Dziennik Ustaw 2017 poz. 2411 - Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 grudnia 2017 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy ...

DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 22 grudnia 2017 r.

Poz. 2411

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)

z dnia 13 grudnia 2017 r.

w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego

Na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2017 r. poz. 657 i 2286) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1)    wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia pobytu stałego;

2)    wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia pobytu czasowego;

3)    wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu stałego;

4)    wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu czasowego;

5)    wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej;

6)    wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej;

7)    wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały;

8)    wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt czasowy.

§ 2. 1. Wzór formularza zgłoszenia pobytu stałego jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2.    Wzór formularza zgłoszenia pobytu czasowego jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

3.    Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu stałego jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

4.    Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu czasowego jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

5.    Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.

6.    Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej niż 6 miesięcy jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.

') Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 13 grudnia 2017 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2326).

7.    Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.

8.    Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt czasowy jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.

§ 3. Formularze, o których mowa w § 2, wypełnia się w języku polskim.

§ 4. 1. Osoba dokonująca zgłoszenia wypełnia formularz kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami.

2.    Formularz może być sporządzony przez pracownika organu gminy w postaci wydruku z systemu teleinformatycznego, w obecności osoby dokonującej zgłoszenia na podstawie danych zawartych w rejestrze PESEL oraz podanych przez tę osobę.

3.    Potwierdzenia wiarygodności danych zamieszczonych na formularzu sporządzanym w postaci, o której mowa w ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem osoba zgłaszająca.

4.    Potwierdzenia faktu pobytu osoby, której zgłoszenie dotyczy, pod wskazanym adresem, na formularzach, o których mowa w § 2 ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem właściciel lub inny podmiot dysponujący tytułem prawnym do lokalu.

5.    Potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia na formularzach, o których mowa w § 2, składanych w formie dokumentu papierowego dokonuje własnoręcznym podpisem pracownik organu gminy przyjmujący zgłoszenie.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2018 r.1

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Błaszczak

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 grudnia 2017 r. (poz. 2411)

Załącznik nr 1

WZÓR


Rzeczpospolita

Polska


EL/ZPS/1


Zgłoszenie pobytustałego/Permanent residence registration form

lnstrukcjawypełnianiaw3krokach/Instructionfor completion in3 steps

1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / FILL IN CAPITAL LETTERS


2.    Pol a wyboru zaznaczaj / Mark selection boxes with[^ luti/or |^C|

3.    Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim / Completein black or blue

Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji / Example ofthe completed application may befoundon tbewebs/Aekeptby theMinistryof the Interior and Administration

1. Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie / Details of the person to whom the application relates


Jeśli nie masz numeru PESEL, wypełnij/Complete,ifyou do not have a PESEL number Data urodzenia    _    _

Datę of birth________

© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy

Miejsce urodzenia

Place ofbirth

2. Dane do zameldowania na pobyt stały / Details of thepermanent residence

Adres nowego miejsca pobytu stałego / Address of the new place of permanent residence

Numer lokalu

Fiat number


Zgłoszenie pobytu stałego / Permanent residence registration form


strona




Adres dotychczasowego miejsca pobytu stałego / Address of the previous place of permanent residence

Nie wypełniajjeśli nie masz miejsca pobytu stałego. Automatycznie zostaniesz wymeldowany z dotychczasowego miejsca pobytu stałego/Do not complete,ifyou have no place ofpermanent residence. Your permanent residence wili be automatically deleted

Ulica

Street

Numer lokalu

Fiat number


Numer domu

House number

Kod pocztowy

Postał codę

Miejscowość - dzielnica

City - Citydistrict

Gmina

Commune

Województwo

3. Dane do wymeldowania z miejsca pobytu czasowego / Details of a change of temporary residence

Adres dotychczasowego miejsca pobytu czasowego / Address of the previous place of temporary residence

Wypełnijjeśli chcesz się wymeldować z pobytu czasowego / Completeif you wantto delete your registered temporary residence

Ulica

Street

Numer lokalu

Fiat number


Numer domu

House number

Kod pocztowy

Postał codę

Miejscowość - dzielnica

City - Citydistrict

Gmina

Commune

Województwo

4. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy

Wypełnijjeśli pełnomocnikzgłasza meldunek/Complete,ifa proxynotifiestheregistration ofresidence

Nazwisko

Surname

Imię

Name

5. Oświadczenia, podpisy / Statements, signatures

Własnoręczny czytelny podpis właściciela lokalu lub innego podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu

Handwritten legible signature of the owner of the flat or a person who

holds a legał title to the flat I_

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe /1 hereby certify that the above informabon is true and correct

Miejscowość

Place

Data    _    _

Date_____

© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy

Własnoręczny czytelny podpis osoby zgłaszającej

Handwritten legible signature of the applicant

Sekcjadla urzędnika / Secbon for official use

Przyjęto zgłoszenie pobytu stałego /The permanent residence registrabon form is hereby accepted

Miejscowość

Place



Załącznik nr 2


WZÓR


Rzeczpospolita

Polska


EL/ZC/1


Zgłoszenie pobytu czasowego/ Temporary residence registration form

lnstrukcjawypełnianiaw3krokach/lnstrucHon for completion in 3 steps

WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / FILL IN CAPITAL LETTERS Polawyboruzaznaczaj/ Mark selection boxes with    lub/or fiCl


1.

