|
|
Dziennik Ustaw 2017 poz. 2411 - Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 grudnia 2017 r. w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy ...
DZIENNIK USTAWRZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJWarszawa, dnia 22 grudnia 2017 r.Poz. 2411
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1)
z dnia 13 grudnia 2017 r.
w sprawie określenia wzorów i sposobu wypełniania formularzy stosowanych przy wykonywaniu obowiązku meldunkowego
Na podstawie art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności (Dz. U. z 2017 r. poz. 657 i 2286) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia pobytu stałego;
2) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia pobytu czasowego;
3) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu stałego;
4) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu czasowego;
5) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej;
6) wzór i sposób wypełniania formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej;
7) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały;
8) wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt czasowy.
§ 2. 1. Wzór formularza zgłoszenia pobytu stałego jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.
2. Wzór formularza zgłoszenia pobytu czasowego jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
3. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu stałego jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.
4. Wzór formularza zgłoszenia wymeldowania z miejsca pobytu czasowego jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
5. Wzór formularza zgłoszenia wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia.
6. Wzór formularza zgłoszenia powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej niż 6 miesięcy jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.
') Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 13 grudnia 2017 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2326).
7. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt stały jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.
8. Wzór zaświadczenia o zameldowaniu na pobyt czasowy jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.
§ 3. Formularze, o których mowa w § 2, wypełnia się w języku polskim.
§ 4. 1. Osoba dokonująca zgłoszenia wypełnia formularz kolorem niebieskim lub czarnym, drukowanymi literami.
2. Formularz może być sporządzony przez pracownika organu gminy w postaci wydruku z systemu teleinformatycznego, w obecności osoby dokonującej zgłoszenia na podstawie danych zawartych w rejestrze PESEL oraz podanych przez tę osobę.
3. Potwierdzenia wiarygodności danych zamieszczonych na formularzu sporządzanym w postaci, o której mowa w ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem osoba zgłaszająca.
4. Potwierdzenia faktu pobytu osoby, której zgłoszenie dotyczy, pod wskazanym adresem, na formularzach, o których mowa w § 2 ust. 1 i 2, dokonuje własnoręcznym podpisem właściciel lub inny podmiot dysponujący tytułem prawnym do lokalu.
5. Potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia na formularzach, o których mowa w § 2, składanych w formie dokumentu papierowego dokonuje własnoręcznym podpisem pracownik organu gminy przyjmujący zgłoszenie.
§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2018 r.1
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Błaszczak
Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 13 grudnia 2017 r. (poz. 2411)
Załącznik nr 1
WZÓR Zgłoszenie pobytustałego/Permanent residence registration form
lnstrukcjawypełnianiaw3krokach/Instructionfor completion in3 steps
1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / FILL IN CAPITAL LETTERS
2. Pol a wyboru zaznaczaj / Mark selection boxes with[^ luti/or |^C|
3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim / Completein black or blue
Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji / Example ofthe completed application may befoundon tbewebs/Aekeptby theMinistryof the Interior and Administration
1. Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie / Details of the person to whom the application relates
Jeśli nie masz numeru PESEL, wypełnij/Complete,ifyou do not have a PESEL number Data urodzenia _ _
Datę of birth________
© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy
Miejsce urodzenia
Place ofbirth
2. Dane do zameldowania na pobyt stały / Details of thepermanent residence
Adres nowego miejsca pobytu stałego / Address of the new place of permanent residence
Zgłoszenie pobytu stałego / Permanent residence registration form
Adres dotychczasowego miejsca pobytu stałego / Address of the previous place of permanent residence
Nie wypełniajjeśli nie masz miejsca pobytu stałego. Automatycznie zostaniesz wymeldowany z dotychczasowego miejsca pobytu stałego/Do not complete,ifyou have no place ofpermanent residence. Your permanent residence wili be automatically deleted
Ulica
Street
Numer domu
House number
Kod pocztowy
Postał codę
Miejscowość - dzielnica
City - Citydistrict
Gmina
Commune
Województwo
3. Dane do wymeldowania z miejsca pobytu czasowego / Details of a change of temporary residence
Adres dotychczasowego miejsca pobytu czasowego / Address of the previous place of temporary residence
Wypełnijjeśli chcesz się wymeldować z pobytu czasowego / Completeif you wantto delete your registered temporary residence
Ulica
Street
Numer domu
House number
Kod pocztowy
Postał codę
Miejscowość - dzielnica
City - Citydistrict
Gmina
Commune
Województwo
4. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy
Wypełnijjeśli pełnomocnikzgłasza meldunek/Complete,ifa proxynotifiestheregistration ofresidence
Nazwisko
Surname
Imię
Name
5. Oświadczenia, podpisy / Statements, signatures
Własnoręczny czytelny podpis właściciela lokalu lub innego podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu
Handwritten legible signature of the owner of the flat or a person who
holds a legał title to the flat I_
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe /1 hereby certify that the above informabon is true and correct
Miejscowość
Place
Data _ _
Date_____
© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy
Własnoręczny czytelny podpis osoby zgłaszającej
Handwritten legible signature of the applicant
Sekcjadla urzędnika / Secbon for official use
Przyjęto zgłoszenie pobytu stałego /The permanent residence registrabon form is hereby accepted
Miejscowość
Place
WZÓR
Zgłoszenie pobytu czasowego/ Temporary residence registration form
lnstrukcjawypełnianiaw3krokach/lnstrucHon for completion in 3 steps
WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / FILL IN CAPITAL LETTERS Polawyboruzaznaczaj/ Mark selection boxes with lub/or fiCl
1.
