DZIENNIK USTAW

RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Warszawa, dnia 16 października 2017 r.

Poz. 1916

OBWIESZCZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI

z dnia 19 września 2017 r.

w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin

1.    Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. z 2017 r. poz. 1523) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwieszczenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1106), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych:

1)    rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 8 sierpnia 2007 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1215);

2)    rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1417);

3)    rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 17 kwietnia 2014 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 540).

2.    Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje:

1)    § 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 8 sierpnia 2007 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1215), który stanowi:

„§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.”;

2)    § 2 i § 3 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1417), które stanowią:

„§ 2. Do spraw wszczętych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia stosuje się przepisy rozporządzenia, o którym mowa w § 1, w brzmieniu dotychczasowym.

§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.”;

3)    § 2 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 17 kwietnia 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 540), który stanowi:

„§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 maja 2014 r.”.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Błaszczak

Załącznik do obwieszczenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 19 września 2017 r. (poz. 1916)

ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI^

z dnia 24 sierpnia 2006 r.

w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin

Na podstawie art. 65 ustawy z dnia 14 lipca 2006 r. o wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pobycie oraz wyjeździe z tego terytorium obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. z 2017 r. poz. 900) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

1)    wzory formularzy wniosków o:

a)    wydanie lub wymianę dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu,

b)    wydanie lub wymianę karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej;

2)    liczbę fotografii i wymogi dotyczące fotografii dołączanych do wniosków, o których mowa w pkt 1;

3)    wzory dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu i karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej.

§ 2. 1. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a, stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. b, stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. 1. Do wniosków o:

1)    wydanie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu lub karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej dołącza się pięć aktualnych fotografii osoby, której wniosek dotyczy;

2)    wymianę dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu lub karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej dołącza się dwie aktualne fotografie osoby, której wniosek dotyczy.

2.²⁾ Fotografie dołączane do wniosków, o których mowa w ust. 1, spełniają następujące wymagania:

1)    są nieuszkodzone, kolorowe, o dobrej ostrości;

2)    mają wymiary 4,5 cm x 3,5 cm;

3)    zostały wykonane nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku;

4)    przedstawiają twarz cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70-80% fotografii;

5)    przedstawiają wyraźnie oczy cudzoziemca, a zwłaszcza źrenice, linia oczu cudzoziemca powinna być równoległa do górnej krawędzi fotografii;

6)    przedstawiają cudzoziemca na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowują naturalny kolor jego skóry.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 1897 i 2088 oraz z 2017 r. poz. 1140).

²⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych z dnia 17 kwietnia 2014 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 540), które weszło w życie z dniem 1 maja 2014 r.

3.²⁾ Jeżeli wniosek dotyczy osoby z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku, fotografia dołączona do wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1, może przedstawiać tę osobę w okularach z ciemnymi szkłami. W przypadku osoby noszącej nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania, fotografia może przedstawiać tę osobę z nakryciem głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy.

§ 4. 1. Wzór dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia.

2. Wzór karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia³⁾.

³⁾ Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 29 sierpnia 2006 r.

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r.

Załączni k nr 1⁴⁾

WZÓR

Strona 1 z 8

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /    |_[_|_|_| <    _|_|    <    1_|_

(stamp of the authority nzcziving the application) / (cachet de    ^{rok /} y^{zan / ann}^^z    mń^dąc ^{/ m}oⁿth ^{/ moią}    dnoWday ^/

l'autorite qui reęoit la demande)    ^jour

(miejsce i data złożenia wniosku) /

(place and date of submission of the application) /

(lieu et date du depot de la demande)

WNIOSEK*

O WYDANIE / WYMIANĘ

APPLICATION FOR THE ISSUE / REPLACEMENT DEMANDE DE DELIVERANCE / D’ECHANGE

(niepotrzebne skreślić / delete as appropriate / rayer la mention inutile)

dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu

of the document certifying the permanent residence right du justificatif du droit de sejour permanent

dotyczący / concerning / concernant:

obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej / citizen of a European Union Member State / un ressortissant d’un Etat membre de 1’Union europeenne

obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej / citizen of a non-EU European Economic Area country / un ressortissant d’un Etat de PEspace economique europeenne non membre de PUnion europeenne

obywatela państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi/ citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States/ un ressortissant d’un Etat n’etant pas une des parties de l’accord sur l’Espace economique europeen qui peut beneficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet etat d’une part et la Communaute europeenne et ses Etats membres d’autres part

członka rodziny obywatela Unii Europejskiej lub obywatela ww. państw, posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej lub ww. państw / family member of the European Union citizen or the citizen of the above-mentioned states, who has the citizenship of the European Union or the above-mentioned states / un membre de la famille d'un ressortissant de PUnion europeenne ou d'un ressortissant des Etats vises ci-dessus, etant ressortissant de PUnion europeenne ou ayant la nationalite des Etats vises ci-dessus