2.

3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim / Complete in black or blue

Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji / Example ofthe completed application may be found on the website kept by the Ministry of the Interior and Administration


Data urodzenia    _    _

Datę of birth_____

© dd-mrn-rrrr/dd-mm-YYYY

Miejsce urodzenia

Place of birth

Wypełnij,jeśli nie maszmiejsca pobytu stałego w Polsce/Completeifyou have no place ofpermanent residencein Poland

Kraj miejsca zamieszkania

Country ofthe place of residence

2. Dane do zameldowania na pobyt czasowy / Details of the temporary residence

Adres nowego miejsca pobytu czasowego / Address of the new place of temporary residence

Ulica

Street

Numer lokalu

Flat number


strona (1/3 ) ►


Numer domu

House number

Kod pocztowy

Postal code

Miejscowość - dzielnica

City - Citydistrict

Gmina

Commune

Województwo

Voivodeship

Zgłoszenie pobytu czasowego / Temporary residence registradon form

Deklarowany okres pobytu / Declared period of residence Od    -    -

FrOm ^ rfrf_mm_rrrr/dd_mm_yyyy

do    -    -

tO Q dd-rnrn-rrrr/dd-mm-yyyy

Adres dotychczasowego miejsca pobytu czasowego/Address of the previous place of temporary residence


Ulica

Street

Numer domu

House number

Kod pocztowy

Postal code

Miejscowość - dzielnica

City - Citydistrict

Gmina

Commune

Województwo

Voivodeship

3. Dane do wymeldowania z miejsca pobytu stałego / Details of a change of permanent residence

Adres dotychczasowego miejsca pobytu stałego/ Address of the previous place of permanent residence

Wypełnijjeśli chcesz się wymeldować z pobytu stałego / Completeif you want to delete your registered permanent residence

Ulica

Street

Numer lokalu

Flat number


Numer domu

House number

Kod pocztowy

Postal code

Miejscowość - dzielnica

City - Citydistrict

Gmina

Commune

Województwo

Voivodeship

4. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy

Wypełnijjeśli pełnomocnikzgłasza meldunek/Complete,ifa proxynotifiestheregistration ofresidence

Nazwisko

Surname

Imię

Name

5. Oświadczenia, podpisy / Statements, signatures

Potwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem / I hereby confirm that the above-mendoned person stays at the address provided

Miejscowość

Place

Data

Date

© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy


Własnoręczny czytelny podpis właściciela lokalu lub innego podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu

Handwritten legible signature of the owner of the flat or a person who holds a legał title to the flat

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe / I hereby certify that the above Information is true and correct

Miejscowość

Place

Data

Date


© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy


Własnoręczny czytelny podpis osoby zgłaszającej

Handwritten legible signature of the applicant

Sekcja dla urzędnika/Section for official use

Przyjęto zgłoszenie pobytu czasowego / The temporary residence registration form is hereby accepted

Miejscowość

Place

Data

Date

urzędnika |“

sftheofficial I



Pieczęć i podpis urzędnika

Seal and signature of the official


Załącznik nr 3


WZÓR


Rzeczpospolita

Polska


EL/WPS/2


Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego / Notification of a change of permanent residence

lnstrukcjawypełnianiaw3krokach/lnstmction for completion in 3 steps

1.    WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / FILL IN CAPITAL LETTERS

2.    Pola wyboru zaznaczaj / Mark selection boxes with lub/or |^C|

3.    Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim / Complete in black or blue

Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji / Example ofthe completed application may be found on the website kept by the Ministry of the Interior and Administration

© Jeśli wyjeżdżasz za granicę na stałe, wypełnij tylko formularz Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej.

W ten sposób zostaniesz wymeldowanyz obu miejsc pobytu: stałego i czasowego. / Ifyou go abroad permanently, complete only the form: Notification of leaving the territory ofthe Republic of Poland. This will resultin the deletion of permanent and temporary residence.

1. Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie / Details of the person to whom the application relates

Nazwisko

Surname

Imię (imiona)

Name (names)

Numer PESEL (o ile został nadany) PESEL number (if it was issued)

Data urodzenia    _    _

Datę of birth_____

© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy


Zgłoszenie wymeldowania Z miejsca pobytu stałego / Notification of a change of permanent residence

3. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy

Wypełnijjeśli pełnomocnikzgłasza wymeldowanie / Complete,ifa proxynotifies the deletion ofresidence

Nazwisko

Imię

Name

4. Oświadczenie, podpis/Statement, signature

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe /1 hereby certify that the above information is true and correct

Miejscowość

Place

Data    _    _

Datę_____

® dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy

Własnoręczny czytelny podpis osoby zgłaszającej

Handwritten legible signature of the applicant

Sekcjadla urzędnika / Section for official use

Przyjęto zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego / The notification of a change of permanent residence registrahon form is hereby accepted

Miejscowość

Place

Data Datę

urzędnika |~

sftheofficial I



Pieczęć i podpis urzędnika

Seal and signature of the c

Zgłoszenie wymeldowania Z miejsca pobytu stałego / Notification of a change of permanent residence

Załącznik nr 4


WZÓR



Rzeczpospolita Polska

Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu czasowego / Notification of a change of temporary residence

EL/WPC/2


lnstrukcjawypełnianiaw3krokach/lnstrucHon for completion in 3 steps

1.

2.

3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim / Complete in black or blue

Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji / Example ofthe completed application may be found on the website kept by the Ministry of the Interior and Administration


WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / EILL IN CAPITAL LETTERS

Pola wyboru zaznaczaj / Mark selection boxes with    lub/or fiCl


© Jeśli wyjeżdżasz za granice na dłużej niż 6 miesięcy, wypełnij tylko formularz Zgłoszenie wyjazdu poza granice

Rzeczypospolitej Polskiej. W ten sposób zostaniesz wymeldowanyzmiejsca pobytu czasowego. /Ifyougo abroad for a period longer than 6 months, completeonlytheform: Notification ofleavingtheterritoryofthe RepublicofPoland. Thiswillresultin thedeletion of temporary residence.


1. Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie / Details of the person to whom the application relates Nazwisko


Imię (imiona)

Name (names)


Numer PESEL (o ile został nadany) PESEL number (if it was issued)


Data urodzenia    _    _

Datę of birth_____

© dd-mrn-rrrr/dd-mm-YYYY

Miejsce urodzenia

Place of birth


2.


Adres miejsca pobytu stałego/Address of the place of permanent residence

Nie wypełniajjeśli nie masz miejsca pobytu stałego / Do not complete,ifyou have no place ofpermanent residence


Ulica

Street

Numer domu

House number

Kod pocztowy

Postał codę

Miejscowość - dzielnica

City - Citydistrict

Gmina

Commune

Województwo

Voivodeship


Numer lokalu

Fiat number



Zgłoszenie wymeldowania Z miejsca pobytu czasowego / Notification of a change of temporary residence


3. Adres dotychczasowego miejsca pobytu czasowego / Address of the previous place of temporary residence

Ulica

Street

Numer lokalu


Numer domu

House number

Kod pocztowy

Postał codę

Miejscowość - dzielnica

City - Citydistrict

Gmina

Commune

Województwo

4. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy

Wypełnijjeśli pełnomocnik zgłasza wymeldowanie / Complete,ifa proxy notifies the deletion ofresidence

Nazwisko

Surname

Imię

Name

5. Oświadczenie, podpis/ Statement, signature

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe /1 hereby certify that the above information is true and correct

Miejscowość

Place

Data    _    _

Datę_____

® dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy

Własnoręczny czytelny podpis osoby zgłaszającej

Handwritten legible signature of the applicant

Sekcja dla urzędnika / Section for official use

Przyjęto zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu czasowego / The notification of a change of temporary residence registration form is hereby accepted

Miejscowość

Place


Pieczęć i podpis urzędnika

Seal and signature of the c


urzędnika |“

sftheofficial I

Zgłoszenie wymeldowania Z miejsca pobytu czasowego / Nohficahon of a change of temporary residence

Załącznik nr 5


WZÓR


Rzeczpospolita

Polska


EL/ZW/3


Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej / Notification of leaving the territory of the Republic of Poland

lnstrukcjawypełnianiaw3krokach/lnstrucHon for completion in 3 steps

1.    WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / FILL IN CAPITAL LETTERS

2. Pola wyboru zaznaczaj / Mark selecfion boxes with    lub/or

3.    Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim / Complete in black or blue

Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji / Example ofthe completed application may be found on the website kept by the Ministry of the Interior and Administration

1. Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie / Details of the person to whom the application relates


2.


