|
|
 |
Dziennik Ustaw 2010 Nr 75 poz. 483 - Wzór wniosku o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty przedstawiany przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej
ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 2 kwietnia 2010 r.
w sprawie wzoru wniosku o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty przedstawianego przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej
(Dz. U. z dnia 5 maja 2010 r.)
Na podstawie art. 4c ust. 6 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się wzór wniosku o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty przedstawianego przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej, stanowiący załącznik do rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
______ 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 216, poz. 1607).
ZAŁĄCZNIK
WZÓRWNIOSEK
o uznanie kwalifikacji i uzyskanie prawa wykonywania zawodu farmaceuty
przedstawiany przez obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej
I. DANE OSOBOWE
Pan/Pani (niepotrzebne skreślić)
| 1. | Nazwisko |
| 2. | Imię/imiona |
| 3. | Nazwisko rodowe |
| 4. | Nazwisko używane w dniu wydania dokumentów poświadczających kwalifikacje wnioskodawcy |
| 5. | Data urodzenia |
| 6. | Kraj urodzenia |
| 7. | Miejsce urodzenia |
| 8. | Obywatelstwo |
| 9. | Państwa, w których wnioskodawca uzyskał kwalifikacje do wykonywania zawodu farmaceuty |
| 10. | Adres do korespondencji | Adres pocztowy |
| | Adres e-mail |
| | Nr telefonu |
II. POSIADANE KWALIFIKACJE
A. Wykształcenie
Nazwa ukończonej szkoły/wydział/ kierunek/specjalność | | |
Nazwa dyplomu potwierdzającego wykształcenie | | |
Uzyskany tytuł (w języku polskim oraz w oryginalnym brzmieniu) | | |
| Data i miejsce wydania dyplomu | | |
Okres kształcenia zgodnie z programem kształcenia | | |
| Uwagi | | |
B. Uprawnienia do wykonywania zawodu w państwie członkowskim Unii Europejskiej, w którym wnioskodawca uzyskał dyplom
Nazwa i adres instytucji, która wydała prawo wykonywania zawodu farmaceuty | |
| Nazwa dokumentu | |
| Data i miejsce wydania | |
| Numer w rejestrze farmaceutów | |
| Termin ważności dokumentu | |
C. Ukończone szkolenia lub posiadane specjalizacje
| Nazwa szkolenia lub specjalizacji | | |
Nazwa instytucji, która przeprowadziła szkolenie lub specjalizację | | |
| Miejsce (miejscowość, kraj) | | |
| Rodzaj szkolenia lub specjalizacji | | |
Czas trwania lub wymiar godzin szkolenia lub specjalizacji | | |
Nazwa dokumentu potwierdzającego ukończenie szkolenia lub specjalizacji, data i miejsce wystawienia | | |
| Nazwa szkolenia lub specjalizacji | | |
Nazwa instytucji, która zorganizowała szkolenie lub specjalizację | | |
| Miejsce (miejscowość, kraj) | | |
| Rodzaj szkolenia lub specjalizacji | | |
Czas trwania lub wymiar godzin szkolenia lub specjalizacji | | |
Nazwa dokumentu potwierdzającego ukończenie szkolenia lub specjalizacji, data i miejsce wystawienia | | |
III. PRZEBIEG PRACY ZAWODOWEJ
Nazwa zakładu pracy, miejscowość, kraj | | |
| Okres zatrudnienia | | |
| Rodzaj umowy | | |
| Wymiar czasu pracy | | |
Zajmowane stanowisko (w języku polskim oraz w oryginalnym brzmieniu) | | |
Nazwa zakładu pracy, miejscowość, kraj | | |
| Okres zatrudnienia | | |
| Rodzaj umowy | | |
| Wymiar czasu pracy | | |
Zajmowane stanowisko (w języku polskim oraz w oryginalnym brzmieniu) | | |
IV. INFORMACJE O UZNANIU KWALIFIKACJI DO WYKONYWANIA ZAWODU FARMACEUTY
W INNYCH PAŃSTWACH CZŁONKOWSKICH UNII EUROPEJSKIEJ
Nazwa właściwego organu, który uznał kwalifikacje do wykonywania zawodu farmaceuty | | |
| Kraj i miejscowość | | |
| Data uznania | | |
V. INFORMACJE DOTYCZĄCE POSTAWY ETYCZNEJ FARMACEUTY*
1) Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani karany/a za umyślne przestępstwo przeciwko życiu lub zdrowiu? | đ Tak, | đNie |
jeżeli nie uległo zatarciu | |
| 2) Czy na podstawie orzeczenia sądu lub w wyniku postępowania dyscyplinarnego: | |
| a) odebrano Panu/Pani prawo wykonywania zawodu? | đ Tak, jeżeli nie uległo zatarciu | đNie |
| b) zawieszono Panu/Pani prawo wykonywania zawodu? | đ Tak, jeżeli nie uległo zatarciu | đNie |
VI. ZAŁĄCZNIKI
Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1) dokument potwierdzający kwalifikacje zawodowe do wykonywania zawodu farmaceuty**; 2) oświadczenie o posiadaniu pełnej zdolności do czynności prawnych; 3) oświadczenie o znajomości języka polskiego w mowie i piśmie w zakresie koniecznym do wykony- wania zawodu farmaceuty; 4) oświadczenie o korzystaniu z pełni praw publicznych; 5) orzeczenie lekarskie potwierdzające posiadanie stanu zdrowia pozwalającego na wykonywanie zawodu farmaceuty lub inny dokument, o którym mowa w art. 4c ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 19 kwiet- nia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856); 6) dokument potwierdzający, że wnioskodawca nie był skazany za umyślne przestępstwo przeciwko życiu lub zdrowiu lub inny dokument, o którym mowa w art. 4c ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 19 kwiet- nia 1991 r. o izbach aptekarskich; 7) inne ................................................................................. .