2.
3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim / Complete in black or blue
Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji / Example ofthe completed application may be found on the website kept by the Ministry of the Interior and Administration
Data urodzenia _ _
Datę of birth_____
© dd-mrn-rrrr/dd-mm-YYYY
Miejsce urodzenia
Place of birth
Wypełnij,jeśli nie maszmiejsca pobytu stałego w Polsce/Completeifyou have no place ofpermanent residencein Poland
Kraj miejsca zamieszkania
Country ofthe place of residence
2. Dane do zameldowania na pobyt czasowy / Details of the temporary residence
Adres nowego miejsca pobytu czasowego / Address of the new place of temporary residence
Ulica
Street
Numer domu
House number
Kod pocztowy
Postal code
Miejscowość - dzielnica
City - Citydistrict
Gmina
Commune
Województwo
Voivodeship
Zgłoszenie pobytu czasowego / Temporary residence registradon form
Deklarowany okres pobytu / Declared period of residence Od - -
FrOm ^ rfrf_mm_rrrr/dd_mm_yyyy
do - -
tO Q dd-rnrn-rrrr/dd-mm-yyyy
Adres dotychczasowego miejsca pobytu czasowego/Address of the previous place of temporary residence
Ulica
Street
Numer domu
House number
Kod pocztowy
Postal code
Miejscowość - dzielnica
City - Citydistrict
Gmina
Commune
Województwo
Voivodeship
3. Dane do wymeldowania z miejsca pobytu stałego / Details of a change of permanent residence
Adres dotychczasowego miejsca pobytu stałego/ Address of the previous place of permanent residence
Wypełnijjeśli chcesz się wymeldować z pobytu stałego / Completeif you want to delete your registered permanent residence
Ulica
Street
Numer domu
House number
Kod pocztowy
Postal code
Miejscowość - dzielnica
City - Citydistrict
Gmina
Commune
Województwo
Voivodeship
4. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy
Wypełnijjeśli pełnomocnikzgłasza meldunek/Complete,ifa proxynotifiestheregistration ofresidence
Nazwisko
Surname
Imię
Name
5. Oświadczenia, podpisy / Statements, signatures
Potwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem / I hereby confirm that the above-mendoned person stays at the address provided
Miejscowość
Place
Data
Date
Własnoręczny czytelny podpis właściciela lokalu lub innego podmiotu dysponującego tytułem prawnym do lokalu
Handwritten legible signature of the owner of the flat or a person who holds a legał title to the flat
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe / I hereby certify that the above Information is true and correct
Miejscowość
Place
Własnoręczny czytelny podpis osoby zgłaszającej
Handwritten legible signature of the applicant
Sekcja dla urzędnika/Section for official use
Przyjęto zgłoszenie pobytu czasowego / The temporary residence registration form is hereby accepted
Miejscowość
Place
Data
Date
urzędnika |“
sftheofficial I
Pieczęć i podpis urzędnika
Seal and signature of the official
WZÓR Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego / Notification of a change of permanent residence
lnstrukcjawypełnianiaw3krokach/lnstmction for completion in 3 steps
1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / FILL IN CAPITAL LETTERS
2. Pola wyboru zaznaczaj / Mark selection boxes with lub/or |^C|
3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim / Complete in black or blue
Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji / Example ofthe completed application may be found on the website kept by the Ministry of the Interior and Administration
© Jeśli wyjeżdżasz za granicę na stałe, wypełnij tylko formularz Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej.
W ten sposób zostaniesz wymeldowanyz obu miejsc pobytu: stałego i czasowego. / Ifyou go abroad permanently, complete only the form: Notification of leaving the territory ofthe Republic of Poland. This will resultin the deletion of permanent and temporary residence.
1. Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie / Details of the person to whom the application relates
Nazwisko
Surname
Imię (imiona)
Name (names)
Numer PESEL (o ile został nadany) PESEL number (if it was issued)
Data urodzenia _ _
Datę of birth_____
© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy
Zgłoszenie wymeldowania Z miejsca pobytu stałego / Notification of a change of permanent residence
3. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy
Wypełnijjeśli pełnomocnikzgłasza wymeldowanie / Complete,ifa proxynotifies the deletion ofresidence
Nazwisko
Imię
Name
4. Oświadczenie, podpis/Statement, signature
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe /1 hereby certify that the above information is true and correct
Miejscowość
Place
Data _ _
Datę_____
® dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy
Własnoręczny czytelny podpis osoby zgłaszającej
Handwritten legible signature of the applicant
Sekcjadla urzędnika / Section for official use
Przyjęto zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu stałego / The notification of a change of permanent residence registrahon form is hereby accepted
Miejscowość
Place
Data Datę
urzędnika |~
sftheofficial I
Pieczęć i podpis urzędnika
Seal and signature of the c
Zgłoszenie wymeldowania Z miejsca pobytu stałego / Notification of a change of permanent residence
Rzeczpospolita Polska Zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu czasowego / Notification of a change of temporary residence
lnstrukcjawypełnianiaw3krokach/lnstrucHon for completion in 3 steps
1.
2.
3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim / Complete in black or blue
Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji / Example ofthe completed application may be found on the website kept by the Ministry of the Interior and Administration
WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / EILL IN CAPITAL LETTERS
Pola wyboru zaznaczaj / Mark selection boxes with lub/or fiCl
© Jeśli wyjeżdżasz za granice na dłużej niż 6 miesięcy, wypełnij tylko formularz Zgłoszenie wyjazdu poza granice
Rzeczypospolitej Polskiej. W ten sposób zostaniesz wymeldowanyzmiejsca pobytu czasowego. /Ifyougo abroad for a period longer than 6 months, completeonlytheform: Notification ofleavingtheterritoryofthe RepublicofPoland. Thiswillresultin thedeletion of temporary residence.
1. Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie / Details of the person to whom the application relates Nazwisko
Imię (imiona)
Name (names)
Numer PESEL (o ile został nadany) PESEL number (if it was issued)
Data urodzenia _ _
Datę of birth_____
© dd-mrn-rrrr/dd-mm-YYYY
Miejsce urodzenia
Place of birth
Adres miejsca pobytu stałego/Address of the place of permanent residence
Nie wypełniajjeśli nie masz miejsca pobytu stałego / Do not complete,ifyou have no place ofpermanent residence
Ulica
Street
Numer domu
House number
Kod pocztowy
Postał codę
Miejscowość - dzielnica
City - Citydistrict
Gmina
Commune
Województwo
Voivodeship
Zgłoszenie wymeldowania Z miejsca pobytu czasowego / Notification of a change of temporary residence
3. Adres dotychczasowego miejsca pobytu czasowego / Address of the previous place of temporary residence
Ulica
Street
Numer domu
House number
Kod pocztowy
Postał codę
Miejscowość - dzielnica
City - Citydistrict
Gmina
Commune
Województwo
4. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy
Wypełnijjeśli pełnomocnik zgłasza wymeldowanie / Complete,ifa proxy notifies the deletion ofresidence
Nazwisko
Surname
Imię
Name
5. Oświadczenie, podpis/ Statement, signature
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe /1 hereby certify that the above information is true and correct
Miejscowość
Place
Data _ _
Datę_____
® dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy
Własnoręczny czytelny podpis osoby zgłaszającej
Handwritten legible signature of the applicant
Sekcja dla urzędnika / Section for official use
Przyjęto zgłoszenie wymeldowania z miejsca pobytu czasowego / The notification of a change of temporary residence registration form is hereby accepted
Miejscowość
Place
Pieczęć i podpis urzędnika
Seal and signature of the c
urzędnika |“
sftheofficial I
Zgłoszenie wymeldowania Z miejsca pobytu czasowego / Nohficahon of a change of temporary residence
WZÓR
Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej / Notification of leaving the territory of the Republic of Poland
lnstrukcjawypełnianiaw3krokach/lnstrucHon for completion in 3 steps
1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / FILL IN CAPITAL LETTERS
2. Pola wyboru zaznaczaj / Mark selecfion boxes with lub/or
3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim / Complete in black or blue
Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji / Example ofthe completed application may be found on the website kept by the Ministry of the Interior and Administration
1. Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie / Details of the person to whom the application relates
Adres miejsca pobytu stałego / Address of the place of permanent residence
Nie wypełniajjeśli nie masz miejsca pobytu stałego / Do not complete,ifyou have no place ofpermanent residence
Ulica
Street
Numer domu
House number
Kod pocztowy
Postał codę
Miejscowość - dzielnica
City - Citydistrict
Gmina
Commune
Województwo
Voivodeship
Zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej / Notification of leaving the territory of the Republic of Poland
3. Adres miejsca pobytu czasowego / Address of the place of temporary residence
Nie wypełniajjeśli nie masz miejsca pobytu czasowego / Do not complete,ifyou have no place of temporary residence
Ulica
Street
Numer domu
House number
Kod pocztowy
Postał codę
Miejscowość - dzielnica
City - Citydistrict
Gmina
Commune
Województwo
Voivodeship
4. Rodzajwyjazdu/Purposeof leaving
Uwaga! Jeśli zgłaszasz wyjazd poza granice Rzeczypospolitej Polskiej na pobyt czasowy - automatycznie zostaniesz wymeldowany z miejsca pobytu czasowego. Jeśli zgłaszasz taki wyjazd na pobyt stały - zostaniesz wymeldowany Z obu pobytów: stałegoi czasowego /Ifyou notify leaying the territory of the Republic of Poland with a purpose of temporary stay, your temporary residence will be automatically deleted. If you notify leaving with a purpose of permanent stay, both your permanent and temporary residence will be deleted.
| | Na pobyt stały / To stay permanently
| | Na pobytczasowy dłuższy niżó miesięcy /Tostaytemporarily for morethanćmonths
5. Data wyjazdu / Datę of departure
Data - -
Dateof departure /tn .. .
aa-mm-rrrr/dd-mm-yyyy
6. Kraj wyjazdu / Country of desfinafion
Kraj
Country
7. Przewidywanyokrespobytu poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej / Expected period of stay outside the Republic of Poland
Wypełnijjeśli zgłaszasz wyjazd na pobyt czasowy/ Completein the case ofa notification of leaying the country for temporary stay
Od
From
do
to
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy |
|
|
- |
|
|
- |
|
|
|
|
© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy
8. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy
Wypełnijjeśli pełnomocnikzgłasza wyjazd/Complete,ifthenotification ofleavingismade by a proxy
Nazwisko -
Surname
Imię
Name
9. Oświadczenie, podpis/ Statement, signature
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe /1 hereby certify that the above informatfon is true and correct
Miejscowość
Place
Data _ _
Datę_____
© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy
Własnoręczny czytelny podpis osoby zgłaszającej
Handwritten legible signature of the applicant
Sekcja dla urzędnika / Secdon for official use
