ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 25 czerwca 2010 r.

w sprawie wniosków o wypłatę zaliczki z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych

(Dz. U. z dnia 5 lipca 2010 r.)

Na podstawie art. 22a ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

  1)   wzory wniosków, o których mowa w art. 12a ust. 1 i art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy, zwanej dalej "ustawą";

  2)   tryb:

a)  składania wniosków, o których mowa w art. 12a ust. 1 i art. 14a ust. 1 ustawy,

b)  przekazywania środków z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem".

§ 2. Ustala się wzory:

  1)   wniosku, o którym mowa w art. 12a ust. 1 ustawy, zwanego dalej "wnioskiem pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych", którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia;

  2)   wniosku, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy, zwanego dalej "wnioskiem pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych", którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 3. 1. Wniosek pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych składa się kierownikowi Biura Terenowego Funduszu właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

2. Do wniosku pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych dołącza się:

  1)   informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości;

  2)   wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

3. Kierownik Biura Terenowego Funduszu występuje o kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej, dotyczące niewypłacalnego pracodawcy.

4. Kierownik Biura Terenowego Funduszu zawiadamia pracownika o terminie i wysokości zatwierdzonej do wypłaty zaliczki z Funduszu, dokonuje niezwłocznie wypłaty zaliczki z Funduszu przelewem na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na adres wskazany we wniosku pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych.

5. O dokonaniu wypłaty zaliczki kierownik Biura Terenowego Funduszu niezwłocznie zawiadamia pracodawcę, wskazując kwotę wypłaconego świadczenia oraz datę wypłaty.

§ 4. 1. Wniosek pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych składa się kierownikowi Biura Terenowego Funduszu właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

2. Do wniosku pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych dołącza się:

  1)   zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy;

  2)   poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię wniosku o ogłoszenie upadłości, złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami;

  3)   oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia;

  4)   kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej;

  5)   kopię zaświadczenia o numerze REGON i decyzji o nadaniu numeru NIP;

  6)   oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe;

  7)   wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

3. Kierownik Biura Terenowego Funduszu przekazuje jeden egzemplarz zaakceptowanego wykazu pracodawcy składającemu wniosek, a następnie niezwłocznie przekazuje środki finansowe przelewem na rachunek bankowy lub przekazem pocztowym na adres wskazany w oświadczeniach pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia.

§ 5. Kierownik Biura Terenowego Funduszu dokonuje potrąceń od kwoty obliczonych zaliczek oraz dokonuje wpłat składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, zaliczek na podatek dochodowy od osób fizycznych i przekazuje należności alimentacyjne.

§ 6. Na żądanie kierownika Biura Terenowego Funduszu wnioskodawca uzupełnia w terminie 7 dni od dnia otrzymania tego żądania braki formalne wniosku, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpoznania.

§ 7. Kierownik Biura Terenowego Funduszu zatwierdza do wypłaty zaliczki w wysokości nie wyższej niż określona w art. 12a ust. 1 lub art. 14a ust. 1 ustawy.

§ 8. Podmiot składający wniosek, osoba przez niego upoważniona na podstawie odrębnych przepisów lub osoby uprawnione zawiadamiają kierownika Biura Terenowego Funduszu o każdej zmianie okoliczności mających wpływ na uprawnienie do świadczeń ze środków Funduszu.

§ 9. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

______

¹⁾   Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - praca, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 216, poz. 1598).

²⁾   Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 125, poz. 1035 i Nr 157, poz. 1241 oraz z 2010 r. Nr 18, poz. 100.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1 

WZÓR

........................................................  .........................................

(imię i nazwisko pracownika)  (miejscowość, data)

............................................................

............................................................

...........................................................

(adres pracownika)

...........................................................

(numer PESEL pracownika)

..........................................................

(numer NIP pracownika)

                                                  Kierownik Biura Terenowego

                                                  Funduszu Gwarantowanych

                                                  Świadczeń Pracowniczych

                                                  w ..........................................¹⁾

WNIOSEK

pracownika o wypłatę zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 12a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", wnoszę o wypłacenie zaliczki na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", z tytułu niezaspokojonych przez pracodawcę roszczeń pracowniczych w wysokości²⁾

........................................................................... zł

(słownie: ...................................................................................................................................)

