.

§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:

1)    The false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

2)    The perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.

§ 6. The provisions of § 1-3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of    obtaining    a statement

under the threat of penal liability."

25

   L’article 233 du Code penal:

« Art. 233. § 1. Celui qui, en deposant un temoignage destine a servir de preuve dans une procedure judiciaire ou une autre procedure menee sur la base d’une loi, donne un faux temoignage ou cache la verite, est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller de 6 mois jusqu’a 8 ans.

§ 1a. Lorsque l’auteur de l’acte vise au § 1 donne un faux temoignage ou cache la verite par crainte de la responsabilite penale menaęant lui-meme ou ses proches, il est passible d’une peine d’emprisonnement pouvant aller de 3 mois jusqu’a 5 ans.

§ 2. La condition prealable a cette responsabilite : la personne qui recueille le temoignage, agissant dans le cadre de ses competences, doit avertir la personne qui temoigne de la responsabilite penale pour faux temoignage ou doit obtenir une declaration sous serment de sa part.

§ 3. N’est pas punissable pour l’acte vise au § 1 celui qui donne un faux temoignage ignorant son droit de refuser de temoigner ou de repondre a des questions.

§ 4. Celui qui, en tant qu’expert, expert judiciaire ou interprete, presente une fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction destinee a servir de preuve dans la    procedure    visee au    §    1

est punissable d’un emprisonnement maximal de 10 ans.

§ 4a. Lorsque l’auteur de l’acte vise au § 4 agit non intentionnellement en exposant Tinteret generał au dommage important, il est punissable d’un emprisonnement maximal de 3 ans.

§ 5. Le tribunal peut appliquer une procedure extraordinaire de clemence, voire renoncer a l’imposition de la peine, si :

1)    le faux temoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se refere a des circonstances sans incidence sur le resultat de l’affaire,

2)    le contrevenant a volontairement corrige tout faux temoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant meme le resultat non definitif de l’affaire.

§ 6. Les dispositions du § 1-3 et 5 s’appliquent mutatis mutandis a une personne qui a fait une fausse declaration si une disposition de la loi prevoit la possibilite de recevoir une declaration sous peine de responsabilite penale.»

26

§ 2. YcnoBueM oTBeTcTBeHHocTu aBgaeTca, htoSbi nu^, Begy^ee gonpoc, gegcTBya b npegenax cBoux nonHoMogun, npegynpeguno g^o, garo^ee noKa3aHua, o5 yronoBHog oTBeTcTBeHHocTu 3a go^HBie noKa3aHua unu B3ano y Hero oSe^aHue o gage npaBguBBix noKa3aHug.

§ 3. He nogge^HT HaKa3aHuro 3a nocTynoK, onpegeneHHBm b § 1a, nu^, garo^ee no^Hoe noKa3aHue, He 3Haa o npaBe oTKa3a ot noKa3aHug unu ot oTBeTa Ha BonpocBB § 4. Kto b KagecTBe ^KC^epTa, c^e^uagucTa unu nepeBogguKa npegcTaBnaeT no^Hoe 3agnK>geHue, ^KC^epTU3y unu nepeBog, KoTopBie MoryT ucnonB3oBaTBca KaK goKa3aTegBcTBo b npou3BogcTBe, yKa3aHHoM b § 1, nogne^uT HaKa3aHuro numeHueM cBoSogBi Ha cpoK ot 1 roga go 10 geT.

§ 4a. Ecnu buhobhuk nocTynKa, onpegeneHHoro b § 4, gegcTByeT HeyMBimneHHo, nogBepraa cy^ecTBeHHoMy Bpegy oS^ecTBeHHBig uHTepec, to oh nogne^uT HaKa3aHuro numeHueM cBoSogBi Ha cpoK go 3 geT.

§ 5. Cyg Mo^eT npuMeHUTB gpe3BBigagHoe cMargeHue HaKa3aHua u ga^e oTKa3aTBca ot ero Ha3HageHua, ecnu:

27

   no^Hoe noKa3aHue, 3aggK>geHue, ^KC^epTU3a unu nepeBog KacaroTca oScToaTenBcTB, KoTopBie He MoryT noBnuaTB Ha pemeHue gena,

28

buhobhbih goSpoBonBHo ucnpaBnaeT no^Hoe noKa3aHue, 3agnK>geHue, ^KC^epTU3y unu nepeBog npe^ge, geM BBiHeceHo xoTa 5bi u HenpaBoMogHoe pemeHue no geny.

29

§ 6. nogoroeHHa § 1-3, a TaK^e 5 npHMeHaroTca cooTBeTCTBeHHO k anuy, KOTopoe gaeT ao^ane noKa3aHHa, ecan npegnacaHHe 3aKOHa npegycMaTpHBaeT B03M0%H0CTb

30

noaygeHHfl noKa3aHHH nog yrpo3on yroaoBHoH oTBeTcTBeHHocTH.”