ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 14 lipca 2010 r.

w sprawie rodzajów dokumentacji badań i orzeczeń psychologicznych, sposobu jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania oraz wzorów stosowanych dokumentów

(Dz. U. z dnia 21 lipca 2010 r.)

Na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 125, poz. 1317, z 2006 r. Nr 141, poz. 1011 oraz z 2008 r. Nr 220, poz. 1416 i Nr 234, poz. 1570) zarządza się, co następuje:

§ 1. 1. Dokumentacja badań, konsultacji i orzeczeń psychologicznych, zwana dalej "dokumentacją", obejmuje:

  1)   dokumentację indywidualną, którą stanowią:

a)  skierowanie na badanie psychologiczne,

b)  skierowanie na konsultację psychologiczną,

c)  karta badania psychologicznego,

d)  orzeczenie psychologiczne;

  2)   dokumentację zbiorczą, którą stanowią:

a)  rejestr osób skierowanych na badania lub konsultacje psychologiczne,

b)  księga przeprowadzonych kontroli.

2. Wzór skierowania na badanie psychologiczne określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

3. Wzór skierowania na konsultację psychologiczną określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

4. Wzór karty badania psychologicznego określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

5. Wzór orzeczenia psychologicznego określa załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 2. Rejestr, o którym mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. a, zawiera:

  1)   liczbę porządkową;

  2)   dane osobowe: imię i nazwisko, numer PESEL, a w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL - nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość, oraz adres miejsca zamieszkania osoby, która zgłosiła się na konsultację lub badanie psychologiczne;

  3)   datę wydania skierowania na badanie lub konsultację psychologiczną;

  4)   jednostkę kierującą na badanie psychologiczne;

  5)   dane identyfikacyjne miejsca pracy osoby badanej (nazwę i adres zakładu pracy, numer identyfikacyjny REGON);

  6)   treść orzeczenia psychologicznego wraz z datą jego wydania;

  7)   potwierdzenie odbioru orzeczenia psychologicznego przez osobę badaną.

§ 3. 1. Księga przeprowadzonych kontroli, o której mowa w § 1 ust. 1 pkt 2 lit. b, zawiera:

  1)   liczbę porządkową;

  2)   dane identyfikacyjne jednostki kontrolowanej (nazwę, adres, numer identyfikacyjny REGON);

  3)   daty rozpoczęcia i zakończenia kontroli;

  4)   imiona i nazwiska oraz stanowiska służbowe osób przeprowadzających kontrolę;

  5)   przedmiot kontroli;

  6)   podstawowe ustalenia kontroli;

  7)   zalecenia pokontrolne, ich adresatów i terminy realizacji.

2. Księgę prowadzi wojewódzki ośrodek medycyny pracy właściwy ze względu na siedzibę jednostki kontrolowanej.

§ 4. 1. Dokumentacja jest własnością podmiotów zobowiązanych do jej prowadzenia.

2. Jeżeli zadania służby medycyny pracy w zakresie badań i orzeczeń psychologicznych przejmuje inna jednostka, indywidualną dokumentację psychologiczną, o której mowa w § 1, przekazuje się tej jednostce, z zachowaniem przepisów dotyczących ochrony danych osobowych, za potwierdzeniem odbioru.

3. W przypadku zakończenia działalności przez podstawową jednostkę służby medycyny pracy zatrudniającą psychologa dokumentacja tej jednostki jest przekazywana do wojewódzkiego ośrodka medycyny pracy, na którego obszarze działania jednostka ta prowadziła działalność.

4. W przypadku zaprzestania wykonywania zadań służby medycyny pracy przez psychologa, o którym mowa w art. 2 ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, przepis ust. 3 stosuje się odpowiednio.

§ 5. 1. Dokumentację przechowuje się w warunkach organizacyjnych i technicznych uniemożliwiających dostęp osób nieupoważnionych oraz zapewniających jej ochronę przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub zagubieniem.

2. Dokumentację przechowuje się przez okres 20 lat, licząc od dnia 31 grudnia roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

§ 6. 1. Udostępnienie dokumentacji następuje w sposób zapewniający zachowanie poufności i ochronę danych osobowych.

2. Podmioty, o których mowa w art. 2 ust. 4 i art. 19 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy, otrzymują dokumenty do wglądu w siedzibie jednostki kontrolowanej.

§ 7. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.

______

¹⁾   Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607).

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1 

WZÓR.............................................................  .................................