______________ * Oświadczenia składane w części V dotyczą obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej, w których nie są wydawane dokumenty potwierdzające wymagania określone w art. 4 ust. 1 pkt 4 - zgodnie z art. 4c ust. 3 pkt 2 ustawy z dnia 19 kwietnia 1991 r. o izbach aptekarskich (Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 856). ** Uwierzytelnione kopie dokumentów wraz z tłumaczeniem na język polski.
VII. OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że informacje podane w niniejszym wniosku oraz w załączonych dokumentach są prawdziwe.
| .......................................... | .......................................... | .......................................... |
| (miejscowość i data) | (imię i nazwisko wnioskodawcy) | (podpis wnioskodawcy) |
Pozycje
1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154, 155, 156, 157, 158, 159, 160, 161, 162, 163, 164, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 180, 181, 182, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 202, 203, 204, 205, 206, 207, 208, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216, 217, 218, 219, 220, 221, 222, 223, 224, 225, 226, 227, 228, 229, 230, 231, 232, 233, 234, 235, 236, 237, 238, 239, 240, 241, 242, 243, 244, 245, 246, 247, 248, 249, 250, 251, 252, 253, 254, 255, 256, 257, 258, 259, 260, 261, 262, 263, 264, 265, 266, 267, 268, 269, 270, 271, 272, 273, 274, 275, 276, 277, 278, 279, 280, 281, 282, 283, 284, 285, 286, 287, 288, 289, 290, 291, 292, 293, 294, 295, 296, 297, 298, 299, 300, 301, 302, 303, 304, 305, 306, 307, 308, 309, 310, 311, 312, 313, 314, 315, 316, 317, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 324, 325, 326, 327, 328, 329, 330, 331, 332, 333, 334, 335, 336, 337, 338, 339, 340, 341, 342, 343, 344, 345, 346, 347, 348, 349, 350, 351, 352, 353, 354, 355, 356, 357, 358, 359, 360, 361, 362, 363, 364, 365, 366, 367, 368, 369, 370, 371, 372, 373, 374, 375, 376, 377, 378, 379, 380, 381, 382, 383, 384, 385, 386, 387, 388, 389, 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399, 400, 401, 402, 403, 404, 405, 406, 407, 408, 409, 410, 411, 412, 413, 414, 415, 416, 417, 418, 419, 420, 421, 422, 423, 424, 425, 426, 427, 428, 429, 430, 431, 432, 433, 434, 435, 436, 437, 438, 439, 440, 441, 442, 443, 444, 445, 446, 447, 448, 449, 450, 451, 452, 453, 454, 455, 456, 457, 458, 459, 460, 461, 462, 463, 464, 465, 466, 467, 468, 469, 470, 471, 472, 473, 474, 475, 476, 477, 478, 479, 480, 481, 482, 483, 484, 485, 486, 487, 488, 489, 490, 491, 492, 493, 494, 495, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 502, 503, 504, 505, 506, 507, 508, 509, 510, 511, 512, 513, 514, 515, 516, 517, 518, 519, 520, 521, 522, 523, 524, 525, 526, 527, 528, 529, 530, 531, 532, 533, 534, 535, 536, 537, 538, 539, 540, 541, 542, 543, 544, 545, 546, 547, 548, 549, 550, 551, 552, 553, 554, 555, 556, 557, 558, 559, 560, 561, 562, 563, 564, 565, 566, 567, 568, 569, 570, 571, 572, 573, 574, 575, 