                                    (podać łączną kwotę)

z tytułu ..........................................................................................................................................

za okres ........................................................................................................................................

i przekazanie zaliczki:

1)   przelewem na rachunek bankowy numer: ............................................................................

w banku: ................................................................................................................................

                                         (nazwa banku)

albo

2)   przekazem pocztowym na adres: ..........................................................................................

1.   Nazwa i adres pracodawcy ....................................................................................................

................................................................................................................................................

2.   Data, od której zaprzestano wypłacania wynagrodzeń .........................................................

3.   Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.), oświadczam, że łączna kwota niezaspokojonych roszczeń pracowniczych z tytułu zatrudnienia u pracodawcy wymienionego w pkt 1 wynosi³⁾ ...............................................................................................................................................,

w tym:

wynagrodzenie:

-   za I miesiąc .................................. rok: .......................... kwota: .................................. zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ............ do ................

-   za II miesiąc ................................ rok: .......................... kwota: .................................. zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ............ do ................

-   za III miesiąc ............................... rok: .......................... kwota: .................................. zł

(w tym wynagrodzenie za czas choroby .............. zł w okresie od ............ do .............).

4.   Pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań, wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny, oświadczam, że pozostaję w stosunku pracy z pracodawcą wymienionym w pkt 1.

5.   Oświadczam, że nie należę do kategorii osób, o których mowa w art. 10 ustawy, wyłączonych z definicji pracownika, którymi są: małżonek pracodawcy, a także jego dzieci własne, dzieci drugiego małżonka i dzieci przysposobione, rodzice, macocha i ojczym oraz osoba przysposabiająca, a także rodzeństwo, wnuki, dziadkowie, zięciowie i synowe, bratowe, szwagierki i szwagrowie oraz osoby wykonujące pracę zarobkową w gospodarstwie domowym.

6.   Oświadczam, że w roku, w którym jest dokonywana wypłata świadczeń, osiągnąłem (osiągnęłam)/nie osiągnąłem (nie osiągnęłam)*⁾ kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na dany rok kalendarzowy, o której mowa w art. 19 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.).

7.   Oświadczam, że na wnioskodawcy/pracowniku ciążą/nie ciążą*⁾ potrącenia wynagrodzeń z tytułu należności alimentacyjnych na zasadach przewidzianych w ustawie z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.).

8.   Oświadczam, że do dnia złożenia niniejszego wniosku roszczenia wykazane w pkt 3 nie zostały zaspokojone przez pracodawcę lub inną osobę sprawującą zarząd majątkiem pracodawcy.

9.   Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

10.  Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku kierownika Biura Terenowego Funduszu właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

11.  Do wniosku dołączam:

-   informacje lub dokumenty uprawdopodobniające wystąpienie niewypłacalności pracodawcy, lub dowód złożenia wniosku o ogłoszenie upadłości (np.: protokół, pismo, oświadczenie): ......................................................................................................

...........................................................................................................................................

wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

______

^*)   Niewłaściwe skreślić.

  .............................................

  (data i podpis pracownika)

Objaśnienia:

¹⁾   Kierownik Biura Terenowego Funduszu właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

²⁾   Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy.

³⁾   Należy podać kwoty brutto. Należy uwzględnić przepisy art. 12 ust. 1 i 2 ustawy - w zakresie tytułów roszczeń pracowniczych, wnioskowanych do zaspokojenia ze środków Funduszu oraz art. 12 ust. 3 i 6 ustawy - w zakresie wymienionych w tych przepisach warunków zaspokajania roszczeń. Należy podawać należności główne (bez odsetek) niezaspokojonych roszczeń pracowniczych.

I.     W związku z niewypłacalnością pracodawcy, datę wystąpienia niewypłacalności, zgodnie z art. 8a ust. 2 ustawy, ustalono na dzień ...........................................................

II.^*)  Kwotę zaliczki ze środków Funduszu, łącznie ze składkami na ubezpieczenia społeczne, ustalono na rzecz ..........................................................................................,

  (imię i nazwisko osoby uprawnionej)

zgodnie z art. 12a ust. 1 ustawy za okres .........................................................................

