|
|
 |
Dziennik Ustaw 2017 poz. 1680 - Rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 3 sierpnia 2017 r. w sprawie postępowania kwalifikacyjnego wobec żołnierzy ubiegających się o wyznaczenie na stanow...
DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 4 września 2017 r.
Poz. 1680
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA OBRONY NARODOWEJ
z dnia 3 sierpnia 2017 r.
w sprawie postępowania kwalifikacyjnego wobec żołnierzy ubiegających się o wyznaczenie na stanowiska służbowe
w Służbie Wywiadu Wojskowego
Na podstawie art. 47 ust. 2 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o Służbie Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służbie Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2016 r. poz. 1318, 1955 i 2138 oraz z 2017 r. poz. 768) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) szczegółowe formy i tryb przeprowadzania postępowania kwalifikacyjnego wobec żołnierzy ubiegających się o wyznaczenie na stanowiska służbowe w Służbie Wywiadu Wojskowego, zwanych dalej „kandydatami”;
2) wzór kwestionariusza osobowego kandydata.
§ 2. Użyte w rozporządzeniu skróty oznaczają:
1) SWW - Służbę Wywiadu Wojskowego;
2) ustawa - ustawę z dnia 9 czerwca 2006 r. o Służbie Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służbie Wywiadu Wojskowego;
3) ustawa o ochronie informacji niejawnych - ustawę z dnia 5 sierpnia 2010 r. o ochronie informacji niejawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 1167 i 1948 oraz z 2017 r. poz. 935).
§ 3. Postępowanie kwalifikacyjne jest prowadzone z uwzględnieniem przepisów ustawy o ochronie informacji niejawnych i ma na celu ustalenie, czy kandydat:
1) spełnia określone w ustawie warunki do pełnienia służby w SWW;
2) daje rękojmię zachowania tajemnicy w rozumieniu ustawy o ochronie informacji niejawnych.
§ 4. 1. Postępowanie kwalifikacyjne wobec kandydata przeprowadza jednostka organizacyjna SWW właściwa w sprawach kadrowych.
2. W razie konieczności zapewnienia szczególnej ochrony danych osobowych kandydata Szef SWW może wyznaczyć do przeprowadzenia postępowania kwalifikacyjnego inną jednostkę organizacyjną niż określona w ust. 1.
3. Postępowanie sprawdzające przeprowadzane na podstawie ustawy o ochronie informacji niejawnych prowadzi pełnomocnik ochrony SWW.
§ 5. 1. Postępowanie kwalifikacyjne rozpoczyna się po złożeniu przez kandydata pisemnego podania o wyznaczenie na stanowisko służbowe w SWW.
2. Jednostka organizacyjna, o której mowa w § 4 ust. 1 albo ust. 2, w każdym czasie bez podania przyczyny może odstąpić od dalszego prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego w przypadku niespełnienia przez kandydata wymogów określonych w ustawie.
§ 6. Kandydat, którego powiadomiono o rozpoczęciu postępowania kwalifikacyjnego, składa w jednostce organizacyjnej, o której mowa w § 4 ust. 1 albo ust. 2, następujące dokumenty:
1) wypełniony kwestionariusz osobowy kandydata do służby w SWW, którego wzór jest określony w załączniku do rozporządzenia;
2) życiorys zawodowy obejmujący przebieg zatrudnienia i nauki oraz kwalifikacje i poziom znajomości języków obcych;
3) świadectwa stwierdzające posiadane wykształcenie i kwalifikacje zawodowe, w tym specjalistyczne, oraz inne dokumenty potwierdzające umiejętności i osiągnięcia zawodowe;
4) dokumenty poświadczające poziom znajomości języków obcych;
5) świadectwa służby lub świadectwa pracy z dotychczasowych miejsc służby lub pracy;
6) kopię poświadczenia bezpieczeństwa lub wypełnioną ankietę bezpieczeństwa osobowego, o których mowa w przepisach o ochronie informacji niejawnych;
7) trzy aktualne zdjęcia.
§ 7. Odmowa wydania kandydatowi poświadczenia bezpieczeństwa, o którym mowa w przepisach ustawy o ochronie informacji niejawnych, skutkuje odstąpieniem od dalszego prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego.
§ 8. Zdolność fizyczną i psychiczną kandydata ustala wojskowa komisja lekarska, do której kieruje kandydata Szef SWW.
§ 9. 1. Kandydat, który ubiega się o przyjęcie do służby w SWW na stanowisko wymagające szczególnych umiejętności lub predyspozycji, może być poddany w szczególności:
1) egzaminowi sprawności fizycznej;
2) badaniu psychofizjologicznemu;
3) badaniu psychologicznemu.
2. Na egzamin i badania, o których mowa w ust. 1, kieruje kandydata Szef SWW.
§ 10. 1. Negatywny wynik przewidzianych w postępowaniu kwalifikacyjnym badań, sprawdzeń lub czynności albo odmowa poddania się im mogą powodować odstąpienie od dalszego prowadzenia postępowania kwalifikacyjnego wobec kandydata.
2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do postępowań, o których mowa w § 4 ust. 3 i § 8.
§ 11. 1. Rozmowę kwalifikacyjną z kandydatem przeprowadza kierownik jednostki organizacyjnej, o której mowa w § 4 ust. 1 albo ust. 2, lub osoba przez niego upoważniona.