576, 577, 578, 579, 580, 581, 582, 583, 584, 585, 586, 587, 588, 589, 590, 591, 592, 593, 594, 595, 596, 597, 598, 599, 600, 601, 602, 603, 604, 605, 606, 607, 608, 609, 610, 611, 612, 613, 614, 615, 616, 617, 618, 619, 620, 621, 622, 623, 624, 625, 626, 627, 628, 629, 630, 631, 632, 633, 634, 635, 636, 637, 638, 639, 640, 641, 642, 643, 644, 645, 646, 647, 648, 649, 650, 651, 652, 653, 654, 655, 656, 657, 658, 659, 660, 661, 662, 663, 664, 665, 666, 667, 668, 669, 670, 671, 672, 673, 674, 675, 676, 677, 678, 679, 680, 681, 682, 683, 684, 685, 686, 687, 688, 689, 690, 691, 692, 693, 694, 695, 696, 697, 698, 699, 700, 701, 702, 703, 704, 705, 706, 707, 708, 709, 710, 711, 712, 713, 714, 715, 716, 717, 718, 719, 720, 721, 722, 723, 724, 725, 726, 727, 728, 729, 730, 731, 732, 733, 734, 735, 736, 737, 738, 739, 740, 741, 742, 743, 744, 745, 746, 747, 748, 749, 750, 751, 752, 753, 754, 755, 756, 757, 758, 759, 760, 761, 762, 763, 764, 765, 766, 767, 768, 769, 770, 771, 772, 773, 774, 775, 776, 777, 778, 779, 780, 781, 782, 783, 784, 785, 786, 787, 788, 789, 790, 791, 792, 793, 794, 795, 796, 797, 798, 799, 800, 801, 802, 803, 804, 805, 806, 807, 808, 809, 810, 811, 812, 813, 814, 815, 816, 817, 818, 819, 820, 821, 822, 823, 824, 825, 826, 827, 828, 829, 830, 831, 832, 833, 834, 835, 836, 837, 838, 839, 840, 841, 842, 843, 844, 845, 846, 847, 848, 849, 850, 851, 852, 853, 854, 855, 856, 857, 858, 859, 860, 861, 862, 863, 864, 865, 866, 867, 868, 869, 870, 871, 872, 873, 874, 875, 876, 877, 878, 879, 880, 881, 882, 883, 884, 885, 886, 887, 888, 889, 890, 891, 892, 893, 894, 895, 896, 897, 898, 899, 900, 901, 902, 903, 904, 905, 906, 907, 908, 909, 910, 911, 912, 913, 914, 915, 916, 917, 918, 919, 920, 921, 922, 923, 924, 925, 926, 927, 928, 929, 930, 931, 932, 933, 934, 935, 936, 937, 938, 939, 940, 941, 942, 943, 944, 945, 946, 947, 948, 949, 950, 951, 952, 953, 954, 955, 956, 957, 958, 959, 960, 961, 962, 963, 964, 965, 966, 967, 968, 969, 970, 971, 972, 973, 974, 975, 976, 977, 978, 979, 980, 981, 982, 983, 984, 985, 986, 987, 988, 989, 990, 991, 992, 993, 994, 995, 996, 997, 998, 999, 1000, 1001, 1002, 1003, 1004, 1005, 1006, 1007, 1008, 1009, 1010, 1011, 1012, 1013, 1014, 1015, 1016, 1017, 1018, 1019, 1020, 1021, 1022, 1023, 1024, 1025, 1026, 1027, 1028, 1029, 1030, 1031, 1032, 1033, 1034, 1035, 1036, 1037, 1038, 1039, 1040, 1041, 1042, 1043, 1044, 1045, 1046, 1047, 1048, 1049, 1050, 1051, 1052, 1053, 1054, 1055, 1056, 1057, 1058, 1059, 1060, 1061, 1062, 1063, 1064, 1065, 1066, 1067, 1068, 1069, 1070, 1071, 1072, 1073, 1074, 1075, 1076, 1077, 1078, 1079, 1080, 1081, 1082, 1083, 1084, 1085, 1086, 1087, 1088, 1089, 1090, 1091, 1092, 1093, 1094, 1095, 1096, 1097, 1098, 1099, 1100, 1101, 1102, 1103, 1104, 1105, 1106, 1107, 1108, 1109, 1110, 1111, 1112, 1113, 1114, 1115, 1116, 1117, 1118, 1119, 1120, 1121, 1122, 1123, 1124, 1125, 1126, 1127, 1128, 1129, 1130, 1131, 1132, 1133, 1134, 1135, 1136, 1137, 1138, 1139, 1140, 1141, 1142
|