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adequate)

do / to /a

(nazwa ^ganu, do którego jest składany wniosek) /

(name of the authority the application is submitted) / (denomination de l'autorite ou la demande est deposee)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNEES PERSONNELLES

wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / a remplir par le demandeur 1. Nazwisko /Surname / Nom:    I I I I I I I I I I I    I I I

2.    Nazwiska poprzednie /Previous surnames / Noms precedents:

3.    Imię (imiona) / Name (names) / Prenom (prenoms):

Patrz: POUCZENIE - str. 8 / see: INSTRUCTION - page 8 / voir: INSTRUCTION - page 8.

⁴⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 października 2011 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wniosków i dokumentów dotyczących prawa stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Po lskiej obywateli Unii Europejskiej i członków ich rodzin (Dz. U. poz. 1417), które weszło w życie z dniem 16 listopada 2011 r.

4.    Imię ojca / Father's name / Prenom du pere:

5.    Imię matki / Mother's name / Prenom de la mere:

6.    Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance:

8.    Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance:

9.    Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation du pays):

10.    Obywatelstwo / Citizenship / Nationalite:

11.    Stan cywilny / Marital status / Situaticn de familie:*

12.    Rysopis / Description / Signalement: Wzrost / Height / Taille:

Kolor oczu /Colour of eyes / Couleur des yeux:

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers:

13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) /

Numero PESEL (si attribue):

B. DOKUMENT PODROŻY LUB INNY DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY TOZSAMOSC I OBYWATELSTWO / TRAVEL DOCUMENT OR OTHER DOCUMENT CERTIFYING THE IDENTITY AND CITIZENSHIP / DOCUMENT DE VOYAGE OU AUTRE DOCUMENT JUSTIFIANT DE L'IDENTITE ET DE LA NATIONALITE

5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites:

C. ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SEJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE

1.    Miejscowość / City / Localite:    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

2.    Ulica / Street / Rue:    I I I I I I I |    |_|_|_|_

4. Numer mieszkania / Apartment Number / Numero d'appartement:

5. Kod pocztowy/ Postal code / Code postal:    I I I - I I I I

Strona 3 z 8

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE

(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a ete enregistre) (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adequate)

I    I na pobyt stały / permanent residence / sejour permanent

na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące /temporary residence of over 3 months / sejour temporaire de plus de 3 mois

1.    Miejscowość / City / Localite:

2.    Ulica / Street / Rue:

3. Numer domu / House Number / Numero I I I I I I I I 4. Numer mieszkania / du batiment:    Apartment Number / Numero

d'appartement:

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal: I I I I I I I I I I I I I

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adequate)

I. |_| o wydanie dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / for the issue of the document certifying

the permanent residence right / de delivrance du justificatif du droit de sejour permanent:

a) pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat / stay in the territory of the Republic of Poland within the last 5 years / sejour sur le territoire de la Republique de Pologne pendant les 5 dernieres annees:

(podać okresy pobytu, cele pobytu w poszczególnych okresach oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny / provide periods of stay, purposes of stay in individual periods, as well as breaks between the stays exceeding 6 months a year and their reasons / indiquer les periodes de sejour, objectifs du sejour dans ces periodes et les interruptions du sejour depassant au total 6 mois par an ainsi que leur raison) b) inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande:

utrata dotychczas posiadanego dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / loss of the document certifying the

permanent residence right held so far / perte du justificatif du droit de sejour permanent possede jusqu'a present

Strona 4 z 8

II. |_| o wymianę dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / for the replacement of the document

certifying the permanent residence right / d’echange du justificatif du droit de sejour permanent:

1. Przyczyna wymiany dokumentu potwierdzającego prawo stałego pobytu / Reason for the replacement of the document certifying the permanent residence right / Raison de l'echange du justificatif du droit de sejour permanent:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adequate)

|    | zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des donnees y figurant

|    | uszkodzenie lub zaistnienie okoliczności utrudniającej ustalenie tożsamości posiadacza / damage of the document or circumstances

obstructing the identification of the holder / endommagement ou circonstances rendant impossible de constater l'identite du titulaire

|    | upływ terminu ważności / end of validity period / expiration de la validite

inne / other / autres:

2. Poprzedni dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Former document certifying the permanent residence right / Justificatif precedant du droit de sejour permanent:

Seria / Series /1 Serie:

Data wydania / Date of issue / Date de delivrance:

Data upływu ważności /    |    |    |    |    | j |    |    | j |    |    |

Expiry date / Date de validite: rok / year / annee miesiąc month / mois dzień / day /

jour

Organ wydający / Issuing    |    |    |    |    |    |    |    |    |

authority / Autorite de delivrance:

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pieces jointes a la demande:

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur)

1. .. 2. ..

3.    ..

4.    ..

5.    ..

6.    ..

7.    ..

8.    ..

9.    ..

10.

11. .

12.

13.

Strona 5 z 8

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the Application are true. / Je declare que toutes les donnees presentees dans la presente demande sont conformes a la verite.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur:    |    |    |    /    |    f

rok / year / annee    miesiąc / month / mois    dzień /

day /jour

(podpis) / (signature) / (signature)

F. ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE

(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / (a remplir par l'organe qui reęoit la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, |    |    |    |    | / |    |    | /

surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prenom, nom, fonction et    rok / year / annee miesiąc / mcnth / mois

signature de la personne qui reęoit la demande:

(podpis) / (signature) / (signature)

G.    ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (a remplir par l'organe chargee de l'instruction de la demande)

(podpis) / (signature) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

de la decision:

Data wydania decyzji /Date of issuing the |    |    |    |    | / |    |    | j |    |    |

decision / Decision delivree le:    rok / year / annee    miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Numer decyzji / Decision number / Numero    |    |    |    |    |

de la decision:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature ofthe person collecting the decision /    |    |    |    |    | / |    | I / I I

Date et signature du destinataire de la decision:    ^{rok /} y^{ear / annee miesi}ą^{c / month / mois dzień /}

day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Wydany dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Issued document certifying the permanent residence right / Justificatif du droit de sejour permanent deliyre

Seria / Series / |    |    | Numer /Number / |    |    |    |    |    |    |    |

Serie:    Numero:

Data wydania /

Date of issue /    Date de i    i    i    i    I    /    I    I    I    /    I    I    I Data upływu ważności    / ,    ,    ,    ,    |    /    |    |    |

delivrance:    I_I_I_I_I_i_I_I_I_l_I_I_I ^Expiry da^{te /}    I_I_I_I_I_[_I_I_I_

rok / year / annee miesiąc / month / mois dzień / Date de validite:    rok / year / annee miesiąc / month / mois

day / jour

Organ wydaj ący / I ssuing authority / Autorite de delivrance:

Data i podpis osoby odbierającej dokument potwierdzający prawo stałego pobytu / Date and signature of the person receiving the document certifying the permanent residence right / Date et signature du destinaire du justificatif du droit de sejour permanent:

(podpis) / (signature) / (signature)

Strona 7 z 8

H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPECIMEN DE SIGNATURE

(podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur)

Strona 8 z 8

* POUCZENIE/ INSTRUCTION / INSTRUCTION

1.    Wniosek dotyczy tylko jednej osoby.

The application refers to only one person.

Demande ne concerne qu'une personne.

2.    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania.

All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed.

Il faut remplir toutes les cases exigees. En cas d'absence des donnees necessaires, la demande peut rester sans instruction.

3.    Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

4.    Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca.

Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant.

Les parties A, B, C, D et E sont a remplir par le demandeur.

5.    Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek.

Part F shall be filled in by the authority receiving the application.

La partie F est a remplir par l'autorite recevant la demande.

6.    Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek.

Part G shall be filled in by the authority processing the application.

La partie G est a remplir par l'autorite chargee de l'instruction de la demande.

7.    W części A w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolny, wolna.

In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single.

Dans la partie A, a la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: celibataire, mariee, marie, divorcee, divorce, veuve, veuf, libre.

8.    Część H wypełnia wnioskodawca potrafiący pisać. Podpis nie może wychodzić poza ramki.

Part H is completed by a literate Applicant. The signature may not exceed the provided space.