2. Przed rozpoczęciem rozmowy kwalifikacyjnej potwierdza się tożsamość kandydata.
3. W toku rozmowy kwalifikacyjnej sprawdza się motywacje kandydata, jego cechy osobowe, umiejętności i predyspozycje do służby w SWW.
4. Rozmowa kwalifikacyjna może być prowadzona etapowo, z udziałem osób dokonujących oceny umiejętności zawodowych i specjalistycznych kandydata.
5. Wyniki rozmowy kwalifikacyjnej z kandydatem zamieszcza się w kwestionariuszu osobowym, o którym mowa w § 6 pkt 1.
§ 12. 1. Na zakończenie postępowania kwalifikacyjnego kierownik jednostki organizacyjnej, o której mowa w § 4 ust. 1 albo ust. 2, lub osoba przez niego upoważniona sporządzają ocenę końcową kandydata, obejmującą ocenę jego przydatności do służby w SWW.
2. Formułując ocenę końcową kandydata, bierze się pod uwagę w szczególności wyniki przeprowadzonego postępowania kwalifikacyjnego, w tym zwłaszcza: 1) wiek kandydata;
2) poziom i kierunek jego wykształcenia oraz kwalifikacji zawodowych;
3) stopień znajomości języków obcych;
4) doświadczenie w pełnieniu służby lub wykonywaniu pracy poza granicami państwa;
5) umiejętności posługiwania się technikami informatycznymi;
6) posiadanie uprawnień do prowadzenia pojazdów mechanicznych.
§ 13. 1. Ocenę końcową kandydata oraz wnioski dotyczące możliwości przyjęcia go do służby w jednostkach (komórkach) organizacyjnych SWW kierownik jednostki organizacyjnej, o której mowa w § 4 ust. 1 albo ust. 2, przedstawia Szefowi SWW, który podejmuje decyzję o dalszym postępowaniu wobec kandydata.
2. Ocenę, wnioski i decyzję, o których mowa w ust. 1, zamieszcza się w kwestionariuszu osobowym.
§ 14. Kierownik jednostki organizacyjnej, o której mowa w § 4 ust. 1, powiadamia pisemnie kandydata o odmowie przyjęcia go do służby w SWW.
§ 15. Do postępowań kwalifikacyjnych wszczętych przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia stosuje się przepisy dotychczasowe.
§ 16. Traci moc rozporządzenie Ministra Obrony Narodowej z dnia 26 lipca 2006 r. w sprawie postępowania kwalifikacyjnego wobec żołnierzy ubiegających się o wyznaczenie na stanowiska służbowe w Służbie Wywiadu Wojskowego (Dz. U. poz. 981).
§ 17. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
Minister Obrony Narodowej: A. Macierewicz
Załącznik do rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia3sierpnia2017 r.(poz. 1680)
WZÓR KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu)
(pieczęć jednostki organizacyjnej SWW)
Egz. pojedynczy
(numer ewidencyjny)
KWESTIONARIUSZ OSOBOWY KANDYDATA DO SŁUŻBY W SŁUŻBIE WYWIADU WOJSKOWEGO
miejsce na fotografię
Przed wypełnieniem należy przeczytać ankietę. W przypadku braku miejsca w rubryce wykorzystać wolne miejsca w formularzu lub dołączyć dodatkowe arkusze.
CZĘŚĆ I
|
Lp. |
PYTANIE (ZAGADNIENIE) |
ODPOWIEDŹ |
|
1 |
Imiona i nazwisko (imię używane podkreślić) |
|
|
2 |
Imię ojca, imię i nazwisko panieńskie matki |
|
|
3 |
Data i miejsce urodzenia |
|
|
4 |
Numer PESEL |
|
|
5 |
Numer identyfikacji podatkowej NIP |
|
|
6 |
Narodowość i obywatelstwo, poprzednie obywatelstwa (data i powód zmiany) |
|
|
7 |
Poprzednio używane nazwiska i imiona (zmienione urzędowo lub w inny sposób, data i powód zmiany) |
|
|
8 |
Używane pseudonimy (w przeszłości i obecnie), kiedy i przez kogo zostały nadane |
|
|
9 |
Stan cywilny |
|
|
10 |
Wykształcenie |
|
|
11 |
Znajomość języków obcych |
|
|
12 |
Zawód
- wyuczony
- wykonywany |
|
KLAUZULA TAJNOŚCI(po wypełnieniu)
Egz. pojedynczy
(numer ewidencyjny)
|
13 |
Czy korzysta Pan(i) z poczty elektronicznej? |
|
|
14 |
Czy posiada Pan(i) konta na portalach społecznościowych? |
|
|
15 |
Czy kiedykolwiek został(a) Pan(i) zwolniony(na) dyscyplinarnie z pracy? (w przypadku odpowiedzi twierdzącej proszę podać powód) |
|
|
16 |
Aktualne miejsce służby lub pracy (pełna nazwa i adres korespondencyjny pracodawcy) |
|
|
17 |
Adres korespondencyjny miejsca zameldowania na pobyt:
— stały
— czasowy
— ewentualne faktyczne miejsce zamieszkania |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18 |
