ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI¹⁾

z dnia 16 sierpnia 2010 r.

w sprawie dokumentów paszportowych

(Dz. U. z dnia 20 sierpnia 2010 r.)

Na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o dokumentach paszportowych (Dz. U. Nr 143, poz. 1027, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

  1)   wzory dokumentów paszportowych i wniosków o wydanie dokumentów paszportowych;

  2)   wzory zaświadczeń wydawanych przez funkcjonariuszy Straży Granicznej o zatrzymaniu dokumentu paszportowego oraz o zgłoszeniu utraty dokumentu paszportowego;

  3)   sposób pobierania danych biometrycznych i zamieszczania ich w dokumentach paszportowych;

  4)   dokumenty wymagane do otrzymania dokumentów paszportowych;

  5)   tryb wydawania dokumentów paszportowych, z uwzględnieniem sytuacji, o której mowa w art. 13 ust. 5 i art. 15 ust. 2 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o dokumentach paszportowych, zwanej dalej "ustawą";

  6)   tryb postępowania funkcjonariuszy Straży Granicznej w przypadku:

a)  okazania w czasie kontroli granicznej dokumentu paszportowego unieważnionego, nieważnego, zniszczonego,

b)  ujawnienia wad lub fałszerstwa w okazanym dokumencie paszportowym,

c)  zgłoszenia się do kontroli granicznej osoby, która utraciła dokument paszportowy.

§ 2. Określa się wzór:

  1)   paszportu, którego wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia;

  2)   paszportu dyplomatycznego, którego wzór stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia;

  3)   paszportu służbowego Ministerstwa Spraw Zagranicznych, którego wzór stanowi załącznik nr 3 do rozporządzenia;

  4)   paszportu tymczasowego, którego wzór stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

§ 3. 1. Osoba ubiegająca się o wydanie paszportu albo paszportu tymczasowego składa:

  1)   wypełniony wniosek o wydanie paszportu albo paszportu tymczasowego, którego wzór stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia;

  2)   dowód uiszczenia opłaty; w przypadku prawa do skorzystania z ulgi w opłacie za wydanie paszportu albo zwolnienia z opłaty za wydanie paszportu należy przedstawić do wglądu dokument potwierdzający uprawnienie do skorzystania z ulgi lub dokument uprawniający do zwolnienia z opłaty;

  3)   kolorową fotografię o wymiarach 35 x 45 mm, wykonaną w ciągu ostatnich 6 miesięcy na jednolitym jasnym tle, odwzorowującą naturalny kolor skóry, mającą dobrą ostrość oraz pokazującą wyraźnie oczy, zwłaszcza źrenice, a także twarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70-80 % fotografii; fotografia ma przedstawiać osobę w pozycji frontalnej, bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami;

  4)   odpis skrócony lub zupełny polskiego aktu urodzenia - w przypadku ubiegania się o dokument paszportowy za granicą przez osoby nieposiadające numeru PESEL;

  5)   odpis skrócony lub zupełny polskiego aktu małżeństwa - w przypadku ubiegania się o dokument paszportowy każdorazowo po zmianie nazwiska w wyniku zawarcia małżeństwa za granicą.

2. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami wzroku, ubiegająca się o wydanie paszportu albo paszportu tymczasowego, może złożyć fotografię, o której mowa w ust. 1 pkt 3, przedstawiającą ją w okularach z ciemnymi szkłami. W takim przypadku należy przedłożyć orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 lat oraz orzeczenie o stopniu niepełnosprawności osoby, która ukończyła 16 lat, z powodu wrodzonej lub nabytej wady wzroku, wydane zgodnie z przepisami o orzekaniu o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności.

3. Osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania, ubiegająca się o wydanie paszportu albo paszportu tymczasowego, może złożyć fotografię, o której mowa w ust. 1 pkt 3, przedstawiającą ją w nakryciu głowy, które nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy. W takim przypadku należy przedłożyć zaświadczenie o przynależności do wspólnoty wyznaniowej zarejestrowanej w Rzeczypospolitej Polskiej.

