ROZPORZĄDZENIE

RADY MINISTRÓW

z dnia 28 grudnia 2006 r.

w sprawie dotacji celowej udzielanej w celu zapewnienia bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej kraju przy stosowaniu promieniowania jonizującego

(Dz. U. z dnia 29 grudnia 2006 r.)

Na podstawie art. 33 ust. 21 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe (Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1689, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

  1)   wzór wniosku o udzielenie dotacji i termin jego składania oraz dokumenty, jakie należy dołączyć do wniosku;

  2)   termin zawiadomienia przez Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki podmiotu, który złożył wniosek o udzielenie dotacji, o udzieleniu dotacji i jej wysokości albo o odmowie udzielenia dotacji;

  3)   sposób dokumentowania wykorzystania dotacji;

  4)   wzory raportów kwartalnych i końcowych z wykonywania działalności, na którą została udzielona dotacja, oraz terminy ich składania Prezesowi Agencji.

§ 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o:

  1)   Prezesie Agencji - rozumie się przez to Prezesa Państwowej Agencji Atomistyki;

  2)   ustawie - rozumie się przez to ustawę z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo atomowe;

  3)   wnioskodawcy - rozumie się przez to ubiegającego się o udzielenie dotacji;

  4)   wykonawcy - rozumie się przez to wnioskodawcę, któremu Prezes Agencji udzielił dotacji na wykonywanie działalności będącej przedmiotem wniosku.

§ 3. 1. Wnioskodawca składa wniosek o udzielenie dotacji do Prezesa Agencji w terminie od dnia 1 marca do dnia 31 marca roku poprzedzającego rok kalendarzowy, którego wniosek dotyczy.

2. Wzór wniosku o udzielenie dotacji określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

3. Do wniosku o udzielenie dotacji na dofinansowanie inwestycji budowlanej wnioskodawca dołącza dodatkowo:

  1)   dokument stwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cel budowlany;

  2)   kopię decyzji o pozwoleniu na budowę, o ile jest ona wymagana zgodnie z przepisami ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz. 1118 i Nr 170, poz. 1217).

§ 4. 1. O udzieleniu dotacji i jej wysokości albo o odmowie jej udzielenia Prezes Agencji zawiadamia wnioskodawcę na piśmie w terminie do dnia 15 listopada roku, w którym wniosek został złożony.

2. Odmowa udzielenia dotacji wymaga uzasadnienia.

§ 5. W celu dokumentowania wykorzystania dotacji wykonawca prowadzi:

  1)   ewidencję księgową w sposób umożliwiający rozliczenie kosztów i ustalenie dochodów związanych z działalnością, na wykonywanie której została udzielona dotacja;

  2)   wyodrębnioną ewidencję księgową środków otrzymanych z dotacji oraz wydatków dokonywanych z tych środków.

§ 6. 1. Wykonawca dokumentuje wykorzystanie dotacji, składając Prezesowi Agencji raporty kwartalne i końcowe z wykonywania działalności, których wzory określają załączniki nr 2 i 3 do rozporządzenia.

2. Raporty kwartalne wykonawca składa Prezesowi Agencji w terminie jednego miesiąca od zakończenia każdego kwartału.

3. Raport końcowy wykonawca składa Prezesowi Agencji w terminie jednego miesiąca od zakończenia umowy.

4. Jeżeli termin złożenia raportu końcowego pokrywa się z terminem złożenia raportu kwartalnego, wykonawca składa raport końcowy.

§ 7. Traci moc rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 28 września 2004 r. w sprawie dotacji celowej udzielanej w celu zapewnienia bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej kraju przy stosowaniu promieniowania jonizującego (Dz. U. Nr 224, poz. 2272).

§ 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2007 r.

______

¹⁾   Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 173, poz. 1808, z 2005 r. Nr 163, poz. 1362 oraz z 2006 r. Nr 52, poz. 378, Nr 104, poz. 708, Nr 133, poz. 935 i Nr 170, poz. 1217.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1 

WZÓRCzęść A: dotyczy dotacji udzielanej na wykonywanie działalności, o której mowa w art. 33

ust. 2 pkt 1-10 ustawy

...............................................                       ...............................

(nazwa i adres wnioskodawcy)                                          (miejscowość, data)

Prezes

Państwowej Agencji Atomistyki

WNIOSEK

o udzielenie dotacji celowej w roku .....

Zgodnie z art. 33 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Pra-

wo atomowe (Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1689, z późn. zm.) wnoszę o udzielenie

dotacji na wykonywanie działalności pn.

......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................,

o której mowa w art. 33 ust. 2 pkt .......... ustawy w kwocie ............... tys. zł (słownie

złotych ........................................................).