Kolejne adresy zamieszkania stałe i czasowe oraz okresy zameldowania |
okres |
rodzaj
zameld. |
adres |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
19 |
Numer telefonu kontaktowego:
— służbowy
— prywatny
— inny |
|
|
|
|
|
|
20 |
Dokumenty tożsamości:
— legitymacj a żołnierza zawodowego: seria i numer oraz kiedy i przez kogo wydana
— dowód osobisty: seria i numer oraz kiedy i przez kogo wydany
— paszport (paszporty): seria i numer oraz kiedy i przez kogo wydany
— prawo jazdy: seria i numer, kategoria oraz kiedy i przez kogo wydane |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KLAUZULA TAJNOŚCI(po wypełnieniu)
Egz. pojedynczy
(numer ewidencyjny)
|
21 |
Stosunek do powszechnego obowiązku obrony Rzeczypospolitej Polskiej (nie podlega, poborowy, przeniesiony do rezerwy bez odbycia zasadniczej służby wojskowej lub po jej odbyciu, odroczony), numer i seria książeczki wojskowej |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22 |
Posiadany stopień wojskowy lub służbowy |
|
|
23 |
Posiadany pojazd (pojazdy) jego marka i numer rejestracyjny |
|
|
|
|
|
|
|
|
24 |
Przebieg nauki, w tym za granicą: ukończona uczelnia, szkoła, kurs, okres nauki i ewentualnie uzyskany tytuł |
|
|
|
|
|
|
25 |
Czy w okresie nauki miał(a) Pan(i) osiągnięcia i wyróżnienia naukowe (stypendia naukowe, osiągnięcia w konkursach itp. - powyżej szkoły średniej) |
|
|
|
|
|
|
26 |
Przebieg pracy zawodowej (służby) kandydata: kolejne miejsca zatrudnienia, okres pracy oraz w każdym przypadku powód (powody) zmiany |
|
|
|
|
|
|
27 |
Dodatkowe kwalifikacje specjalistyczne, uprawnienia, licencje, świadectwa oraz daty ich uzyskania |
|
|
|
|
|
|
28 |
Ważne wydarzenia w życiu osobistym lub daty obchodzonych rocznic, wypadków losowych itp. |
|
|
|
|
|
|
29 |
Proszę wymienić wszystkie swoje zobowiązania finansowe:
a) zaciągnięte kredyty (pożyczki):
— bankowe
— w innych instytucjach finansowych
— od osób fizycznych
b) inne, np. alimentacyjne, podając ich wysokość i termin spłaty (uregulowania) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
Czy ubiegał(a) się Pan(i) kiedykolwiek o pozwolenie na broń?
Jeżeli tak, to kiedy i jak zakończyło się postępowanie; numer pozwolenia na broń (w przypadku jego otrzymania) |
|
KLAUZULA TAJNOŚCI(po wypełnieniu)
Egz. pojedynczy
(numer ewidencyjny)
|
31 |
Czy był(a) Pan(i) wzywany(na) lub zatrzymany(na) przez Policję lub inny organ bezpieczeństwa krajowy lub zagraniczny?
Jeżeli tak, to przez jaki organ, kiedy i w jakich sprawach? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
32 |
Czy był(a) Pan(i) karany(na) za popełnienie przestępstwa lub wykroczenia, przestępstwa skarbowego lub czy było prowadzone wobec Pana(ni) postępowanie egzekucyjne, windykacyjne?
Jeżeli tak, to:
— kiedy?
— przez jaki sąd lub inny organ?
— za jaki czyn (czyny)?
— rodzaj i wymiar kary |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
33 |
Przynależność do partii politycznych, organizacji społecznych i związkowych, w tym także do korporacji gospodarczych i zawodowych oraz stowarzyszeń i fundacji (krajowych bądź zagranicznych), w przeszłości i obecnie |
okres |
nazwa partii politycznej, organizacji społecznej lub związkowej, stowarzyszenia bądź fundacji |
pełnione
funkcje |
|
od |
do |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu)CZĘŚĆ II
34. Dane osobowe członków najbliższej rodziny kandydata, to jest:
a) dzieci, rodziców i rodzeństwa,
b) małżonki (małżonka) bądź partnerki (partnera) i jej (jego) dzieci, rodziców i rodzeństwa, w tym dzieci współmałżonka (konkubenta(tki)), przysposobione lub wzięte na wychowanie w ramach rodziny zastępczej,
c) innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym
|
Stopień
pokrewieństwa |
Imię, nazwisko, imię ojca i matki, nazwisko panieńskie matki, data i miejsce urodzenia, numer PESEL |
Obywatelstwo
(obywatelstwa) |
Zawód i miejsce pracy (nauki) -nazwa instytucji lub firmy i jej adres korespondencyjny |
Adres
zamieszkania |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu) KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu)