Adres miejsca pobytu stałego / Address of the place of permanent residence

Nie wypełniajjeśli nie masz miejsca pobytu stałego / Do not complete,ifyou have no place ofpermanent residence

Ulica

Street

Numer lokalu

Fiat number



Numer domu

House number

Kod pocztowy

Postał codę

Miejscowość - dzielnica

City - Citydistrict

Gmina

Commune

Województwo

Voivodeship

Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej / Notification of leaving the territory of the Republic of Poland

3. Adres miejsca pobytu czasowego / Address of the place of temporary residence

Nie wypełniajjeśli nie masz miejsca pobytu czasowego / Do not complete,ifyou have no place of temporary residence

Ulica

Street

Numer lokalu

Fiat number


Numer domu

House number

Kod pocztowy

Postał codę

Miejscowość - dzielnica

City - Citydistrict

Gmina

Commune

Województwo

Voivodeship

4. Rodzajwyjazdu/Purposeof leaving

Uwaga! Jeśli zgłaszasz wyjazd poza granice Rzeczypospolitej Polskiej na pobyt czasowy - automatycznie zostaniesz wymeldowany z miejsca pobytu czasowego. Jeśli zgłaszasz taki wyjazd na pobyt stały - zostaniesz wymeldowany Z obu pobytów: stałegoi czasowego /Ifyou notify leaying the territory of the Republic of Poland with a purpose of temporary stay, your temporary residence will be automatically deleted. If you notify leaving with a purpose of permanent stay, both your permanent and temporary residence will be deleted.

|    | Na pobyt stały / To stay permanently

|    | Na pobytczasowy dłuższy niżó miesięcy /Tostaytemporarily for morethanćmonths

5. Data wyjazdu / Datę of departure

Data    -    -

Dateof departure /tn ..    .

aa-mm-rrrr/dd-mm-yyyy

6. Kraj wyjazdu / Country of desfinafion

Kraj

Country

7. Przewidywanyokrespobytu poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej / Expected period of stay outside the Republic of Poland

Wypełnijjeśli zgłaszasz wyjazd na pobyt czasowy/ Completein the case ofa notification of leaying the country for temporary stay


Od

From

do

to

-

-

© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy

-

-

© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy

8. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy

Wypełnijjeśli pełnomocnikzgłasza wyjazd/Complete,ifthenotification ofleavingismade by a proxy

Nazwisko -

Surname

Imię

Name

9. Oświadczenie, podpis/ Statement, signature

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe /1 hereby certify that the above informatfon is true and correct

Miejscowość

Place

Data    _    _

Datę_____

© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy

Własnoręczny czytelny podpis osoby zgłaszającej

Handwritten legible signature of the applicant

Sekcja dla urzędnika / Secdon for official use

Przyjęto zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej / The notification of leaving the territory of the Republic of Poland is hereby accepted

Miejscowość

lJLJU!

© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy


Place

Data

Datę

Pieczęć i podpis urzędnika

Seal and signature of the official

Załącznik nr 6


WZÓR


Rzeczpospolita

Polska


EL/ZP/4


Zgłoszenie powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej niż 6 miesięcy / Notification of return to the Republic of Poland after leaving for morę than 6 months

lnstrukcjawypełnianiaw3krokach/lnstrjction for completion in 3 steps

1.    WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / FILL IN CAPITAL LETTERS

2.    Pola wyboru zaznaczaj / Mark selection boxes with lub/or

3.    Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim / Complete in black or blue

Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji / Example ofthe completed application may be found on the website kept by the Ministry of the Interior and Administration

1. Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie / Details of the person to whom the application relates


2.


Adres miejsca pobytu stałego / Address of the place of permanent residence

Nie wypełniajjeśli nie masz miejsca pobytu stałego / Do not complete,ifyou have no place ofpermanent residence

Ulica

Street

Numer lokalu

Fiat number



Numer domu

House number

Kod pocztowy

Postał codę

Miejscowość - dzielnica

City - Citydistrict

Gmina

Commune

Województwo

Voivodeship

Zgłoszenie powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej strona I'1/2 j ► niż 6 miesięcy / Notification of return to the Republic of Poland after leaving for morę than 6 months

3. Adres miejsca pobytu czasowego / Address of the place of temporary residence

Nie wypełniajjeśli nie masz miejsca pobytu czasowego / Do not complete,ifyou have no place of temporary residence

Ulica

Street

Numer lokalu

Fiat number


Numer domu

House number

Kod pocztowy

Postał codę

Miejscowość - dzielnica

City - Citydistrict

Gmina

Commune

Województwo

4. Data powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej / Datę of return to the territory of the Republic of Poland