Przyjęto zgłoszenie wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej / The notification of leaving the territory of the Republic of Poland is hereby accepted
Miejscowość
lJLJU!
© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy
Place
Data
Datę
Pieczęć i podpis urzędnika
Seal and signature of the official
WZÓR Zgłoszenie powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej niż 6 miesięcy / Notification of return to the Republic of Poland after leaving for morę than 6 months
lnstrukcjawypełnianiaw3krokach/lnstrjction for completion in 3 steps
1. WYPEŁNIAJ WIELKIMI LITERAMI / FILL IN CAPITAL LETTERS
2. Pola wyboru zaznaczaj / Mark selection boxes with lub/or
3. Wypełniaj kolorem czarnym lub niebieskim / Complete in black or blue
Przykład wypełnionego wniosku znajdziesz na stronie internetowej prowadzonej przez Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Administracji / Example ofthe completed application may be found on the website kept by the Ministry of the Interior and Administration
1. Dane osoby, której dotyczy zgłoszenie / Details of the person to whom the application relates
Adres miejsca pobytu stałego / Address of the place of permanent residence
Nie wypełniajjeśli nie masz miejsca pobytu stałego / Do not complete,ifyou have no place ofpermanent residence
Ulica
Street
Numer domu
House number
Kod pocztowy
Postał codę
Miejscowość - dzielnica
City - Citydistrict
Gmina
Commune
Województwo
Voivodeship
Zgłoszenie powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej strona I'1/2 j ► niż 6 miesięcy / Notification of return to the Republic of Poland after leaving for morę than 6 months
3. Adres miejsca pobytu czasowego / Address of the place of temporary residence
Nie wypełniajjeśli nie masz miejsca pobytu czasowego / Do not complete,ifyou have no place of temporary residence
Ulica
Street
Numer domu
House number
Kod pocztowy
Postał codę
Miejscowość - dzielnica
City - Citydistrict
Gmina
Commune
Województwo
4. Data powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej / Datę of return to the territory of the Republic of Poland
Data - -
Date © dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy
5. Nazwisko i imię pełnomocnika / Surname and first name of the proxy
Wypełnijjeśli peinomocnikzgiasza powrót / Complete,ifthenotification ofreturnismadebyaproxy
Nazwisko
Imię
Name
6. Oświadczenie, podpis/ Statement, signature
Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe /1 hereby certify that the above information is true and correct
Miejscowość
Place
Data _ -
Date_____
© dd-mm-rrrr/dd-mm-yyyy
Własnoręczny czytelny podpis osoby zgłaszającej
Handwritten legible signature of the applicant
Sekcjadla urzędnika/Section for official use
Przyjęto zgłoszenie powrotu z wyjazdu poza granice Rzeczypospolitej Polskiej trwającego dłużej niż 6 miesięcy / The notification of return to the Republic of Poland after leaving for morę than 6 months is hereby accepted
Miejscowość
Place _
WZÓR Zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt stały
Zaświadcza się, że Pan/Pani*
Nazwisko Imię (imiona)
Data urodzenia Miejsce urodzenia
jest zameldowany / zameldowana* na pobyt stały
Data zameldowania
(dd-mm-rrrr)
pod adresem
Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość - dzielnica Gmina Województwo
Informacje o zaświadczeniu_ Podpis urzędnika i pieczęć okrągła organu
Zaświadczenie wydane Miejscowość:
Data:
Zaświadczenie ważne jest do chwili zmiany miejsca zameldowania
Podstawa prawna: art. 32 ust. 1 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności
* Niepotrzebne skreślić
Zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt stały
WZÓR
Rzeczpospolita oznaczenie organu Polska Zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt czasowy
Zaświadcza się, że Pan/Pani*