CZĘŚĆ III
35. Czy po ukończeniu 18 roku życia przebywał(a) Pan(i) za granicą?
|
Kraj (kraje) pobytu |
Kiedy nastąpił wyjazd i na jaki czas |
Charakter (służbowy czy prywatny) i cel pobytu |
Wypadki szczególne: wypadki losowe, interwencje policji lub innych służb państwa pobytu, utrata dokumentów |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
36. Pobyty za granicą po ukończeniu 18 lat osób wymienionych w pkt 34
|
Osoba z pkt 34 |
Kraj (kraje) pobytu |
Kiedy nastąpił wyjazd i na jaki czas |
Charakter (służbowy czy prywatny) i cel pobytu |
Wypadki szczególne: wypadki losowe, interwencje policji lub innych służb państwa pobytu, utrata dokumentów |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu)
(numer ewidencyjny)
37. Krewni za granicą osób wymienionych w pkt 34
|
Osoba z pkt 34 |
Imię i nazwisko krewnego, rok urodzenia |
Stopień
pokrewieństwa |
Kraj pobytu, adres
korespondencyj ny i numer telefonu |
Charakter i częstotliwość kontaktów |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
38. Kontakty Pana(ni) z obywatelami, instytucjami i organizacjami innych państw - aktualne i byłe
|
Imię, nazwisko, rok urodzenia i zawód cudzoziemca lub nazwa zagranicznej organizacji bądź instytucji |
Płaszczyzna kontaktów (służbowe czy prywatne) |
Adres
korespondencyjny cudzoziemca lub siedziby zagranicznej organizacji (instytucji) |
Rok i okoliczności nawiązania kontaktu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu)
(numer ewidencyjny)
39. Kontakty osób wymienionych w pkt 34 z obywatelami, instytucjami i organizacjami innych państw - aktualne i byłe
|
Osoba z pkt 34 |
Imię, nazwisko, rok urodzenia i zawód
cudzoziemca lub nazwa zagranicznej organizacji bądź instytucji |
Płaszczyzna kontaktów (służbowe czy prywatne) |
Adres
korespondencyjny cudzoziemca lub siedziby zagranicznej organizacji (instytucji) |
Rok
i okoliczności nawiązania kontaktu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CZĘŚĆ IV
|
Lp. |
PYTANIE (ZAGADNIENIE) |
ODPOWIEDŹ |
|
40 |
Czy posiada Pan(i) poświadczenie bezpieczeństwa? Jeżeli tak, to do jakiej klauzuli tajności, jego numer oraz kiedy i przez kogo zostało wydane? |
|
|
|
|
|
|
41 |
Czy wcześniej ubiegał(a) się Pan(i) o przyjęcie do służby (zatrudnienie) w Służbie Wywiadu Wojskowego, Służbie Kontrwywiadu Wojskowego, Siłach Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej, Agencji Wywiadu, Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego, Centralnym Biurze Antykorupcyjnym, Wojskowych Służbach Informacyjnych, Policji, Straży Granicznej, Służbie Więziennej, Służbie Celnej, Biurze Ochrony Rządu, Państwowej Straży Pożarnej, Urzędzie Ochrony Państwa lub innych (kiedy, gdzie oraz powód zwolnienia lub odmowy przyjęcia)? |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
KLAUZULA TAJNOŚCI(po wypełnieniu)
Egz. pojedynczy
(numer ewidencyjny)
|
42 |
Czy aktualnie ubiega się Pan(i) o przyjęcie do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego w wyniku czyjejś inspiracji? |
|
|
43 |
Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) poddany(na) badaniu psychofizjologicznemu? Jeżeli tak, to kiedy i w związku z jaką sprawą? |
|
|
44 |
Czy wyraża Pan(i) zgodę na badanie psychofizj ologiczne? |
|
CZĘŚĆ V
|
Lp. |
PYTANIE (ZAGADNIENIE) |
ODPOWIEDŹ |
|
45 |
Czy trudno się Panu(ni) zrelaksować w czasie wolnym od pracy? |
|
|
46 |
Czy nałogowo korzysta Pan(i) z używek? Jeżeli tak, to czy trudność sprawia Panu(ni) powstrzymanie się od nałogu w miejscach publicznych, w których obowiązują określone zakazy? |
|
|
47 |
Czy kiedykolwiek Pan(i) zażywał(a) narkotyki lub inne substancje psychoaktywne (jeżeli tak, to jakie i jak często)? |
|
|
48 |
Czy narkotyki były powodem jakichkolwiek Pana(ni) kłopotów? |
|
|
49 |
Czy bierze Pan(i) udział w grach hazardowych (jeżeli tak, to w jakich i jak często)? |
|
|
50 |
Czy z powodu przegranej w grach hazardowych miał(a) Pan(i) kiedykolwiek długi lub inne kłopoty? |
|
|
51 |
Czy istnieją jakieś kompromitujące zdarzenia lub fakty z przeszłości, których ujawnienie może być podstawą do wywierania na Pana(ni) presji lub stosowania wobec Pana(ni) szantażu? |
|
|
52 |
Czy kiedykolwiek podejmował(a) Pan(i) kroki zmierzające do odebrania sobie życia? |
|
|
53 |
Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) leczony(na) z powodu chorób neurologicznych bądź zaburzeń psychicznych? |
|
|
54 |
Czy kiedykolwiek zażywał(a) Pan(i) leki psychoaktywne (np. przeciwlękowe, antydepresyjne). Jeżeli tak, to jakie i kiedy? |
|
KLAUZULA TAJNOŚCI(po wypełnieniu)
Egz. pojedynczy
(numer ewidencyjny)
|
55 |
Czy zażywa Pan(i) regularnie lekarstwa? Jeżeli tak, to jakiego typu i z jakiego powodu? |
|
|
56 |
Czy spożywa Pan(i) alkohol?