Data    -    -

Date © dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy

5. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy

Wypełnijjeśli peinomocnikzgiasza powrót / Complete,ifthenotification ofreturnismadebyaproxy

Nazwisko

Imię

Name

6. Oświadczenie, podpis/ Statement, signature

Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe /1 hereby certify that the above information is true and correct

Miejscowość

Place

Data    _    -

Date_____

© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy

Własnoręczny czytelny podpis osoby zgłaszającej

Handwritten legible signature of the applicant

Sekcjadla urzędnika/Section for official use

Przyjęto zgłoszenie powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej niż 6 miesięcy / The notification of return to the Republic of Poland after leaving for morę than 6 months is hereby accepted

Miejscowość

Place _



Załącznik nr 7


WZÓR


oznaczenie organu


EL/ZS/5


Zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt stały

Zaświadcza się, że Pan/Pani*

Nazwisko Imię (imiona)

Data urodzenia Miejsce urodzenia

jest zameldowany / zameldowana* na pobyt stały

Data zameldowania

(dd-mm-rrrr)

pod adresem

Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość - dzielnica Gmina Województwo

Informacje o zaświadczeniu_ Podpis urzędnika i pieczęć okrągła organu

Zaświadczenie wydane Miejscowość:

Data:

Zaświadczenie ważne jest do chwili zmiany miejsca zameldowania

Podstawa prawna: art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności

* Niepotrzebne skreślić

strona (1/1


Zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt stały

WZÓR


EL/ZC/5


Rzeczpospolita oznaczenie organu Polska

Zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt czasowy

Zaświadcza się, że Pan/Pani*

Nazwisko Imię (imiona)

Data urodzenia Miejsce urodzenia

jest zameldowany / zameldowana* na pobyt czasowy

Data zameldowania

(dd-mm-rrrr)

Data upływu terminu zameldowania

(dd-mm-rrrr)

pod adresem

Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość - dzielnica Gmina Województwo

Informacje o zaświadczeniu_ Podpis urzędnika i pieczęć okrągła organu

Zaświadczenie wydane Miejscowość:

Data:

Zaświadczeniejestważne do chwili zmiany miejsca zameldowania, nie dłużej niż do upływu terminu zameldowania

Podstawa prawna: art. 32 ust. 2 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności

* Niepotrzebne skreślić

strona (1/1


Załącznik nr 8


Zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt czasowy

1

Ulica

Street

Numer domu

House number

Kod pocztowy

Postał codę

Miejscowość - dzielnica

City - Citydistrict

Gmina

Com mune

Województwo

Voivodeship

Potwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem /1 hereby confirm that the above-menh'oned person stays at the address provided