III.^*)  Zatwierdzono ze środków Funduszu łącznie kwotę: .................................................... zł

(słownie złotych .................................................................................................), w tym:

-   kwotę zaliczki brutto: ................. zł (słownie złotych ..............................................),

-   kwotę składek na ubezpieczenia społeczne, finansowanych ze środków pracodawcy: ........................................................................................................... zł

(słownie złotych ........................................................................................................)

.................................................................  .....................................................

Główny Księgowy Biura Terenowego  Kierownik Biura Terenowego

Funduszu  Funduszu

(data i podpis)  (data i podpis)

IV.^*)  Potrącenia od zatwierdzonej do wypłaty ze środków Funduszu kwoty z pkt III

..................................................................................................................................... zł

1)   składki na ubezpieczenia społeczne:

a)   kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe:

-   w przypadku gdy kwota nie przekracza kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru

................................................................................................................... zł,

-   w przypadku gdy kwota przekracza kwotę ograniczenia rocznej podstawy wymiaru

................................................................................................................... zł,

b)   kwota stanowiąca podstawę wymiaru składek na pozostałe ubezpieczenia społeczne:

........................................................................................................................ zł,

c)   kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ze środków pracownika i ze środków pracodawcy) ......................................................... zł

-   ze środków pracownika - ..................... %, w kwocie ........................ zł

-   składka emerytalna - ....................... %, w kwocie ......................... zł

-   składka rentowa - ........................... %, w kwocie ......................... zł

-   składka chorobowa - ...................... %, w kwocie ......................... zł

-   ze środków pracodawcy - ................... %, w kwocie ......................... zł

-   składka emerytalna - ....................... %, w kwocie ......................... zł

-   składka rentowa - ........................... %, w kwocie ......................... zł

-   składka wypadkowa - .................... %^**), w kwocie .................... zł

2)   składka na ubezpieczenie zdrowotne .............................................................. %:

a)   kwota stanowiąca podstawę naliczenia składki ......................................... zł

-   kwota potrącana od podatku dochodowego (7,75 %) ^***) ....................... zł

-   kwota pobierana z dochodu ubezpieczonego^****)

................ %, ....................... zł

b)   łączna kwota do przekazania do Zakładu Ubezpieczeń Społecznych ............ zł

3)   zaliczka na podatek dochodowy od osób fizycznych .......................................... %:

a)   kwota stanowiąca podstawę naliczenia podatku ............................................ zł

b)   kwota naliczonego podatku ............................................................................ zł

w tym wynagrodzenie płatnika (0,3 %) - kwota ............................................ zł

c)   kwota do przekazania do urzędu skarbowego ................................................ zł

Urząd Skarbowy w ............................................................................................

............................................................................................................................

V.     Potrącenia z tytułu alimentów ...................................................................................... zł

VI.    Kwota zaliczki netto do wypłaty .................................................................................. zł

przekazana wnioskodawcy:

1)   przelewem na rachunek bankowy numer: .................................................................

w banku: ....................................................................................................................

  (nazwa banku)

w dniu ........................................................................................................................

albo

2)   przekazem pocztowym na adres: ..............................................................................

....................................................................................................................................

potwierdzenie doręczenia przekazu uzyskano w dniu: ............................................;

3)   odprowadzono składki na ubezpieczenia społeczne w dniu: ....................................

na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ...................................

...................................................................................................................................;

4)   odprowadzono składki na ubezpieczenie zdrowotne w dniu: ..................................,

na rachunek bankowy Zakładu Ubezpieczeń Społecznych w ...................................

...................................................................................................................................;

5)   odprowadzono zaliczkę na podatek dochodowy w dniu: .........................................,

na rachunek bankowy Urzędu Skarbowego w ..........................................................

....................................................................................................................................

VII.   Data i potwierdzenie realizacji wniosku.

....................................  .................................................................................