Jeżeli tak, to jak często (okazjonalnie, często, nałogowo)? |
|
|
57 |
Czy alkohol był powodem jakichkolwiek Pana(ni) kłopotów (jeżeli tak, to jakich)? |
|
|
58 |
Czy kiedykolwiek prowadził(a) Pan(i) samochód pod wpływem alkoholu? Czy został(a) Pan(i) w takich okolicznościach zatrzymana przez Policję? |
|
|
59 |
Czy ma Pan(i) blizny lub tatuaże?
Proszę opisać okoliczności ich powstania; w przypadku tatuaży - określić ich treść i znaczenie. |
|
|
60 |
Czy ubiegał(a) się Pan(i) o przyznanie odszkodowania powypadkowego lub renty inwalidzkiej?
Proszę opisać kiedy i gdzie? |
|
|
61 |
Jakie ma Pan(i) zainteresowania, w tym niezwiązane z pracą zawodową? |
|
|
62 |
Czy kiedykolwiek należał(a) Pan(i) do nieformalnej grupy (jakiej, kiedy, gdzie)? |
|
|
63 |
Czy kiedykolwiek był(a) Pan(i) szantażowany(na)? |
|
|
64 |
Czy ma Pan(i) jakiś poważny problem rodzinny? |
|
|
65 |
Czy często zdarza się Panu(ni) konfabulować przez dodawanie do swoich wypowiedzi szczegółów niezgodnych z prawdą? |
|
|
66 |
Czy w ciągu ostatnich dwóch lat okłamał(a) Pan(i) w ważnych sprawach osobę, na której Panu(ni) zależy? |
|
|
67 |
Czy potrafi Pan(i) w niespodziewanych sytuacjach „na poczekaniu” wymyślić wiarygodną historyjkę? |
|
|
68 |
Czy potrafi Pan(i) skutecznie wprowadzić kogoś w błąd? |
|
|
69 |
Czy w latach 1944-1990 był(a) Pan(i) pracownikiem lub tajnym współpracownikiem organów bezpieczeństwa państwa w rozumieniu ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944-1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2016 r. poz. 1721, z późn. zm.)? |
|
KLAUZULA TAJNOŚCI(po wypełnieniu)
Egz. pojedynczy
(numer ewidencyjny)
|
70 |
Czy kiedykolwiek podczas pobytu za granicą był(a) Pan(i) wypytywany(na) lub w inny sposób indagowany(na) przez obce władze (imigracyjne, skarbowe, inne) na tematy związane z zagadnieniami bezpieczeństwa lub obronności państwa? Czy wiadomo Panu(ni) coś o analogicznych działaniach wobec Pana(ni) współmałżonki(ka) lub innych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym bądź innych członków rodziny? |
|
|
71 |
Czy kiedykolwiek stwierdził(a) Pan(i) fakt zainteresowania Panem(nią)ze strony służb specjalnych lub innych obcych instytucji aparatu ścigania (Policji, Straży Granicznej) bądź grup zorganizowanej przestępczości (polskich lub zagranicznych)? Czy wiadomo Panu(ni) coś o analogicznym zainteresowaniu Pana(ni) współmałżonką(kiem), innymi osobami pozostającymi we wspólnym gospodarstwie domowym bądź innymi członkami rodziny? |
|
Wypełniony kwestionariusz osobowy kandydata nie podlega zwrotowi.
Oświadczam, że zostałem(łam) poinformowany(na) o zasadach postępowania kwalifikacyjnego wiążących się z naborem do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszym kwestionariuszu w rozumieniu art. 7pkt 2 i 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922).
Prawdziwość danych zawartych w kwestionariuszu stwierdzam -własnoręcznym podpisem. Przyjmuję do wiadomości, że podanie nieprawdziwych albo niepełnych danych lub ich zatajenie może być powodem odmowy przyjęcia do służby w Służbie Wywiadu Wojskowego.
(miejscowość i data wypełnienia) (czytelny podpis wypełniającego)
Kwestionariusz osobowy przyjął i sprawdził na podstawie................................................................
(nazwa, seria i numer dokumentu tożsamości)
(imię, nazwisko oraz podpis przyjmującego kwestionariusz) KLAUZULA TAJNOŚCI (po wypełnieniu)
(numer ewidencyjny)
Wyniki rozmowy kwalifikacyjnej:
(imię, nazwisko oraz podpis kierownika jednostki SWW prowadzącej postępowanie kwalifikacyjne lub osoby przez niego upoważnionej)
Ocena końcowa kandydata:
(imię, nazwisko oraz podpis kierownika jednostki SWW prowadzącej postępowanie kwalifikacyjne lub osoby przez niego upoważnionej)
Wnioski dotyczące możliwości przyjęcia kandydata do służby w jednostkach organizacyjnych Służby Wywiadu Wojskowego:
(imię, nazwisko oraz podpis kierownika jednostki SWW prowadzącej postępowanie kwalifikacyjne lub osoby przez niego upoważnionej)
Decyzja Szefa Służby Wywiadu Wojskowego:
Wykonano w 1 egz.: Wykonał: ...........