Nazwisko Imię (imiona)
Data urodzenia Miejsce urodzenia
jest zameldowany / zameldowana* na pobyt czasowy
Data zameldowania
(dd-mm-rrrr)
Data upływu terminu zameldowania
(dd-mm-rrrr)
pod adresem
Ulica Numer domu Numer lokalu Kod pocztowy Miejscowość - dzielnica Gmina Województwo
Informacje o zaświadczeniu_ Podpis urzędnika i pieczęć okrągła organu
Zaświadczenie wydane Miejscowość:
Data:
Zaświadczeniejestważne do chwili zmiany miejsca zameldowania, nie dłużej niż do upływu terminu zameldowania
Podstawa prawna: art. 32 ust. 2 ustawy z dnia 24 września 2010 r. o ewidencji ludności
* Niepotrzebne skreślić
Zaświadczenie o zameldowaniu na pobyt czasowy
1
Ulica
Street
Numer domu
House number
Kod pocztowy
Postał codę
Miejscowość - dzielnica
City - Citydistrict
Gmina
Com mune
Województwo
Voivodeship
Potwierdzam, że wyżej wymieniona osoba przebywa pod wskazanym adresem /1 hereby confirm that the above-menh'oned person stays at the address provided
Miejscowość
Place
Data _ _
Date_____
© dd-mrn-rrrr/dd-mm-YYYY
Pozycje
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 25, 26, 27, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 40, 41, 42, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 52, 53, 56, 58, 59, 60, 61, 65, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 85, 86, 87, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 122, 123, 124, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 360, 361, 362, 367, 376, 377, 382, 383, 389, 395, 396, 399, 410, 424, 425, 433, 434, 435, 440, 442, 460, 464, 473, 475, 480, 492, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 517, 518, 532, 551, 552, 553, 554, 555, 558, 559, 560, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 596, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 626, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 662, 664, 665, 666, 668, 669, 670, 671, 672, 674, 675, 676, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 698, 700, 702, 703, 704, 705, 706, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 729, 730, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 738, 740, 741, 742, 743, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 752, 753, 754, 755, 756, 757, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 788, 789, 790, 791, 797, 799, 800, 809, 813, 815, 825, 835, 841, 845, 846, 851, 864, 871, 887, 899, 905, 907, 914, 917, 921, 923, 924, 932, 951, 952, 954, 956, 957, 958, 959, 961, 968, 971, 980, 981, 982, 983, 984, 985, 986, 987, 988, 989, 990, 991, 992, 994, 995, 996, 997, 998, 999, 1000, 1001, 1002, 1003, 1004, 1005, 1006, 1007, 1008, 1009, 1010, 1011, 1012, 1013, 1014, 1015, 1016, 1017, 1018, 1019, 1020, 1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1026, 1027, 1028, 1029, 1030, 1031, 1032, 1033, 1034, 1035, 1036, 1037, 1038, 1039, 1040, 1041, 1042, 1043, 1044, 1045, 1046, 1047, 1048, 1049, 1050, 1051, 1052, 1053, 1054, 1055, 1056, 1057, 1058, 1059, 1060, 1061, 1062, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1076, 1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1082, 1083, 1084, 1085, 1086, 1087, 1088, 1089, 1090, 1091, 1092, 1093, 1094, 1095, 1096, 1097, 1098, 1099, 1100, 1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1106, 1107, 1108, 1109, 1110, 1111, 1112, 1113, 1114, 1115, 1116, 1117, 1120, 1121, 1122, 1123, 1124, 1125, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130, 1131, 1132, 1133, 1134, 1135, 1136, 1138, 1139, 1140, 1141, 1142, 1143, 1144, 1145, 1146, 1147, 1148, 1149, 1150, 1151, 1152, 1153, 1155, 1156, 1157, 1158, 1159, 1160, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, 1167, 1168, 1169, 1170, 1171, 1172, 1173, 1174, 1175, 1176, 1177, 1178, 1180, 1181, 1182, 1183, 1184, 1185, 1186, 1187, 1188, 1189, 1190, 1191, 1192, 1193, 1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1199, 