4. Osoba ubiegająca się o wydanie paszportu albo paszportu tymczasowego, która posiada orzeczenie o niepełnosprawności lub orzeczenie o stopniu niepełnosprawności, wydane zgodnie z przepisami o orzekaniu o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności, a także osoba, której stan zdrowia nie pozwala na wykonanie fotografii określonej w ust. 1 pkt 3 w zakresie wizerunku, może złożyć fotografię o wymiarach 35 x 45 mm, wykonaną w ciągu ostatnich 6 miesięcy na jednolitym jasnym tle, odwzorowującą naturalny kolor skóry, mającą dobrą ostrość oraz pokazującą twarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70-80 % fotografii; fotografia ma przedstawiać osobę w pozycji frontalnej.

5. W stosunku do dzieci do 5. roku życia stosuje się wymogi dla fotografii określone w ust. 4.

§ 4. 1. Tożsamość i obywatelstwo osoby, o której mowa w § 3, organ paszportowy ustala na podstawie ważnego dokumentu paszportowego.

2. Tożsamość i obywatelstwo osoby, która nie posiada ważnego dokumentu paszportowego, organ paszportowy ustala na podstawie ważnego dowodu osobistego, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów osoba ta ma obowiązek posiadania dowodu osobistego.

3. Tożsamość i obywatelstwo osoby, która nie ma obowiązku posiadania dowodu osobistego i nie posiada ważnego dokumentu paszportowego, organ paszportowy ustala na podstawie danych zawartych w dostępnych ewidencjach; tożsamość osoby organ paszportowy może także potwierdzić na podstawie innych dokumentów zawierających fotografię, przedłożonych przez osobę, która ubiega się o wydanie dokumentu paszportowego.

4. Organ paszportowy we wniosku o wydanie paszportu albo paszportu tymczasowego odnotowuje sposób potwierdzenia danych.

§ 5. 1. W szczególnie uzasadnionych przypadkach, jeżeli dane zawarte w dokumentach przedkładanych przez osobę, która ubiega się o wydanie dokumentu paszportowego, lub dane zawarte w dostępnych ewidencjach, o których mowa w § 4 ust. 3, budzą wątpliwości co do tożsamości lub obywatelstwa osoby albo w dostępnych dokumentach i ewidencjach występują rozbieżności w danych osoby, organ paszportowy może żądać przedłożenia w szczególności odpisów skróconych polskich aktów stanu cywilnego, odpisów zupełnych polskich aktów stanu cywilnego lub dokumentu poświadczającego obywatelstwo polskie osoby ubiegającej się o dokument paszportowy, wydanego na podstawie przepisów ustawy z dnia 15 lutego 1962 r. o obywatelstwie polskim (Dz. U. z 2000 r. Nr 28, poz. 353, z późn. zm.³⁾).

2. W szczególnie uzasadnionych przypadkach konsul może przyjąć odpisy zagranicznych aktów stanu cywilnego od osób ubiegających się o wydanie paszportu tymczasowego.

§ 6. 1. Zgodę na wydanie paszportu i paszportu tymczasowego małoletniemu rodzice wyrażają na wniosku o wydanie paszportu lub paszportu tymczasowego albo w innej pisemnej formie.

2. W przypadku gdy wniosek o wydanie paszportu albo paszportu tymczasowego składa jeden z rodziców, pisemną zgodę drugiego z rodziców lub orzeczenie sądu rodzinnego zastępujące zgodę drugiego z rodziców dołącza się do tego wniosku.

3. W przypadku gdy uprawnionym do złożenia wniosku o wydanie paszportu albo paszportu tymczasowego jest tylko jeden z rodziców, dokumenty potwierdzające to prawo, takie jak odpis zupełny aktu urodzenia, odpis skrócony aktu zgonu drugiego rodzica, orzeczenia sądu w sprawie wykonywania władzy rodzicielskiej, dołącza się do tego wniosku.