Miejscowość

Place

Data    _    _

Date_____

© dd-mrn-rrrr/dd-mm-YYYY

Pozycje

1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 25, 26, 27, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 40, 41, 42, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 52, 53, 56, 58, 59, 60, 61, 65, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 85, 86, 87, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 122, 123, 124, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 360, 361, 362, 367, 376, 377, 382, 383, 389, 395, 396, 399, 410, 424, 425, 433, 434, 435, 440, 442, 460, 464, 473, 475, 480, 492, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 517, 518, 532, 551, 552, 553, 554, 555, 558, 559, 560, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 596, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 626, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 662, 664, 665, 666, 668, 669, 670, 671, 672, 674, 675, 676, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 698, 700, 702, 703, 704, 705, 706, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 729, 730, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 738, 740, 741, 742, 743, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 752, 753, 754, 755, 756, 757, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 788, 789, 790, 791, 797, 799, 800, 809, 813, 815, 825, 835, 841, 845, 846, 851, 864, 871, 887, 899, 905, 907, 914, 917, 921, 923, 924, 932, 951, 952, 954, 956, 957, 958, 959, 961, 968, 971, 980, 981, 982, 983, 984, 985, 986, 987, 988, 989, 990, 991, 992, 994, 995, 996, 997, 998, 999, 1000, 1001, 1002, 1003, 1004, 1005, 1006, 1007, 1008, 1009, 1010, 1011, 1012, 1013, 1014, 1015, 1016, 1017, 1018, 1019, 1020, 1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1026, 1027, 1028, 1029, 1030, 1031, 1032, 1033, 1034, 1035, 1036, 1037, 1038, 1039, 1040, 1041, 1042, 1043, 1044, 1045, 1046, 1047, 1048, 1049, 1050, 1051, 1052, 1053, 1054, 1055, 1056, 1057, 1058, 1059, 1060, 1061, 1062, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1076, 1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1082, 1083, 1084, 1085, 1086, 1087, 1088, 1089, 1090, 1091, 1092, 1093, 1094, 1095, 1096, 1097, 1098, 1099, 1100, 1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1106, 1107, 1108, 1109, 1110, 1111, 1112, 1113, 1114, 1115, 1116, 1117, 1120, 1121, 1122, 1123, 1124, 1125, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130, 1131, 1132, 1133, 1134, 1135, 1136, 1138, 1139, 1140, 1141, 1142, 1143, 1144, 1145, 1146, 1147, 1148, 1149, 1150, 1151, 1152, 1153, 1155, 1156, 1157, 1158, 1159, 1160, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, 1167, 1168, 1169, 1170, 1171, 1172, 1173, 1174, 1175, 1176, 1177, 1178, 1180, 1181, 1182, 1183, 1184, 1185, 1186, 1187, 1188, 1189, 1190, 1191, 1192, 1193, 1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1199, 1200, 1201, 1202, 1203, 1204, 1205, 1206, 1207, 1208, 1209, 1210, 1211, 1212, 1213, 1214, 1215, 1216, 1217, 1218, 1219, 1220, 1221, 1222, 1223, 1224, 1225, 1226, 1227, 1228, 1229, 1230, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1237, 1238, 1239, 1240, 1241, 1242, 1243, 1244, 1245, 1246, 1247, 1248, 1249, 1250, 1251, 1252, 1253, 1254, 1255, 1256, 1257, 1258, 1259, 1260, 1261, 1262, 1263, 1264, 1265, 1266, 1267, 1268, 1269, 1270, 1271, 1272, 1273, 1274, 1275, 1276, 1277, 1278, 1279, 1280, 1281, 1282, 1283, 1284, 1285, 1286, 1287, 1288, 1289, 1290, 1291, 1292, 1293, 1294, 1295, 1296, 1297, 1298, 1299, 1300, 1301, 1302, 1303, 1304, 1305, 1306, 1307, 1308, 1309, 1310, 1311, 1312, 1313, 1314, 1315, 1316, 1317, 1318, 1319, 1320, 1321, 1322, 1323, 1324, 1325, 1327, 1328, 1329, 1330, 1331, 1332, 1333, 1334, 