1200, 1201, 1202, 1203, 1204, 1205, 1206, 1207, 1208, 1209, 1210, 1211, 1212, 1213, 1214, 1215, 1216, 1217, 1218, 1219, 1220, 1221, 1222, 1223, 1224, 1225, 1226, 1227, 1228, 1229, 1230, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1237, 1238, 1239, 1240, 1241, 1242, 1243, 1244, 1245, 1246, 1247, 1248, 1249, 1250, 1251, 1252, 1253, 1254, 1255, 1256, 1257, 1258, 1259, 1260, 1261, 1262, 1263, 1264, 1265, 1266, 1267, 1268, 1269, 1270, 1271, 1272, 1273, 1274, 1275, 1276, 1277, 1278, 1279, 1280, 1281, 1282, 1283, 1284, 1285, 1286, 1287, 1288, 1289, 1290, 1291, 1292, 1293, 1294, 1295, 1296, 1297, 1298, 1299, 1300, 1301, 1302, 1303, 1304, 1305, 1306, 1307, 1308, 1309, 1310, 1311, 1312, 1313, 1314, 1315, 1316, 1317, 1318, 1319, 1320, 1321, 1322, 1323, 1324, 1325, 1327, 1328, 1329, 1330, 1331, 1332, 1333, 1334, 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341, 1342, 1343, 1344, 1345, 1346, 1347, 1348, 1349, 1350, 1351, 1352, 1353, 1354, 1356, 1357, 1358, 1359, 1360, 1361, 1362, 1363, 1364, 1365, 1366, 1367, 1368, 1369, 1370, 1371, 1372, 1373, 1374, 1375, 1376, 1377, 1378, 1379, 1380, 1381, 1382, 1383, 1384, 1385, 1386, 1387, 1388, 1389, 1390, 1391, 1392, 1393, 1394, 1395, 1396, 1397, 1398, 1399, 1400, 1401, 1402, 1403, 1404, 1405, 1406, 1407, 1408, 1409, 1410, 1411, 1412, 1413, 1414, 1415, 1417, 1418, 1419, 1420, 1421, 1422, 1423, 1424, 1425, 1426, 1427, 1428, 1429, 1430, 1431, 1432, 1433, 1434, 1435, 1436, 1437, 1438, 1439, 1440, 1441, 1442, 1443, 1444, 1445, 1446, 1447, 1450, 1451, 1452, 1453, 1454, 1456, 1457, 1458, 1459, 1460, 1461, 1462, 1463, 1464, 1465, 1466, 1467, 1468, 1469, 1470, 1471, 1472, 1473, 1474, 1475, 1476, 1477, 1478, 1479, 1480, 1481, 1482, 1483, 1484, 1485, 1486, 1487, 1488, 1489, 1490, 1491, 1492, 1493, 1494, 1495, 1496, 1497, 1498, 1499, 1500, 1501, 1502, 1503, 1504, 1505, 1506, 1507, 1508, 1509, 1510, 1511, 1512, 1513, 1514, 1515, 1516, 1517, 1518, 1519, 1520, 1521, 1522, 1523, 1524, 1525, 1526, 1527, 1528, 1529, 1530, 1531, 1532, 1533, 1534, 1535, 1536, 1537, 1538, 1539, 1540, 1541, 1542, 1543, 1544, 1545, 1546, 1547, 1548, 1549, 1550, 1551, 1552, 1553, 1554, 1555, 1556, 1557, 1558, 1559, 1560, 1561, 1562, 1563, 1564, 1565, 1567, 1568, 1569, 1570, 1571, 1572, 1573, 1574, 1575, 1576, 1577, 1578, 1579, 1580, 1581, 1582, 1583, 1584, 1585, 1586, 1587, 1588, 1589, 1590, 1591, 1592, 1593, 1594, 1595, 1596, 1597, 1598, 1599, 1600, 1601, 1602, 1603, 1604, 1605, 1606, 1607, 1608, 1609, 1610, 1611, 1612, 1613, 1614, 1615, 1616, 1617, 1618, 1619, 1620, 1621, 1622, 1623, 1624, 1625, 1626, 1627, 1628, 1629, 1630, 1631, 1632, 1633, 1634, 1635, 1636, 1637, 1638, 1639, 1640, 1641, 1642, 1643, 1644, 1645, 1646, 1647, 1648, 1649, 1650, 1651, 1652, 1653, 1654, 1655, 1656, 1657, 1658, 1659, 1660, 1661, 1662, 1663, 1664, 1665, 1666, 1667, 1668, 1669, 1670, 1671, 1672, 1673, 1674, 1675, 1676, 1677, 1678, 1679, 1680, 1681, 1682, 1683, 1684, 1685, 1686, 1687, 1688, 1689, 1690, 1691, 1692, 1693, 1694, 1695, 1696, 1697, 1698, 1699, 1700, 1701, 1702, 1703, 1704, 1705, 1706, 1707, 1708, 1709, 1710, 1711, 1712, 1713, 1714, 1715, 1716, 1717, 1718, 1720, 1721, 1722, 1723, 1724, 1725, 1726, 1727, 1728, 1729, 1730, 1731, 1732, 1733, 1734, 1735, 1736, 1737, 1739, 1740, 1741, 1742, 1743, 1744, 1745, 1746, 1747, 1748, 1749, 1750, 1751, 1752, 1753, 1754, 1755, 1756, 1757, 1758, 1759, 1760, 1761, 1763, 1764, 1765, 1766, 1767, 1768, 1769, 1770, 1771, 1772, 1773, 1774, 1775, 1776, 1777, 1778, 1779, 1780, 1782, 1783, 1784, 1785, 1786, 1787, 1788, 1789, 1790, 1791, 1792, 1794, 1795, 1796, 1797, 1798, 1799, 1800, 1801, 1802, 1803, 1804, 1805, 1806, 1807, 1808, 1809, 1810, 1811, 1812, 1813, 1814, 1815, 1816, 1817, 1818, 1819, 1820, 1821, 1822, 1823, 1824, 1825, 1826, 1827, 1828, 1829, 1830, 1831, 1832, 1833, 1834, 1835, 1836, 