4. Rodzic składający wniosek o wydanie osobie małoletniej paszportu albo paszportu tymczasowego na podstawie art. 14 ust. 2 ustawy składa pisemne oświadczenie o okolicznościach uniemożliwiających lub znacznie utrudniających uzyskanie zgody drugiego rodzica, wskazując okoliczności potwierdzające, że za wydaniem dokumentu paszportowego przemawia dobro małoletniego.

5. Konsul może żądać dowodów na potwierdzenie faktów wskazanych w oświadczeniu, o którym mowa w ust. 4.

6. Przepisy ust. 1-5 stosuje się odpowiednio do ustanowionych przez sąd opiekunów.

§ 7. 1. Osoba ubiegająca się o wydanie paszportu tymczasowego na podstawie art. 13 ust. 5 ustawy składa w polskim urzędzie konsularnym, za pośrednictwem operatora wykonującego usługi pocztowe lub przewozowe, pisemny, uzasadniony wniosek o odstąpienie przez konsula od wymogu osobistego złożenia wniosku o wydanie dokumentu paszportowego wraz z dokumentami, o których mowa w § 3 ust. 1, a także urzędowo potwierdzoną kopię dokumentu potwierdzającego tożsamość i obywatelstwo polskie.

2. Od osoby, o której mowa w ust. 1, konsul może żądać udokumentowania okoliczności wskazanych we wniosku o odstąpienie od wymogu osobistego odbioru dokumentu paszportowego.

3. Przepisy § 3 ust. 2-5 i § 4-6 stosuje się odpowiednio.

4. W przypadku uznania wniosku, o którym mowa w ust. 1, konsul realizuje wniosek o wydanie paszportu tymczasowego. W przypadku braku przesłanek uzasadniających odstąpienie od osobistego złożenia wniosku o wydanie dokumentu paszportowego konsul pisemnie lub za pomocą środków komunikacji elektronicznej informuje osobę, o której mowa w ust. 1, o możliwości złożenia wniosku o wydanie dokumentu paszportowego w sposób określony w art. 13 ust. 1-3 ustawy.

§ 8. 1. Osoba ubiegająca się o wydanie paszportu dyplomatycznego lub paszportu służbowego Ministerstwa Spraw Zagranicznych składa wypełniony kwestionariusz paszportowy, którego wzór stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia, oraz fotografię, o której mowa w § 3 ust. 1 pkt 3.

2. Przepisy § 3 ust. 2-5 i § 4-6 stosuje się odpowiednio.

§ 9. 1. Od osoby ubiegającej się o paszport, paszport dyplomatyczny lub paszport służbowy Ministerstwa Spraw Zagranicznych pobiera się odciski palców wskazujących obu dłoni za pomocą elektronicznego urządzenia do pobierania odcisków palców.

2. W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jednego z tych palców, odciski pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków.

3. W przypadku gdy osoba, o której mowa w ust. 1, ma tylko jedną dłoń lub nie posiada pary palców sobie odpowiadających w obu dłoniach, pobiera się odcisk palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2.

4. Informację, z których palców odciski będą w formie elektronicznej umieszczone w paszporcie, paszporcie dyplomatycznym i paszporcie służbowym Ministerstwa Spraw Zagranicznych lub o braku możliwości ich pobrania, organ paszportowy odnotowuje we wniosku o wydanie dokumentu paszportowego lub w kwestionariuszu paszportowym na paszport dyplomatyczny lub paszport służbowy Ministerstwa Spraw Zagranicznych.

§ 10. 1. Dokument paszportowy odbiera się w organie paszportowym, w którym został złożony wniosek, z wyjątkiem przypadków, o których mowa w art. 13 ust. 5 i art. 15 ust. 2 ustawy.