La partie H est a remplir par le demandeur qui sait ecrire. La signature ne doit pas depasser le cadre.

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) /

(stamp of the authority receiving the application) / (cachet de l'autorite qui reęoit la demande)

WNIOSEK*

O WYDANIE / WYMIANĘ

APPLICATION FOR THE ISSUE / REPLACEMENT DEMANDE DE DELIVERANCE / D'ECHANGE (niepotrzebne skreślić / delete as appropriate / rayer la mention inutile)

karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej

of the permanent residence card of a family member of the European Union citizen de la carte de sejour permanent de membre de la familie d'un ressortissant de 1'Union

europeenne

do / to / a .................................................................................................

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) /

(name of the authority the application is submitted) / (denomination de l'autorite ou la demande est deposee)

A. DANE OSOBOWE / PERSONAL DATA / DONNEES PERSONNELLES

wypełnia wnioskodawca / to be filled in by the applicant / a remplir par le demandeur

11.    Stan cywilny / Marital status / Situation de familie:*

12.    Rysopis / Description / Signalement:

Wzrost / Height / Taille:

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux:

Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers:

13. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if granted) /

Numero PESEL (si attribue):

DOKUMENT PODROŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE

2. Data wydania / Date

of issue / Date de delivrance:    rok / year / annee miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry    rok/ year / annee miesiąc/ month / mois dzień / day /

^jour    date / Date de validite:    ^jour

4. Organ wydający / Issuing authority /    |    |    |    [    |    |    [    |    [    [    |    |    [    [    [    [    |    |    |    |

Autorite de delivrance:

5. Liczba wpisanych osób / Number of entered persons / Nombre de personnes inscrites:

C.    ADRES MIEJSCA POBYTU NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / ADDRESS

OF THE PLACE OF STAY IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU SEJOUR SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE

1.    Miejscowość / City / Localite:

2.    Ulica / Street / Rue:

3.    Numer domu / House Number / Numero du batiment:

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:

D. ADRES MIEJSCA ZAMELDOWANIA NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / REGISTERED ADDRESS IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / ADRESSE DU DOMICILE SUR LE TERRITOIRE DE LA REPUBLIQUE DE POLOGNE

(jeżeli wnioskodawca został zameldowany) / (if the applicant has the registered address) / (si le demandeur a ete enregistre)

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adequate)

|    | na pobyt stały / permanent residence / sejour permanent

I    I na pobyt czasowy trwający ponad 3 miesiące / temporary residence of over 3 months / sejour temporaire de plus de 3 mois

1.    Miejscowość / City / Localite:    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I

2.    Ulica / Street / Rue:    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I    I

3. Numer domu / House Number / Numero    I I__|_|_|_|_| ⁴. ^Numer mi^eszkani^{a /}

_{du batiment:}    Apartment Number / Numero

d'appartement:

5. Kod pocztowy / Postal code / Code postal:    |    | I ~ I_|    |_|

Strona 3 z 8

E. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adequate)

I. |    | o wydanie karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / for the issue of the

permanent residence card of a family member of the European Union citizen / de deliwance de la carte de sejour permanent de membre de la familie d'un ressortissant de l'Union europeenne

a) pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat z obywatelem państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatelem państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatelem państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi/

stay in the territory of the Republic of Poland in the last 5 years with a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country or citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States/

sejour sur le territoire de la Republique de Pologne au cours des cinq dernieres annees en accompagnement d’un ressortissant de l’Etat membre de l’Union europeenne ayant le droit de sejour, ressortissant d’un Etat de l’Espace economique europeen non membre de l’Union europeenne ou ressortissant d’un Etat n’etant pas une des parties de l’accord sur l’Espace economique europeen, qui peut beneficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet etat et la Communaute europeenne et ses Etats membres

(wskazać imię / imiona, nazwisko, datę urodzenia i obywatelstwo oraz miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, z którą członek rodziny przebywał lub do której dołączył, a także okresy wspólnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz przerwy w pobycie przekraczające łącznie 6 miesięcy w roku i ich przyczyny) /

(provide first name(s), surname, birth date and citizenship, as well as the present place of stay in the territory of the Republic of Poland of the person with whom the family member has stayed or whom he/she has joined and also periodes of stay with the above-mentioned person in the territory of the Republic of Poland and breaks between the stays exeeding 6 months a year and their reasons) /