str. 13/13
KLAUZULA TAJNOŚCI
Pozycje
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 25, 26, 27, 28, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 40, 41, 42, 44, 45, 47, 48, 49, 50, 52, 53, 56, 58, 59, 60, 61, 65, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 85, 86, 87, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 122, 123, 124, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 360, 361, 362, 367, 376, 377, 382, 383, 389, 395, 396, 399, 410, 424, 425, 433, 434, 435, 440, 442, 460, 464, 473, 475, 480, 492, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 517, 518, 532, 551, 552, 553, 554, 555, 558, 559, 560, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 596, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 626, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 662, 664, 665, 666, 668, 669, 670, 671, 672, 674, 675, 676, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 698, 700, 702, 703, 704, 705, 706, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 729, 730, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 738, 740, 741, 742, 743, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 752, 753, 754, 755, 756, 757, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 788, 789, 790, 791, 797, 799, 800, 809, 813, 815, 825, 835, 841, 845, 846, 851, 864, 871, 887, 899, 905, 907, 914, 917, 921, 923, 924, 932, 951, 952, 954, 956, 957, 958, 959, 961, 968, 971, 980, 981, 982, 983, 984, 985, 986, 987, 988, 989, 990, 991, 992, 994, 995, 996, 997, 998, 999, 1000, 1001, 1002, 1003, 1004, 1005, 1006, 1007, 1008, 1009, 1010, 1011, 1012, 1013, 1014, 1015, 1016, 1017, 1018, 1019, 1020, 1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1026, 1027, 1028, 1029, 1030, 1031, 1032, 1033, 1034, 1035, 1036, 1037, 1038, 1039, 1040, 1041, 1042, 1043, 1044, 1045, 1046, 1047, 1048, 1049, 1050, 1051, 1052, 1053, 1054, 1055, 1056, 1057, 1058, 1059, 1060, 1061, 1062, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1076, 1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1082, 1083, 1084, 1085, 1086, 1087, 1088, 1089, 1090, 1091, 1092, 1093, 1094, 1095, 1096, 1097, 1098, 1099, 1100, 1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1106, 1107, 1108, 1109, 1110, 1111, 1112, 1113, 1114, 1115, 1116, 1117, 1120, 1121, 1122, 1123, 1124, 1125, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130, 1131, 1132, 1133, 1134, 1135, 1136, 1138, 1139, 1140, 1141, 1142, 1143, 1144, 1145, 1146, 1147, 1148, 1149, 1150, 1151, 1152, 1153, 1155, 1156, 1157, 1158, 1159, 1160, 1161, 1162, 1163, 1164, 1165, 1166, 1167, 1168, 1169, 1170, 1171, 1172, 1173, 1174, 1175, 1176, 1177, 1178, 1180, 1181, 1182, 1183, 1184, 1185, 1186, 1187, 1188, 1189, 1190, 1191, 1192, 1193, 1194, 1195, 1196, 1197, 1198, 1199, 1200, 1201, 1202, 1203, 1204, 1205, 1206, 1207, 1208, 1209, 1210, 1211, 1212, 1213, 1214, 1215, 1216, 1217, 1218, 1219, 1220, 1221, 1222, 1223, 1224, 1225, 1226, 1227, 1228, 1229, 1230, 1231, 1232, 1233, 1234, 1235, 1236, 1237, 1238, 1239, 1240, 1241, 1242, 1243, 1244, 1245, 1246, 1247, 1248, 1249, 1250, 1251, 1252, 1253, 1254, 1255, 1256, 1257, 1258, 1259, 1260, 1261, 1262, 1263, 1264, 1265, 1266, 1267, 1268, 1269, 1270, 1271, 1272, 1273, 1274, 1275, 1276, 1277, 1278, 1279, 1280, 1281, 1282, 1283, 1284, 1285, 1286, 1287, 1288, 1289, 1290, 1291, 1292, 1293, 1294, 1295, 1296, 1297, 1298, 1299, 1300, 1301, 1302, 1303, 1304, 1305, 1306, 1307, 1308, 1309, 1310, 1311, 1312, 1313, 1314, 1315, 1316, 1317, 