(pieczątka jednostki kierującej na badanie)                         (miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie ............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................. ^*),

kieruję:

Pana/Panią ..............................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-

 

dzającego tożsamość) .............................................................................................................................................

zam. .........................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

na badanie w celu wydania orzeczenia o braku lub istnieniu przeciwwskazań psychologicznych do pracy na

 

stanowisku ...............................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

Pracownik jest narażony na .....................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................

..............................................................

(czytelny podpis osoby kierującej na badanie)

^*)  Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 2 

WZÓRCzęść A - wypełnia lekarz

............................................  .......................................

(pieczątka podmiotu kierującego)  (miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA KONSULTACJĘ PSYCHOLOGICZNĄ

Działając na podstawie ...............................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................^*),

kieruję:

Pana/Panią .................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-

 

dzającego tożsamość) ................................................................................................................................................

zam. ............................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

na konsultację psychologiczną w celu ........................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................

(podpis i pieczątka lekarza)

^*)  Wpisać podstawę prawną, przy braku podstawy skreślić.

Część B - wypełnia psycholog

......................................................  ................................

(pieczątka jednostki przeprowadzającej                               (miejscowość, data)

konsultację psychologiczną)

W wyniku przeprowadzonej konsultacji psychologicznej

Pana/Pani ...................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-

 

dzającego tożsamość) ................................................................................................................................................

zam. ............................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

stwierdzam ..................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

...........................................................  .............................................

(podpis osoby skierowanej na konsultacje)                      (podpis i pieczątka psychologa)

ZAŁĄCZNIK Nr 3 

......................................
(pieczątka jednostki przeprowadzającej badanie)
										Nr rej.
										............................
										(data badania)
KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO
Imię i nazwisko
Numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość)						Wiek			Płeć*) K/M
Adres
Wykształcenie			Zawód wyuczony					Zawód wykonywany
Miejsce pracy/szkoła
Stanowisko/wykonywane czynności
Czynniki szkodliwe/uciążliwe
Staż pracy ogółem					Staż na obecnym stanowisku
Czy w przebiegu pracy zawodowej:		Tak		Nie	Opis
a)  stwierdzono chorobę zawodową?					Kiedy? Z jakiego powodu?
b)  przyznano świadczenie rentowe?					Z jakiego powodu? Od kiedy? Do kiedy?
c)  badany(a) uległ(a) wypadkowi w pracy?					Kiedy? Jakie były skutki zdrowotne?
d)  orzeczono niepełnosprawność?					Z jakiego powodu? Kiedy? Do kiedy?
Podmiot kierujący na badanie
Data ostatniego badania psychologicznego
Cel badania

^*)  Niepotrzebne skreślić.

 

Dane z wywiadu (przebyte urazy, zabiegi operacyjne, przebyte i aktualne choroby, przyjmowane leki, uzale- żnienia, funkcjonowanie społeczne, zawodowe):

Dane z obserwacji:

 

 

Lp.	Metoda badań	Wynik
Wnioski:

 

 

Treść orzeczenia:
Uzasadnienie treści orzeczenia:
Zalecenia:
...........................................		...............................................
(podpis osoby badanej)		(podpis i pieczątka psychologa)

ZAŁĄCZNIK Nr 4 

WZÓR...........................................  .................................

(pieczątka jednostki                                               (miejscowość, data)

przeprowadzającej badanie)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ............

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie ...................................................................

...................................................................................................................................................................................^*)

u Pana/Pani ................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

numer PESEL (w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL podać nazwę i numer dokumentu potwier-

 

dzającego tożsamość) ................................................................................................................................................

zam. ............................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu, nr mieszkania)

orzekam:

brak/istnienie**) przeciwwskazań psychologicznych do .............................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

Uwagi: ^***)

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................

..............................................

(podpis i pieczątka psychologa)

Pouczenie:

Od orzeczenia psychologicznego osobie badanej lub pracodawcy^**) przysługuje odwołanie/wniosek^****) o po-

nowne badanie w terminie ............ od dnia jego otrzymania, do ..................., za pośrednictwem psychologa, który

wydał niniejsze orzeczenie.

*)	Wpisać odpowiednią podstawę prawną.
**)	Niepotrzebne skreślić.
***)	W tym ewentualny termin następnego badania wraz z uzasadnieniem.
****)	Wypełnia się w przypadku, w którym przysługuje odwołanie/wniosek o ponowne badanie.