1837, 1838, 1839, 1840, 1841, 1842, 1843, 1844, 1845, 1846, 1847, 1848, 1849, 1850, 1851, 1852, 1853, 1854, 1855, 1856, 1857, 1858, 1859, 1860, 1861, 1862, 1863, 1864, 1865, 1866, 1867, 1868, 1869, 1870, 1871, 1872, 1873, 1874, 1875, 1876, 1877, 1878, 1880, 1881, 1882, 1883, 1884, 1885, 1886, 1887, 1888, 1889, 1890, 1891, 1892, 1893, 1894, 1895, 1896, 1897, 1898, 1899, 1900, 1901, 1902, 1903, 1904, 1905, 1906, 1907, 1908, 1909, 1910, 1911, 1912, 1913, 1914, 1915, 1916, 1917, 1918, 1919, 1920, 1921, 1922, 1923, 1924, 1925, 1926, 1927, 1928, 1929, 1930, 1931, 1932, 1933, 1934, 1935, 1936, 1937, 1938, 1939, 1940, 1941, 1942, 1943, 1944, 1945, 1946, 1947, 1948, 1949, 1950, 1951, 1952, 1953, 1954, 1955, 1956, 1957, 1958, 1959, 1960, 1961, 1962, 1963, 1964, 1965, 1966, 1967, 1968, 1969, 1970, 1971, 1972, 1973, 1974, 1975, 1976, 1977, 1978, 1979, 1980, 1981, 1982, 1983, 1984, 1985, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023, 2024, 2025, 2026, 2027, 2028, 2029, 2030, 2031, 2032, 2033, 2034, 2035, 2036, 2037, 2038, 2039, 2040, 2041, 2042, 2043, 2044, 2045, 2046, 2047, 2048, 2049, 2050, 2051, 2052, 2053, 2054, 2055, 2056, 2057, 2058, 2059, 2060, 2061, 2062, 2063, 2064, 2065, 2066, 2067, 2068, 2069, 2070, 2071, 2072, 2073, 2074, 2075, 2076, 2077, 2078, 2079, 2080, 2081, 2082, 2083, 2084, 2085, 2086, 2087, 2088, 2089, 2090, 2091, 2092, 2093, 2094, 2095, 2096, 2097, 2098, 2099, 2100, 2101, 2102, 2103, 2104, 2105, 2106, 2107, 2108, 2109, 2110, 2111, 2112, 2113, 2114, 2115, 2116, 2117, 2118, 2119, 2120, 2121, 2122, 2123, 2124, 2125, 2126, 2127, 2128, 2129, 2130, 2131, 2132, 2133, 2134, 2135, 2136, 2137, 2138, 2139, 2140, 2141, 2142, 2143, 2144, 2145, 2146, 2147, 2148, 2149, 2150, 2151, 2152, 2153, 2154, 2155, 2156, 2157, 2158, 2159, 2160, 2161, 2163, 2164, 2165, 2166, 2167, 2168, 2169, 2170, 2171, 2172, 2173, 2174, 2175, 2176, 2177, 2178, 2179, 2180, 2181, 2182, 2183, 2184, 2185, 2186, 2187, 2188, 2189, 2190, 2191, 2192, 2193, 2194, 2195, 2196, 2197, 2199, 2200, 2201, 2202, 2203, 2204, 2205, 2206, 2207, 2208, 2209, 2210, 2211, 2212, 2213, 2214, 2215, 2216, 2217, 2218, 2219, 2220, 2221, 2222, 2223, 2224, 2225, 2226, 2227, 2228, 2229, 2230, 2231, 2232, 2233, 2234, 2235, 2236, 2237, 2238, 2239, 2240, 2241, 2242, 2243, 2244, 2245, 2246, 2247, 2248, 2249, 2250, 2251, 2252, 2253, 2254, 2255, 2256, 2257, 2259, 2260, 2261, 2262, 2263, 2264, 2265, 2267, 2268, 2269, 2270, 2271, 2272, 2273, 2274, 2275, 2276, 2277, 2278, 2279, 2280, 2281, 2282, 2283, 2284, 2285, 2286, 2287, 2288, 2289, 2290, 2291, 2292, 2293, 2294, 2296, 2297, 2298, 2299, 2300, 2301, 2302, 2303, 2304, 2305, 2306, 2307, 2308, 2309, 2310, 2311, 2312, 2313, 2314, 2315, 2316, 2317, 2318, 2319, 2320, 2321, 2322, 2323, 2324, 2325, 2326, 2327, 2328, 2329, 2330, 2331, 2332, 2333, 2334, 2335, 2336, 2337, 2338, 2339, 2340, 2341, 2342, 2343, 2344, 2345, 2346, 2347, 2348, 2349, 2350, 2351, 2352, 2353, 2354, 2355, 2356, 2357, 2358, 2359, 2360, 2361, 2362, 2363, 2365, 2366, 2367, 2368, 2369, 2370, 2371, 2372, 2374, 2375, 2376, 2377, 2378, 2379, 2380, 2381, 2382, 2383, 2384, 2385, 2386, 2387, 2388, 2389, 2390, 2391, 2392, 2393, 2394, 2395, 2396, 2397, 2398, 2399, 2400, 2401, 2402, 2403, 2404, 2405, 2406, 2407, 2408, 2409, 2410, 2411, 2412, 2414, 2415, 2416, 2417, 2418, 2419, 2420, 2421, 2422, 2423, 2424, 2425, 2426, 2427, 2428, 2429, 2430, 2431, 2432, 2433, 2434, 2435, 2436, 2437, 2438, 2439, 2440, 2441, 2442, 2443, 2444, 2445, 2446, 2447, 2448, 2449, 2450, 2451, 2452, 2453, 2454, 2455, 2456, 2457, 2458, 2459, 2460, 2461, 2462, 2463, 2464, 2465, 2466, 2467, 2468, 2470, 2472, 2473, 2474, 2475, 2476, 2477, 2478, 2479, 2480, 2481, 2482, 2483, 2484, 2485, 2486, 2487, 2488, 2489, 2490, 2491, 2492, 2493, 2494, 2495, 2496, 2497, 2498, 2499, 2500, 2501, 2502, 2503, 2504, 2505, 2506, 2507, 2508, 2509
|