(indiquer prenom / prenoms, nom, date de naissance et nationalite ainsi que lieu de sejour actuel sur le territoire de la Republique de Pologne de la personne avec laquelle le membre de la familie a sejourne ou laquelle il a rejoint ainsi que les periodes du sejour conjoint sur le territoire de la Republique de Pologne et les interruptions de ce sejour depassant au total 6 mois par an et leur raisons)

b) inne okoliczności uzasadniające wniosek / other circumstances justifying the application / autres circonstances justifiant la demande:

c) |    | utrata dotychczas posiadanej karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / loss of the permanent

residence card of a family member of the European Union citizen held so far / perte de la carte de sejour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de l'Union europeenne possedee jusqu'a present

Strona 4 z 8

II. |    | o wymianę karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / for the replacement of

the permanent residence card of a family member of the European Union citizen / d'echange de la carte de sejour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de l'Union europeenne:

1. Przyczyna wymiany karty stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europej skiej / Reason for replacement of the permanent residence card of a family member of the European Union citizen / Raison de l'echange de la carte de sejour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de l'Union europeenne:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un “X” dans la case adequate)

zmiana danych w niej zamieszczonych / change of data contained in the document / changement des donnees y figurant

uszkodzenie lub zaistnienie okoliczności utrudniającej ustalenie tożsamości posiadacza / damage of the

document or circumstances obstructing the identification of the holder / endommagement ou circonstances rendant impossible de constater l'identite du titulaire

upływ terminu ważności / end of validity period / expiration de la validite inne / other / autres:

2. Poprzednia karta stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Former permanent residence card of a family member of the European Union citizen / La carte de sejour permanent de membre de la famille d'un ressortissant de l'Union europeenne precedente:

Seria / Series |    |    | Numer / Number /|    |    |    |    |    |    |    |

Serie:    Numero:

Data wydania / Date    |    |    |    |    | / |    |    I / I    I    I

of issue / Date de delivrance:    rok / year / annee    miesiąc / month / mois / dzień / day /

jour

Data upływu ważności /    |    |    |    |    |/|    |    |/|    I    I

Expiry date / Date de validite:    rok / year / annee    miesiąc / month / mois    dzień / day /

jour

Organ wydający / Issuing    |    |    |    [    [    |    |    |    [    |    |    | | | [ | | |    |    |    |    |    |_|

authority / Autorite de delivrance:

Strona 5 z 8

Załączniki do wniosku / Annexes to the application / Pieces jointes a la demande:

(załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur)

1. . 2. .

3.    .

4.    .

5.    .

6.    .

7.    .

8.    .

9.    .

10.

11.

12.

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. / I hereby confirm that all data contained in the application are true. / Je declare que toutes les donnees presentees dans la presente demande sont conformes a la verite.

Data i podpis wnioskodawcy /Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur:    |    |    |    |    | / |    | I / I I

rok / year / annee    miesiąc / month / mois    dzień /

day /jour

(podpis) / (signature) / (signature)

F.    ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE

(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority receiving the application) / ( a remplir par l'organe qui reęoit la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, |    |    |    |    | / |    | I / I I

surname, function and signature of the person receiving the application / Date, prenom, nom, fonction et    rok / year / annee miesiąc / month / mois dzień /

signature de la personne qui reęoit la demande:    ^{day /} J°^ur

(podpis) / (signature) / (signature)

Strona 6 z 8

G.    ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE

(wypełnia organ przyjmujący wniosek) / (filled in by the authority processing the application) / (a remplir par l'organe chargee de l'instruction de la demande)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name,    |    |    |    |    | / |    | I / I I

surname, function and signature of the person handling the case / Date, prenom, nom, fonction et signature du rok / year / annee miesiąc / month / mois dzień / fonctionnaire qui instruit le dossier:    ^{day / jour}

(podpis) / (signature) / (signature)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Type    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |

de la decision:

Data wydania decyzji / Date of issuing    |    |    |    |    /    |    /    |    |

the decision / Decision delivree le:    rok / year / annee    miesiąc / month / mois dzień / day /jour

Numer decyzji / Decision number / Numero |    |    |    |    |    |    |

de la decision:

Data i podpis osoby odbierającej decyzję /Date and signature of the person collecting the decision /    |    |    |    |    | / |    | I / I I

Date et signature du destinataire de la decision:    rok / year / annee miesiąc / month / mois / dzień /

day / jour

(podpis) / (signature) / (signature)