2. Przy odbiorze dokumentu paszportowego przedkłada się dotychczas posiadany dokument paszportowy, który organ paszportowy anuluje, dziurkując całość książeczki paszportowej - z wyłączeniem stron zawierających ważne wizy - w taki sposób, aby trwale uszkodzić strefę odczytu maszynowego umieszczoną w dolnej części strony personalizacyjnej, oraz przecinając trzecią stronę okładki dokumentu na odcinku od połowy dowolnej krawędzi do środka okładki. Anulowany paszport i paszport tymczasowy zwraca się wnioskodawcy.

3. Przy odbiorze dokumentu paszportowego wydanego osobie, której dane były zamieszczone w paszporcie rodzica na podstawie art. 8 ust. 2 ustawy z dnia 29 listopada 1990 r. o paszportach (Dz. U. z 1991 r. Nr 2, poz. 5, z 1997 r. Nr 114, poz. 739, z 2002 r. Nr 62, poz. 557 oraz z 2005 r. Nr 178, poz. 1479), dokonuje się wykreślenia tego wpisu, jeżeli paszport, w którym się on znajduje, jest ważny.

4. Organ paszportowy, przed wydaniem dokumentu paszportowego, umożliwia osobie odbierającej ten dokument sprawdzenie, czy dane osobowe i biometryczne są zgodne ze stanem faktycznym, z wyjątkiem przypadków, o których mowa w art. 15 ust. 2 ustawy.

5. Osoba odbierająca dokument paszportowy potwierdza jego odbiór, wpisując datę oraz składając podpis na wniosku o wydanie dokumentu paszportowego lub kwestionariuszu paszportowym.

6. Przepis ust. 2 stosuje się odpowiednio do dokumentów paszportowych, które utraciły ważność na podstawie art. 37 ustawy, oraz unieważnionych, jeśli pozostają w dyspozycji organu paszportowego.

§ 11. 1. W przypadkach, o których mowa w art. 13 ust. 5 i art. 15 ust. 2 ustawy, osoba ubiegająca się o wydanie dokumentu paszportowego składa pisemny, uzasadniony wniosek o odstąpienie od wymogu osobistego odbioru, wskazując adres doręczenia dokumentu paszportowego.

2. Konsul przesyła dokument paszportowy pod wskazany adres za pośrednictwem operatora wykonującego usługi pocztowe lub przewozowe, z uwzględnieniem bezpieczeństwa przekazywanego dokumentu, lub pisemnie informuje osobę, o której mowa w ust. 1, o braku przesłanek uzasadniających odstąpienie od osobistego odbioru dokumentu paszportowego.

3. Sposób odbioru dokumentu paszportowego odnotowywany jest we wniosku o wydanie dokumentu paszportowego.

§ 12. 1. Funkcjonariusz Straży Granicznej, w przypadku zgłoszenia się przy wyjeździe z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do kontroli granicznej osoby, która przedstawi dokument paszportowy unieważniony, nieważny, zgłoszony jako utracony, zniszczony lub zawierający wady:

  1)   nie dopuszcza osoby do przekroczenia granicy państwowej;

  2)   zatrzymuje dokument paszportowy osoby;

  3)   wydaje zaświadczenie potwierdzające zatrzymanie dokumentu paszportowego, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia;

  4)   dokumentuje realizację czynności, o których mowa w pkt 1-3.

2. Funkcjonariusz Straży Granicznej, w przypadku zgłoszenia się przy wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do kontroli granicznej osoby, która przedstawi dokument paszportowy unieważniony, nieważny, zgłoszony jako utracony, zniszczony lub zawierający wady:

  1)   dopuszcza do przekroczenia granicy państwowej po potwierdzeniu tożsamości i obywatelstwa polskiego osoby;

  2)   zatrzymuje dokument paszportowy osoby;

  3)   wydaje zaświadczenie potwierdzające zatrzymanie dokumentu paszportowego, którego wzór stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia;

  4)   dokumentuje realizację czynności, o których mowa w pkt 1-3.

3. Komendant placówki Straży Granicznej przesyła zatrzymany dokument do organu, który go wydał, wraz z informacją o przyczynie zatrzymania dokumentu paszportowego.