.......................................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

Wniosek zawiera:

I.  Część opisową;

II.  Plan zadaniowo-finansowy wykonywania działalności w roku ......;

III.  Plan dochodów uzyskanych w wyniku wykonywania działalności w roku ..........

oraz środki pochodzące z innych źródeł;

IV.   Harmonogram wydatków na wykonywanie działalności w roku ...... .

I. Część opisowa:

1.  Informacje o wnioskodawcy:

¹⁾  potencjał techniczny, a w szczególności sprzęt, aparatura oraz infrastruktura

techniczna umożliwiające prawidłowe wykonywanie działalności będącej przed-

miotem wniosku,

²⁾  źródła przychodu umożliwiające współfinansowanie działalności będącej

przedmiotem wniosku,

³⁾  kwalifikacje i doświadczenie pracowników niezbędnych do wykonywania dzia-

łalności będącej przedmiotem wniosku, a także ich uprawnienia, o ile są one wy-

magane.

2.  Opis i terminy realizacji poszczególnych zadań wchodzących w zakres

działalności będącej przedmiotem wniosku.

3.  Opis prac planowanych do wykonania w ramach usług obcych, wraz

z uzasadnieniem.

4.  Wpływ działalności na bezpieczeństwo jądrowe i ochronę radiologiczną

kraju.

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

............................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

II. Plan zadaniowo-finansowy wykonywania w roku .... działalności pn.: ........................................................................................

II.1. Dane dotyczące kosztów realizacji zadań wchodzących w zakres działalności

w tys. zł

Wyszczególnienie

Liczba osób realizują-cych zadanie w przeli-czeniu na pełny wymiar czasu pracy

Koszty realizacji zadań:

w tym:

koszty bezpośrednie

koszty pośrednie

ogółem

z tego finansowane:

w tym:

w tym:

z dotacji

z docho-dów i środków pocho-dzących z innych źródeł

ogółem:

wynagro-dzenia i składki naliczane od wyna-grodzeń

materiały

energia

usługi obce

inne koszty bezpo-średnie

ogółem:

amorty-zacja*)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Zadanie nr 1:

.................................

(tytuł zadania)

Zadanie nr 2:

.................................

(tytuł zadania)

itd.

RAZEM

*) O ile amortyzacja rozliczana jest w kosztach pośrednich (jeżeli nie, to powinna być wyszczególniona jako składnik kosztów bezpośrednich).

......................................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

 

II.2. Materiały przewidziane do zakupu na potrzeby realizacji w roku ...... zadań

wchodzących w zakres działalności pn.: ...............

Wyszczególnienie		Koszty w tys. zł
1		2
Zadanie 1.	1. ................................
	2. ...............................
	Razem
1. ................................
2. ...............................
Razem
itd.	1. ................................
	2. ...............................
	Razem
OGÓŁEM

....................................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

II.3.  Prace planowane do wykonania w ramach usług obcych na potrzeby reali-

zacji w roku ..... zadań wchodzących w zakres działalności pn.: ..............

Wyszczególnienie		Koszty w tys. zł
1		2
Zadanie 1.	1. ................................
	2. ...............................
	Razem
Zadanie 2.	1. ................................
	2. ...............................
	Razem
itd.	1. ................................
	2. ...............................
	Razem
OGÓŁEM

.....................................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

II.4.  Inne koszty bezpośrednie przewidziane na potrzeby reali-

zacji w roku ..... zadań wchodzących w zakres działalności pn.: ..................

Wyszczególnienie		Koszty w tys. zł
1		2
Zadanie 1.	1. .................................
	2. ................................
	Razem
Zadanie 2.	1. .................................
	2. ................................
	Razem
itd.	1. .................................
	2. ................................
	Razem
OGÓŁEM

..................................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

III.  Plan dochodów uzyskanych w wyniku wykonywania w roku ... działalności

pn.: ............. oraz środki pochodzące z innych źródeł

Lp.	Wyszczególnienie tytułów dochodów oraz tytułów innych źródeł pochodzenia środków	Kwota w tys. zł
1	2	3
1.
2.
itd.
Razem

......................................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

IV. Harmonogram wydatków na wykonywanie w roku ...... działalności pn.: .............

Miesiąc:	Finansowanie w tys. zł:
	ogółem	dotacja	dochody i środki pochodzące z innych źródeł
1	2	3	4
styczeń
luty
marzec
kwiecień
maj
czerwiec
lipiec
sierpień
wrzesień
październik
listopad
grudzień
RAZEM

...................................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

Część B: dotyczy dotacji udzielanej na realizację inwestycji, o której mowa

w art. 33 ust. 2 pkt 11 ustawy

..........................................                         ............................