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341, 1342, 1343, 1344, 1345, 1346, 1347, 1348, 1349, 1350, 1351, 1352, 1353, 1354, 1356, 1357, 1358, 1359, 1360, 1361, 1362, 1363, 1364, 1365, 1366, 1367, 1368, 1369, 1370, 1371, 1372, 1373, 1374, 1375, 1376, 1377, 1378, 1379, 1380, 1381, 1382, 1383, 1384, 1385, 1386, 1387, 1388, 1389, 1390, 1391, 1392, 1393, 1394, 1395, 1396, 1397, 1398, 1399, 1400, 1401, 1402, 1403, 1404, 1405, 1406, 1407, 1408, 1409, 1410, 1411, 1412, 1413, 1414, 1415, 1417, 1418, 1419, 1420, 1421, 1422, 1423, 1424, 1425, 1426, 1427, 1428, 1429, 1430, 1431, 1432, 1433, 1434, 1435, 1436, 1437, 1438, 1439, 1440, 1441, 1442, 1443, 1444, 1445, 1446, 1447, 1450, 1451, 1452, 1453, 1454, 1456, 1457, 1458, 1459, 1460, 1461, 1462, 1463, 1464, 1465, 1466, 1467, 1468, 1469, 1470, 1471, 1472, 1473, 1474, 1475, 1476, 1477, 1478, 1479, 1480, 1481, 1482, 1483, 1484, 1485, 1486, 1487, 1488, 1489, 1490, 1491, 1492, 1493, 1494, 1495, 1496, 1497, 1498, 1499, 1500, 1501, 1502, 1503, 1504, 1505, 1506, 1507, 1508, 1509, 1510, 1511, 1512, 1513, 1514, 1515, 1516, 1517, 1518, 1519, 1520, 1521, 1522, 1523, 1524, 1525, 1526, 1527, 1528, 1529, 1530, 1531, 1532, 1533, 1534, 1535, 1536, 1537, 1538, 1539, 1540, 1541, 1542, 1543, 1544, 1545, 1546, 1547, 1548, 1549, 1550, 1551, 1552, 1553, 1554, 1555, 1556, 1557, 1558, 1559, 1560, 1561, 1562, 1563, 1564, 1565, 1567, 1568, 1569, 1570, 1571, 1572, 1573, 1574, 1575, 1576, 1577, 1578, 1579, 1580, 1581, 1582, 1583, 1584, 1585, 1586, 1587, 1588, 1589, 1590, 1591, 1592, 1593, 1594, 1595, 1596, 1597, 1598, 1599, 1600, 1601, 1602, 1603, 1604, 1605, 1606, 1607, 1608, 1609, 1610, 1611, 1612, 1613, 1614, 1615, 1616, 1617, 1618, 1619, 1620, 1621, 1622, 1623, 1624, 1625, 1626, 1627, 1628, 1629, 1630, 1631, 1632, 1633, 1634, 1635, 1636, 1637, 1638, 1639, 1640, 1641, 1642, 1643, 1644, 1645, 1646, 1647, 1648, 1649, 1650, 1651, 1652, 1653, 1654, 1655, 1656, 1657, 1658, 1659, 1660, 1661, 1662, 1663, 1664, 1665, 1666, 1667, 1668, 1669, 1670, 1671, 1672, 1673, 1674, 1675, 1676, 1677, 1678, 1679, 1680, 1681, 1682, 1683, 1684, 1685, 1686, 1687, 1688, 1689, 1690, 1691, 1692, 1693, 1694, 1695, 1696, 1697, 1698, 1699, 1700, 1701, 1702, 1703, 1704, 1705, 1706, 1707, 1708, 1709, 1710, 1711, 1712, 1713, 1714, 1715, 1716, 1717, 1718, 1720, 1721, 1722, 1723, 1724, 1725, 1726, 1727, 1728, 1729, 1730, 1731, 1732, 1733, 1734, 1735, 1736, 1737, 1739, 1740, 1741, 1742, 1743, 1744, 1745, 1746, 1747, 1748, 1749, 1750, 1751, 1752, 1753, 1754, 1755, 1756, 1757, 1758, 1759, 1760, 1761, 1763, 1764, 1765, 1766, 1767, 1768, 1769, 1770, 1771, 1772, 1773, 1774, 1775, 1776, 1777, 1778, 1779, 1780, 1782, 1783, 1784, 1785, 1786, 1787, 1788, 1789, 1790, 1791, 1792, 1794, 1795, 1796, 1797, 1798, 1799, 1800, 1801, 1802, 1803, 1804, 1805, 1806, 1807, 1808, 1809, 1810, 1811, 1812, 1813, 1814, 1815, 1816, 1817, 1818, 1819, 1820, 1821, 1822, 1823, 1824, 1825, 1826, 1827, 1828, 1829, 1830, 1831, 1832, 1833, 1834, 1835, 1836, 1837, 1838, 1839, 1840, 1841, 1842, 1843, 1844, 1845, 1846, 1847, 1848, 1849, 1850, 1851, 1852, 1853, 1854, 1855, 1856, 1857, 1858, 1859, 1860, 1861, 1862, 1863, 1864, 1865, 1866, 1867, 1868, 1869, 1870, 1871, 1872, 1873, 1874, 1875, 1876, 1877, 1878, 1880, 1881, 1882, 1883, 1884, 1885, 1886, 1887, 1888, 1889, 1890, 1891, 1892, 1893, 1894, 1895, 1896, 1897, 1898, 1899, 1900, 1901, 1902, 1903, 1904, 1905, 1906, 1907, 1908, 1909, 1910, 1911, 1912, 1913, 1914, 1915, 1916, 1917, 1918, 1919, 1920, 1921, 1922, 1923, 1924, 1925, 1926, 1927, 1928, 1929, 1930, 1931, 1932, 1933, 1934, 1935, 1936, 1937, 1938, 1939, 1940, 1941, 1942, 1943, 1944, 1945, 1946, 1947, 1948, 1949, 1950, 1951, 1952, 1953, 1954, 1955, 1956, 1957, 1958, 1959, 1960, 1961, 1962, 1963, 1964, 