§ 13. 1. Funkcjonariusz Straży Granicznej, w przypadku zgłoszenia się przy wyjeździe z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz przy wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, która przedstawi do kontroli granicznej dokument paszportowy, co do którego istnieje uzasadnione podejrzenie, że dokument ten jest sfałszowany:

  1)   nie dopuszcza osoby do przekroczenia granicy państwowej;

  2)   zatrzymuje dokument paszportowy;

  3)   dokumentuje realizację czynności, o których mowa w pkt 1 i 2.

2. Komendant placówki Straży Granicznej informuje organ, który wydał zatrzymany dokument, o dokonanych czynnościach, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 2, wraz z informacją o przyczynie zatrzymania dokumentu paszportowego.

§ 14. 1. Funkcjonariusz Straży Granicznej, w przypadku zgłoszenia się przy wyjeździe z terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do kontroli granicznej osoby, która utraciła dokument paszportowy:

  1)   nie dopuszcza osoby do przekroczenia granicy państwowej;

  2)   przyjmuje pisemne oświadczenie osoby o zgłoszeniu się do kontroli granicznej bez dokumentu paszportowego i o przyczynie braku dokumentu oraz pisemnie powiadamia o tym fakcie organ paszportowy, który wydał utracony dokument;

  3)   wydaje zaświadczenie potwierdzające zgłoszenie utraty dokumentu paszportowego, którego wzór stanowi załącznik nr 8 do rozporządzenia;

  4)   dokumentuje realizację czynności, o których mowa w pkt 1-3.

2. Funkcjonariusz Straży Granicznej, w przypadku zgłoszenia się przy wjeździe na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej do kontroli granicznej osoby, która utraciła dokument paszportowy:

  1)   dopuszcza do przekroczenia granicy państwowej po potwierdzeniu tożsamości i obywatelstwa polskiego osoby;

  2)   przyjmuje pisemne oświadczenie osoby o zgłoszeniu się do kontroli granicznej bez dokumentu paszportowego i o przyczynie braku dokumentu oraz pisemnie powiadamia o tym fakcie organ paszportowy, który wydał utracony dokument;

  3)   wydaje zaświadczenie potwierdzające zgłoszenie utraty dokumentu paszportowego, którego wzór stanowi załącznik nr 8 do rozporządzenia;

  4)   dokumentuje realizację czynności, o których mowa w pkt 1-3.

§ 15. 1. Wnioski o wydanie dokumentu paszportowego na podstawie wzoru określonego w załączniku nr 5 do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie dokumentów paszportowych oraz trybu postępowania w przypadku ujawnienia fałszerstw lub wad w tych dokumentach oraz w sytuacji ich zniszczenia (Dz. U. Nr 152, poz. 1090, z 2007 r. Nr 251, poz. 1887 oraz z 2009 r. Nr 95, poz. 795) mogą być wykorzystywane do wyczerpania zapasów, nie dłużej jednak niż przez okres 2 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

2. W przypadku organów paszportowych za granicą termin, o którym mowa w ust. 1, wynosi 4 miesiące.

§ 16. Dokumenty paszportowe wydane na podstawie dotychczasowych przepisów zachowują ważność do czasu upływu terminów w nich określonych.

§ 17. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.⁴⁾

______

¹⁾   Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej - sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604).

²⁾   Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2008 r. Nr 32, poz. 192, z 2009 r. Nr 69, poz. 595 i Nr 95, poz. 791 oraz z 2010 r. Nr 8, poz. 51.

³⁾   Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 42, poz. 475, z 2003 r. Nr 128, poz. 1175, z 2005 r. Nr 94, poz. 788, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711 i Nr 144, poz. 1043 oraz z 2007 r. Nr 120, poz. 818.