1318, 1319, 1320, 1321, 1322, 1323, 1324, 1325, 1327, 1328, 1329, 1330, 1331, 1332, 1333, 1334, 1335, 1336, 1337, 1338, 1339, 1340, 1341, 1342, 1343, 1344, 1345, 1346, 1347, 1348, 1349, 1350, 1351, 1352, 1353, 1354, 1356, 1357, 1358, 1359, 1360, 1361, 1362, 1363, 1364, 1365, 1366, 1367, 1368, 1369, 1370, 1371, 1372, 1373, 1374, 1375, 1376, 1377, 1378, 1379, 1380, 1381, 1382, 1383, 1384, 1385, 1386, 1387, 1388, 1389, 1390, 1391, 1392, 1393, 1394, 1395, 1396, 1397, 1398, 1399, 1400, 1401, 1402, 1403, 1404, 1405, 1406, 1407, 1408, 1409, 1410, 1411, 1412, 1413, 1414, 1415, 1417, 1418, 1419, 1420, 1421, 1422, 1423, 1424, 1425, 1426, 1427, 1428, 1429, 1430, 1431, 1432, 1433, 1434, 1435, 1436, 1437, 1438, 1439, 1440, 1441, 1442, 1443, 1444, 1445, 1446, 1447, 1450, 1451, 1452, 1453, 1454, 1456, 1457, 1458, 1459, 1460, 1461, 1462, 1463, 1464, 1465, 1466, 1467, 1468, 1469, 1470, 1471, 1472, 1473, 1474, 1475, 1476, 1477, 1478, 1479, 1480, 1481, 1482, 1483, 1484, 1485, 1486, 1487, 1488, 1489, 1490, 1491, 1492, 1493, 1494, 1495, 1496, 1497, 1498, 1499, 1500, 1501, 1502, 1503, 1504, 1505, 1506, 1507, 1508, 1509, 1510, 1511, 1512, 1513, 1514, 1515, 1516, 1517, 1518, 1519, 1520, 1521, 1522, 1523, 1524, 1525, 1526, 1527, 1528, 1529, 1530, 1531, 1532, 1533, 1534, 1535, 1536, 1537, 1538, 1539, 1540, 1541, 1542, 1543, 1544, 1545, 1546, 1547, 1548, 1549, 1550, 1551, 1552, 1553, 1554, 1555, 1556, 1557, 1558, 1559, 1560, 1561, 1562, 1563, 1564, 1565, 1567, 1568, 1569, 1570, 1571, 1572, 1573, 1574, 1575, 1576, 1577, 1578, 1579, 1580, 1581, 1582, 1583, 1584, 1585, 1586, 1587, 1588, 1589, 1590, 1591, 1592, 1593, 1594, 1595, 1596, 1597, 1598, 1599, 1600, 1601, 1602, 1603, 1604, 1605, 1606, 1607, 1608, 1609, 1610, 1611, 1612, 1613, 1614, 1615, 1616, 1617, 1618, 1619, 1620, 1621, 1622, 1623, 1624, 1625, 1626, 1627, 1628, 1629, 1630, 1631, 1632, 1633, 1634, 1635, 1636, 1637, 1638, 1639, 1640, 1641, 1642, 1643, 1644, 1645, 1646, 1647, 1648, 1649, 1650, 1651, 1652, 1653, 1654, 1655, 1656, 1657, 1658, 1659, 1660, 1661, 1662, 1663, 1664, 1665, 1666, 1667, 1668, 1669, 1670, 1671, 1672, 1673, 1674, 1675, 1676, 1677, 1678, 1679, 1680, 1681, 1682, 1683, 1684, 1685, 1686, 1687, 1688, 1689, 1690, 1691, 1692, 1693, 1694, 1695, 1696, 1697, 1698, 1699, 1700, 1701, 1702, 1703, 1704, 1705, 1706, 1707, 1708, 1709, 1710, 1711, 1712, 1713, 1714, 1715, 1716, 1717, 1718, 1720, 1721, 1722, 1723, 1724, 1725, 1726, 1727, 1728, 1729, 1730, 1731, 1732, 1733, 1734, 1735, 1736, 1737, 1739, 1740, 1741, 1742, 1743, 1744, 1745, 1746, 1747, 1748, 1749, 1750, 1751, 1752, 1753, 1754, 1755, 1756, 1757, 1758, 1759, 1760, 1761, 1763, 1764, 1765, 1766, 1767, 1768, 1769, 1770, 1771, 1772, 1773, 1774, 1775, 1776, 1777, 1778, 1779, 1780, 1782, 1783, 1784, 1785, 1786, 1787, 1788, 1789, 1790, 1791, 1792, 1794, 1795, 1796, 1797, 1798, 1799, 1800, 1801, 1802, 1803, 1804, 1805, 1806, 1807, 1808, 1809, 1810, 1811, 1812, 1813, 1814, 1815, 1816, 1817, 1818, 1819, 1820, 1821, 1822, 1823, 1824, 1825, 1826, 1827, 1828, 1829, 1830, 1831, 1832, 1833, 1834, 1835, 1836, 1837, 1838, 1839, 1840, 1841, 1842, 1843, 1844, 1845, 1846, 1847, 1848, 1849, 1850, 1851, 1852, 1853, 1854, 1855, 1856, 1857, 1858, 1859, 1860, 1861, 1862, 1863, 1864, 1865, 1866, 1867, 1868, 1869, 1870, 1871, 1872, 1873, 1874, 1875, 1876, 1877, 1878, 1880, 1881, 1882, 1883, 1884, 1885, 1886, 1887, 1888, 1889, 1890, 1891, 1892, 1893, 1894, 1895, 1896, 1897, 1898, 1899, 1900, 1901, 1902, 1903, 1904, 1905, 1906, 1907, 1908, 1909, 1910, 