1965, 1966, 1967, 1968, 1969, 1970, 1971, 1972, 1973, 1974, 1975, 1976, 1977, 1978, 1979, 1980, 1981, 1982, 1983, 1984, 1985, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023, 2024, 2025, 2026, 2027, 2028, 2029, 2030, 2031, 2032, 2033, 2034, 2035, 2036, 2037, 2038, 2039, 2040, 2041, 2042, 2043, 2044, 2045, 2046, 2047, 2048, 2049, 2050, 2051, 2052, 2053, 2054, 2055, 2056, 2057, 2058, 2059, 2060, 2061, 2062, 2063, 2064, 2065, 2066, 2067, 2068, 2069, 2070, 2071, 2072, 2073, 2074, 2075, 2076, 2077, 2078, 2079, 2080, 2081, 2082, 2083, 2084, 2085, 2086, 2087, 2088, 2089, 2090, 2091, 2092, 2093, 2094, 2095, 2096, 2097, 2098, 2099, 2100, 2101, 2102, 2103, 2104, 2105, 2106, 2107, 2108, 2109, 2110, 2111, 2112, 2113, 2114, 2115, 2116, 2117, 2118, 2119, 2120, 2121, 2122, 2123, 2124, 2125, 2126, 2127, 2128, 2129, 2130, 2131, 2132, 2133, 2134, 2135, 2136, 2137, 2138, 2139, 2140, 2141, 2142, 2143, 2144, 2145, 2146, 2147, 2148, 2149, 2150, 2151, 2152, 2153, 2154, 2155, 2156, 2157, 2158, 2159, 2160, 2161, 2163, 2164, 2165, 2166, 2167, 2168, 2169, 2170, 2171, 2172, 2173, 2174, 2175, 2176, 2177, 2178, 2179, 2180, 2181, 2182, 2183, 2184, 2185, 2186, 2187, 2188, 2189, 2190, 2191, 2192, 2193, 2194, 2195, 2196, 2197, 2199, 2200, 2201, 2202, 2203, 2204, 2205, 2206, 2207, 2208, 2209, 2210, 2211, 2212, 2213, 2214, 2215, 2216, 2217, 2218, 2219, 2220, 2221, 2222, 2223, 2224, 2225, 2226, 2227, 2228, 2229, 2230, 2231, 2232, 2233, 2234, 2235, 2236, 2237, 2238, 2239, 2240, 2241, 2242, 2243, 2244, 2245, 2246, 2247, 2248, 2249, 2250, 2251, 2252, 2253, 2254, 2255, 2256, 2257, 2259, 2260, 2261, 2262, 2263, 2264, 2265, 2267, 2268, 2269, 2270, 2271, 2272, 2273, 2274, 2275, 2276, 2277, 2278, 2279, 2280, 2281, 2282, 2283, 2284, 2285, 2286, 2287, 2288, 2289, 2290, 2291, 2292, 2293, 2294, 2296, 2297, 2298, 2299, 2300, 2301, 2302, 2303, 2304, 2305, 2306, 2307, 2308, 2309, 2310, 2311, 2312, 2313, 2314, 2315, 2316, 2317, 2318, 2319, 2320, 2321, 2322, 2323, 2324, 2325, 2326, 2327, 2328, 2329, 2330, 2331, 2332, 2333, 2334, 2335, 2336, 2337, 2338, 2339, 2340, 2341, 2342, 2343, 2344, 2345, 2346, 2347, 2348, 2349, 2350, 2351, 2352, 2353, 2354, 2355, 2356, 2357, 2358, 2359, 2360, 2361, 2362, 2363, 2365, 2366, 2367, 2368, 2369, 2370, 2371, 2372, 2374, 2375, 2376, 2377, 2378, 2379, 2380, 2381, 2382, 2383, 2384, 2385, 2386, 2387, 2388, 2389, 2390, 2391, 2392, 2393, 2394, 2395, 2396, 2397, 2398, 2399, 2400, 2401, 2402, 2403, 2404, 2405, 2406, 2407, 2408, 2409, 2410, 2411, 2412, 2414, 2415, 2416, 2417, 2418, 2419, 2420, 2421, 2422, 2423, 2424, 2425, 2426, 2427, 2428, 2429, 2430, 2431, 2432, 2433, 2434, 2435, 2436, 2437, 2438, 2439, 2440, 2441, 2442, 2443, 2444, 2445, 2446, 2447, 2448, 2449, 2450, 2451, 2452, 2453, 2454, 2455, 2456, 2457, 2458, 2459, 2460, 2461, 2462, 2463, 2464, 2465, 2466, 2467, 2468, 2470, 2472, 2473, 2474, 2475, 2476, 2477, 2478, 2479, 2480, 2481, 2482, 2483, 2484, 2485, 2486, 2487, 2488, 2489, 2490, 2491, 2492, 2493, 2494, 2495, 2496, 2497, 2498, 2499, 2500, 2501, 2502, 2503, 2504, 2505, 2506, 2507, 2508, 2509

Polecamy

Poszukując najlepszego prawnika na dolnym śląsku pamiętajmy że tylko prawnik Wrocław oferuje najtańsze usługi prawnicze w tej części kraju. Planujesz remont? Poszukujesz projektanta domu? Najlepsi fachowcy pomogą Ci w każdej pracy budowlanej – kwiaty na telefon Wrocław – najtaniej zakupisz w kwiaciarni Margarita we Wrocławiu przy ul. Orląt Lwowskich. Kiedy zdaży Ci się stłuczka lub kiedy Twój samochód odmówi Ci posłuszeństwa - znajdź najlepszą firmę holowniczą dzięki serwisowi o tematyce "pomoc drogowa". Polecamy równierz.
Wszelkie prawa zastrzeżone, © ZnanyPrawnik 2024
Dodaj do ulubionych Mapa strony Polityka prywatności Regulamin Reklama Współpraca Kontakt