(nazwa i adres wnioskodawcy)                                       (miejscowość, data)

Prezes

Państwowej Agencji Atomistyki

WNIOSEK

o udzielenie dotacji celowej w roku ........

Zgodnie z art. 33 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 29 listopada 2000 r. - Prawo

atomowe (Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1689, z późn. zm.) wnoszę o udzielenie do-

tacji na realizację inwestycji pn.

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................

o której mowa w art. 33 ust. 2 pkt 11, wchodzącej w zakres działalności, o której mo-

wa w art. 33 ust. 2 pkt ...... ustawy w kwocie ................ tys. zł (słownie złotych

.............................................................).

.........................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

Wniosek zawiera:

I. Część opisową;

II. Harmonogram realizacji inwestycji w roku ..... ;

III. Harmonogram finansowania inwestycji w roku .... .

I.  Część opisowa:

1.  Informacje o wnioskodawcy:

1) potencjał techniczny, a w szczególności sprzęt,

aparatura oraz infrastruktura techniczna

umożliwiające realizację inwestycji będącej

przedmiotem wniosku,

2) źródła przychodu umożliwiające współfinansowanie

inwestycji będącej przedmiotem wniosku,

3) kwalifikacje i doświadczenie pracowników niezbędne

do realizacji inwestycji będącej przedmiotem

wniosku, a także ich uprawnienia, o ile są one

wymagane.

2.  Uzasadnienie.

3.  Zakres rzeczowy inwestycji.

4.  Wartość kosztorysowa inwestycji (w tys. zł).

5.  Data rozpoczęcia inwestycji.

6.  Data zakończenia inwestycji.

7.^*)  Zakładany wstępnie**) lub uaktualniony***) harmonogram wydatków na realizację inwestycji wposzczególnych latach (w tys. zł).

8.  Data osiągnięcia zdolności projektowych.

9.  Planowane efekty rzeczowe realizacji inwestycji.

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

............................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

______________________________________________________________________________________

^*) Dotyczy inwestycji realizowanych w okresie dłuższym niż 1 rok.

**) Dotyczy inwestycji rozpoczynanych.

***) Dotyczy inwestycji kontynuowanych.

II. Harmonogram realizacji w roku ....... inwestycji pn.: ....

Lp.	Wyszczególnienie*)	Termin		Koszty w tys. zł:
				ogółem	źródła finansowania
		rozpo- częcia	zakoń- czenia		dotacja	dochody i środki pocho- dzące z innych źródeł
1	2	3	4	5	6	7
1
2
...
itd.
Razem

^*) Obejmuje zadania składające się na inwestycję budowlaną (zgodnie z dokumentacją inwestycji) lub specyfika-

cję zakupów.

..........................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

III. Harmonogram finansowania w roku ... inwestycji pn.:......

Miesiąc:	Finansowanie w tys. zł:
	ogółem	dotacja	dochody i środki pochodzące z innych źródeł
1	2	3	4
styczeń
luty
marzec
kwiecień
maj
czerwiec
lipiec
sierpień
wrzesień
październik
listopad
grudzień
RAZEM

.........................................

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)

ZAŁĄCZNIK Nr 2 

WZÓRCzęść A: dotyczy raportu kwartalnego z wykonywania działalności, o której mowa

w art. 33 ust. 2 pkt 1-10 ustawy

........................................

(miejscowość, data)

.........................................................

(nazwa i adres Wykonawcy)

RAPORT KWARTALNY

z wykonywania w okresie ..... - ..... kw. roku ...... działalności mającej na celu

zapewnienie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej kraju przy

stosowaniu promieniowania jonizującego w ramach umowy nr .../SP/.....

pn.: .................

................................

autor (autorzy) raportu:

I. Część opisowa

1.  Opis realizacji poszczególnych zadań wchodzących w zakres działalno-

ści w okresie sprawozdawczym wraz z określeniem stanu ich zaawanso-

wania.

2.  Opis ewentualnych zdarzeń mogących być przyczyną zmian terminów

lub zakresów realizacji poszczególnych zadań lub działalności jako ca-

łości oraz działań podjętych celem likwidacji ich skutków.

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.......................................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

II.                                 Część finansowa

II.1.  Rozliczenie wydatków poniesionych na wykonywanie w okresie ... - ... kw.

roku ..... działalności pn.: ....... w ramach umowy nr .../SP/....