Wydana karta stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej / Issued permanent residence card of a family member of the European Union citizen / Carte de sejour permanent d'un membre de la familie d'un ressortissant de l'Union europeenne delivree

Seria / Series /1    |    | Numer / Number /    |    |    |    |

Serie:    Numero:

Data wydania / Date of issue /

Date de delivrance:    |    |    |    |    | / |    |    | / |    |

rok / year / annee miesiąc / month / mois    dzień /

day / jour

Organ wydający / Issuing authority / Autorite de delivrance:

Data i podpis osoby odbierającej kartę stałego pobytu członka rodziny obywatela Unii Europejskiej /    |    |    |    |    | j |    |    | / |    |

Date and signature of the person receiving the permanent residence card of a family member of the European    rok / year / annee    miesiąc / month / mois dzień /

Union citizen / Date et signature du destinataire de la carte de sejour permanent de membre de la famille d'un    day / jour

ressortissant de l'Union europeenne:

(podpis) / (signature) / (signature)

Strona 7 z 8

H. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / SPECIMEN DE SIGNATURE (podpis wnioskodawcy / applicant's signature / signature du demandeur)

Strona 8 z 8

* POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION

1.    Wniosek dotyczy członka rodziny obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, obywatela państwa Europejskiego Obszaru Gospodarczego nienależącego do Unii Europejskiej lub obywatela państwa niebędącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, który może korzystać ze swobody przepływu osób na podstawie umów zawartych przez to państwo ze Wspólnotą Europejską i jej państwami członkowskimi, jeżeli członek rodziny nie posiada obywatelstwa Unii Europejskiej lub ww. państw.

The application concerns a family member of a citizen of a European Union Member State, citizen of a non-EU European Economic Area country or a citizen of a state which is not a party of the agreement on the European Economic Area but who may use the freedom of movement of persons based on the agreements concluded by this state with the European Community and its Member States, if the family member is not a citizen of the European Union or the above-mentioned states.

La demande concerne un membre de la famille d’un ressortissant d’un Etat membre de l’Union europeenne, d’un ressortissant d’un Etat de l’Espace economique europeen non membre de l’Union europeenne ou d’un ressortissant d’un Etat n’etant pas une des parties de l’accord sur l’Espace economique europeen qui peut beneficier de la libre circulation des personnes en vertu des accords conclus entre cet Etat d’une et la Communaute europeenne et ses Etats membres d’autre part, lorsque cet membre de la famille n’est pas ressortissant de l’Union europeenne ou n’a pas la nationalite des Etats vises ci-dessus.

2.    Wniosek dotyczy tylko jednej osoby.

The application refers to only one person.

Demande ne concerne qu'une personne.

3.    Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku niezbędnych danych wniosek może być pozostawiony bez rozpoznania.

All required fields should be filled in. If necessary data are missed the application may be left unprocessed.

Il faut remplir toutes les cases exigees. En cas d'absence des donnees necessaires, la demande peut rester sans instruction.

4.    Formularz należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki.

The application should be filled in eligibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

Le formulaire doit etre rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes.

5.    Części A, B, C, D i E wypełnia wnioskodawca.

Parts A, B, C, D and E should be filled in by the applicant.

Les parties A, B, C, D et E sont a remplir par le demandeur.

6.    Część F wypełnia organ przyjmujący wniosek.

Part F shall be filled in by the authority receiving the application.

La partie F est a remplir par l'autorite recevant la demande.

7.    Część G wypełnia organ rozpatrujący wniosek.

Part G shall be filled in by the authority processing the application.

La partie G est a remplir par l'autorite chargee de l'instruction de la demande.

8.    W części A w rubryce „płeć” wpisać M - dla mężczyzny, K - dla kobiety; w rubryce „stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec, wolny, wolna.

In part A in the ”sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for women; in ”marital status” fields the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow(er), single.

Dans la partie A, a la case „sexe” - inscrire „M” pour homme, „K” pour femme; rubrique „situation de famille”, utilisez une des formulations suivantes: celibataire, mariee, marie, divorcee, divorce, veuve, veuf, libre.

9.    Część H wypełnia wnioskodawca potrafiący pisać. Podpis nie może wychodzić poza ramki.

Part H is completed by a literate Applicant. The signature may not exceed the provided space.

La partie H est a remplir par le demandeur qui sait ecrire. La signature ne doit pas depasser le cadre.

⁶⁾ W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 2.