⁴⁾   Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 24 sierpnia 2006 r. w sprawie dokumentów paszportowych oraz trybu postępowania w przypadku ujawnienia fałszerstw lub wad w tych dokumentach oraz w sytuacji ich zniszczenia (Dz. U. Nr 152, poz. 1090, z 2007 r. Nr 251, poz. 1887 oraz z 2009 r. Nr 95, poz. 795), które traci moc na podstawie art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 4 września 2008 r. o zmianie ustawy o dokumentach paszportowych oraz ustawy o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 8, poz. 51) z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1 

WZÓR PASZPORTU

wzór: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

ZAŁĄCZNIK Nr 2 

WZÓR PASZPORTU DYPLOMATYCZNEGO

wzór: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

ZAŁĄCZNIK Nr 3 

WZÓR PASZPORTU SŁUŻBOWEGO MINISTERSTWA SPRAW ZAGRANICZNYCH

wzór: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12

ZAŁĄCZNIK Nr 4 

WZÓR PASZPORTU TYMCZASOWEGO

wzór: 1, 2, 3, 4, 5, 6

ZAŁĄCZNIK Nr 5 

WZÓR WNIOSKU O WYDANIE PASZPORTU ALBO PASZPORTU TYMCZASOWEGO

wzór: 1, 2

ZAŁĄCZNIK Nr 6 

WZÓR

                                                             Nr akt

KWESTIONARIUSZ PASZPORTOWY

NA PASZPORT DYPLOMATYCZNY LUB PASZPORT SŁUŻBOWY MINISTERSTWA SPRAW ZAGRANICZNYCH

(kwestionariusz należy wypełnić czytelnie literami drukowanymi)

wzór: 1, 2

ZAŁĄCZNIK Nr 7 

WZÓR

..........................

(pieczęć organu)

ZAŚWIADCZENIE

Zaświadcza się, że na podstawie § 12 ust. 1 pkt 3 lub § 12 ust. 2 pkt 3* rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 2010 r. w sprawie dokumentów paszportowych (Dz. U. Nr 152, poz. 1026) podczas kontroli granicznej w dniu .................................. został zatrzymany ......................................................................................

.....................................................................................................................................................

                          (rodzaj dokumentu paszportowego, seria i numer)

wydany przez ................................................................................... w dniu ...............................

                       (nazwa organu paszportowego)

Panu/Pani .....................................................................................................................................

                             (imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia)

zam. ..............................................................................................................................................

           (adres zamieszkania, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania)

Zatrzymany dokument paszportowy zostanie przesłany do organu, który go wydał.

                                           ..................................................................

                                              (data i podpis funkcjonariusza SG)

______

*   Niepotrzebne skreślić.

ZAŁĄCZNIK Nr 8 

WZÓR

..........................

(pieczęć organu)

ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie § 14 ust. 1 pkt 3 lub § 14 ust. 2 pkt 3* rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 2010 r. w sprawie dokumentów paszportowych (Dz. U. Nr 152, poz. 1026) zaświadcza się, że:

Pan/Pani .......................................................................................................................................

                             (imię i nazwisko, data i miejsce urodzenia)

zam. ..............................................................................................................................................

              (adres zamieszkania, kod pocztowy, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania)

w czasie kontroli granicznej w dniu ..................... zgłosił/a utratę ..............................................

............................................................................................. wydanego przez ..............................

      (rodzaj dokumentu paszportowego, seria i numer)

.......................................................................................................................................................

                           (nazwa organu paszportowego)

Tożsamość zgłaszającego utratę dokumentu paszportowego ustalono na podstawie ..................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

                                             ............................................................

                                                 (data i podpis funkcjonariusza SG)

Pouczenie:

Zgodnie z art. 36 ust. 1 ustawy z dnia 13 lipca 2006 r. o dokumentach paszportowych (Dz. U. Nr 143, poz. 1027, z późn. zm.) osoba, która utraciła dokument paszportowy lub której dokument paszportowy uległ zniszczeniu, jest obowiązana niezwłocznie zawiadomić o tym organ paszportowy, który dokument wydał, lub organ paszportowy właściwy ze względu na miejsce pobytu tej osoby.

______

*   Niepotrzebne skreślić.