1911, 1912, 1913, 1914, 1915, 1916, 1917, 1918, 1919, 1920, 1921, 1922, 1923, 1924, 1925, 1926, 1927, 1928, 1929, 1930, 1931, 1932, 1933, 1934, 1935, 1936, 1937, 1938, 1939, 1940, 1941, 1942, 1943, 1944, 1945, 1946, 1947, 1948, 1949, 1950, 1951, 1952, 1953, 1954, 1955, 1956, 1957, 1958, 1959, 1960, 1961, 1962, 1963, 1964, 1965, 1966, 1967, 1968, 1969, 1970, 1971, 1972, 1973, 1974, 1975, 1976, 1977, 1978, 1979, 1980, 1981, 1982, 1983, 1984, 1985, 1986, 1987, 1988, 1989, 1990, 1991, 1992, 1993, 1994, 1995, 1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013, 2014, 2015, 2016, 2017, 2018, 2019, 2020, 2021, 2022, 2023, 2024, 2025, 2026, 2027, 2028, 2029, 2030, 2031, 2032, 2033, 2034, 2035, 2036, 2037, 2038, 2039, 2040, 2041, 2042, 2043, 2044, 2045, 2046, 2047, 2048, 2049, 2050, 2051, 2052, 2053, 2054, 2055, 2056, 2057, 2058, 2059, 2060, 2061, 2062, 2063, 2064, 2065, 2066, 2067, 2068, 2069, 2070, 2071, 2072, 2073, 2074, 2075, 2076, 2077, 2078, 2079, 2080, 2081, 2082, 2083, 2084, 2085, 2086, 2087, 2088, 2089, 2090, 2091, 2092, 2093, 2094, 2095, 2096, 2097, 2098, 2099, 2100, 2101, 2102, 2103, 2104, 2105, 2106, 2107, 2108, 2109, 2110, 2111, 2112, 2113, 2114, 2115, 2116, 2117, 2118, 2119, 2120, 2121, 2122, 2123, 2124, 2125, 2126, 2127, 2128, 2129, 2130, 2131, 2132, 2133, 2134, 2135, 2136, 2137, 2138, 2139, 2140, 2141, 2142, 2143, 2144, 2145, 2146, 2147, 2148, 2149, 2150, 2151, 2152, 2153, 2154, 2155, 2156, 2157, 2158, 2159, 2160, 2161, 2163, 2164, 2165, 2166, 2167, 2168, 2169, 2170, 2171, 2172, 2173, 2174, 2175, 2176, 2177, 2178, 2179, 2180, 2181, 2182, 2183, 2184, 2185, 2186, 2187, 2188, 2189, 2190, 2191, 2192, 2193, 2194, 2195, 2196, 2197, 2199, 2200, 2201, 2202, 2203, 2204, 2205, 2206, 2207, 2208, 2209, 2210, 2211, 2212, 2213, 2214, 2215, 2216, 2217, 2218, 2219, 2220, 2221, 2222, 2223, 2224, 2225, 2226, 2227, 2228, 2229, 2230, 2231, 2232, 2233, 2234, 2235, 2236, 2237, 2238, 2239, 2240, 2241, 2242, 2243, 2244, 2245, 2246, 2247, 2248, 2249, 2250, 2251, 2252, 2253, 2254, 2255, 2256, 2257, 2259, 2260, 2261, 2262, 2263, 2264, 2265, 2267, 2268, 2269, 2270, 2271, 2272, 2273, 2274, 2275, 2276, 2277, 2278, 2279, 2280, 2281, 2282, 2283, 2284, 2285, 2286, 2287, 2288, 2289, 2290, 2291, 2292, 2293, 2294, 2296, 2297, 2298, 2299, 2300, 2301, 2302, 2303, 2304, 2305, 2306, 2307, 2308, 2309, 2310, 2311, 2312, 2313, 2314, 2315, 2316, 2317, 2318, 2319, 2320, 2321, 2322, 2323, 2324, 2325, 2326, 2327, 2328, 2329, 2330, 2331, 2332, 2333, 2334, 2335, 2336, 2337, 2338, 2339, 2340, 2341, 2342, 2343, 2344, 2345, 2346, 2347, 2348, 2349, 2350, 2351, 2352, 2353, 2354, 2355, 2356, 2357, 2358, 2359, 2360, 2361, 2362, 2363, 2365, 2366, 2367, 2368, 2369, 2370, 2371, 2372, 2374, 2375, 2376, 2377, 2378, 2379, 2380, 2381, 2382, 2383, 2384, 2385, 2386, 2387, 2388, 2389, 2390, 2391, 2392, 2393, 2394, 2395, 2396, 2397, 2398, 2399, 2400, 2401, 2402, 2403, 2404, 2405, 2406, 2407, 2408, 2409, 2410, 2411, 2412, 2414, 2415, 2416, 2417, 2418, 2419, 2420, 2421, 2422, 2423, 2424, 2425, 2426, 2427, 2428, 2429, 2430, 2431, 2432, 2433, 2434, 2435, 2436, 2437, 2438, 2439, 2440, 2441, 2442, 2443, 2444, 2445, 2446, 2447, 2448, 2449, 2450, 2451, 2452, 2453, 2454, 2455, 2456, 2457, 2458, 2459, 2460, 2461, 2462, 2463, 2464, 2465, 2466, 2467, 2468, 2470, 2472, 2473, 2474, 2475, 2476, 2477, 2478, 2479, 2480, 2481, 2482, 2483, 2484, 2485, 2486, 2487, 2488, 2489, 2490, 2491, 2492, 2493, 2494, 2495, 2496, 2497, 2498, 2499, 2500, 2501, 2502, 2503, 2504, 2505, 2506, 2507, 2508, 2509
|