(data)  (podpis, imienna pieczątka osoby uprawnionej

  do realizacji przekazów i dokonywania przelewów)

Objaśnienia:

^*)     Wypełnia kierownik Biura Terenowego Funduszu, stosując odpowiednio:

-   przepis art. 12a ustawy, a także:

-   przepisy dotyczące rehabilitacji zawodowej i społecznej osób niepełnosprawnych, tj. uwzględnia składki na ubezpieczenia społeczne tych osób tylko w przypadku, gdy przepisy nakładają na płatnika i ubezpieczonego obowiązek opłacania składek z ich środków własnych,

-   przepisy ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych; składki nalicza się odpowiednio od tych kwot świadczeń, które zgodnie z postanowieniami tej ustawy oraz z przepisami rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 18 grudnia 1998 r. w sprawie szczegółowych zasad ustalania podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe (Dz. U. Nr 161, poz. 1106, z późn. zm.) stanowią podstawę wymiaru składek.

^**)    Obowiązująca płatnika stopa procentowa składki na ubezpieczenie wypadkowe z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, zgodnie z ustawą z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322).

^***)   Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego, stanowiąca różnicę pomiędzy składką w wysokości ustalonej zgodnie z przepisami art. 79 i 242 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.) a składką odpowiadającą 7,75 % stopy procentowej w wysokości wykazanej w pkt IV pkt 2 lit. a tiret 2.

^****)  Składka na ubezpieczenie zdrowotne finansowana przez ubezpieczonego odliczana od kwoty zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, zgodnie z postanowieniami art. 95 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

ZAŁĄCZNIK Nr 2 

WZÓR

........................................................  .........................................

........................................................  (miejscowość, data)

........................................................

........................................................

(oznaczenie wnioskodawcy¹⁾)

                                                  Kierownik Biura Terenowego

                                                  Funduszu Gwarantowanych

                                                  Świadczeń Pracowniczych

                                                  w ..........................................²⁾

WNIOSEK

pracodawcy o wypłatę zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych

Na podstawie art. 14a ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o ochronie roszczeń pracowniczych w razie niewypłacalności pracodawcy (Dz. U. Nr 158, poz. 1121, z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą", wnoszę o wypłacenie zaliczek na poczet należnych świadczeń z Funduszu Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, zwanego dalej "Funduszem", z tytułu niezaspokojonych roszczeń pracowniczych w wysokości³⁾ .................................................... zł

(słownie: .....................................................................................................................................)

  (podać łączną kwotę brutto)

dla ............................................................ pracowników.

  (liczba)

I.    Oświadczam, że w dniu ............................. został złożony do sądu wniosek o ogłoszenie upadłości pracodawcy .........................................................................................................

  (nazwa)

II.   Do wniosku dołączam:

1)   zbiorczy wykaz niezaspokojonych roszczeń pracowniczych, do którego sporządzenia stosuje się odpowiednio art. 15 ust. 1 ustawy,

2)   poświadczoną za zgodność z oryginałem kopię wniosku o ogłoszenie upadłości złożonego w sądzie wraz z dołączonymi do niego dokumentami,

3)   oświadczenia pracowników o sposobie dokonania wypłaty świadczenia,

4)   kopię aktualnego odpisu z rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego lub zaświadczenie o wpisie do ewidencji działalności gospodarczej,

5)   kopię zaświadczenia o numerze REGON i decyzji o nadaniu numeru NIP,

6)   oświadczenie pracodawcy o osiągnięciu albo nieosiągnięciu przez pracowników kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe,

7)   wypełniony w części dotyczącej danych ewidencyjnych i adresu oraz podpisany przez pracownika druk zgłoszenia do ubezpieczeń ZUS ZUA.

III.  Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

IV.   Zobowiązuję się do poinformowania wskazanego we wniosku kierownika Biura Terenowego Funduszu właściwego ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy o każdej zmianie danych zawartych we wniosku, w tym szczególnie mającej wpływ na wypłatę wnioskowanych świadczeń.

  ......................................................

  (czytelny podpis wnioskodawcy)

Objaśnienia:

¹⁾   Wnioskodawcą jest pracodawca, o którym mowa w art. 14a ust. 1 ustawy.

²⁾   Kierownik Biura Terenowego Funduszu właściwy ze względu na siedzibę niewypłacalnego pracodawcy.

³⁾   Wnioskowane do wypłaty zaliczki należy obliczyć zgodnie z art. 14a ust. 1 ustawy.