Lp.	Wyszczególnienie	Wydatki w tys. zł:
		ogółem	dotacja	dochody i środki pochodzące z innych źró- deł
1	2	3	4	5
1.	Kwoty ujęte w harmonogramie w okresie sprawozdawczym
2.	Dotacja otrzymana oraz środki pochodzące z dochodów i innych źródeł uzyskane w okresie sprawozdawczym
3.	Dotacja oraz środki pochodzące z dochodów i innych źródeł wydatkowane w okresie sprawozdawczym
4.	Różnice pomiędzy kwotami ujętymi w harmonogramie a dotacją otrzymaną i środkami pochodzącymi z dochodów oraz innych źródeł uzyskanymi w okresie sprawozdawczym (1 - 2)*
5.	Różnice pomiędzy dotacją otrzymaną i środkami pochodzącymi z dochodów oraz innych źródeł uzyskanymi a wydatkowanymi w okresie sprawozdawczym (2 - 3) *

* Podać przyczyny powstania ew. powstałych różnic.

...........................................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

II.2.  Rozliczenie kosztów realizacji w okresie ... - .... kw. roku ...... zadań w ramach działalności pn.: ....... wykonywanej w ramach umowy ..../SP/....

Wyszczególnienie		Koszty w tys. zł:
		plan:			wykonanie:
		ogółem	dotacja	docho- dy i środki pocho- dzące z in- nych źródeł	ogółem	dotacja	docho- dy i środki pocho- dzące z in- nych źróde
1	2	3	4	5	6	7	8
Zadanie 1.	................................
	(tytuł zadania)
Zadanie 2.	................................
	(tytuł zadania)
itd.
Razem

Wyjaśnienia dotyczące ew. różnic między planowanymi a rzeczywiście

poniesionymi kosztami realizacji poszczególnych zadań oraz ich wpływ na wy-

konywanie działalności.

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

................................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

III.   Rozliczenie dochodów uzyskanych w wyniku wykonywania w okresie ... - ... kw. roku .... działalności pn.: ........ w ramach umowy .../SP/... oraz

środków pochodzących z innych źródeł

Lp.	Wyszczególnienie tytułów dochodów oraz tytułów in- nych źródeł pochodzenia środków	Kwota w tys. zł
		plan	wykonanie
1	2	3	4
1.
2.
itd.
	Ogółem

Wyjaśnienia dotyczące ew. różnic między dochodami oraz środkami pochodzącymi

z innych źródeł: planowanymi i rzeczywiście wydatkowanymi na wykonywanie działal-

ności w okresie sprawozdawczym.

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

................................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

Część B: dotyczy raportu końcowego z wykonywania działalności, o której mowa

w art. 33 ust. 2 pkt 1-10 ustawy

......................................

(miejscowość, data)

...................................................

(nazwa i adres Wykonawcy)

RAPORT KOŃCOWY

z wykonywania w roku ........ działalności mającej na celu zapewnienie bezpie-

czeństwa jądrowego i ochrony radiologicznej kraju przy stosowaniu promie-

niowania jonizującego w ramach umowy nr .../SP/.....

pn.: .................

...............................................

(Autor/Autorzy raportu)

I. Część opisowa

Opis realizacji poszczególnych zadań, wchodzących w zakres działalności, w okresie realizacji umowy wraz z określeniem stopnia ich wykonania.

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

...............................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

II.            Część finansowa

II.1.  Rozliczenie wydatków realizacji w roku ....... umowy nr ..../SP/....

pn.: ........

Lp.	Wyszczególnienie	Wydatki wynikające z harmonogra- mu w tys. zł
		ogółem	dotacja	dochody i środki po- chodzące z innych źródeł
1	2	3	4	5
1.	Kwoty ujęte w harmonogramie w okresie sprawozdawczym
2.	Dotacja otrzymana i dochody oraz środki pochodzące z innych źródeł uzyskane w okresie sprawozdawczym
3.	Dotacja i dochody oraz środki pochodzące z innych źródeł wydatkowane w okresie sprawozdawczym
4.	Różnice pomiędzy kwotami ujętymi w harmonogramie w okresie sprawozdaw-czym a dotacją otrzymaną i uzyskanymi dochodami oraz środkami pochodzącymi z innych źródeł (1 - 2)*
5.	Różnice pomiędzy dotacją otrzymaną i uzyskanymi dochodami oraz środkami pochodzącymi z innych źródeł a dotacją i dochodami oraz środkami pochodzącymi z innych źródeł wydatkowanymi w okresie sprawozdawczym (2 - 3)*

* Podać przyczyny powstania ew. powstałych różnic.

.............................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

II.2.  Rozliczenie kosztów realizacji w roku ... zadań w ramach działalności

pn.: ........ wykonywanej w ramach umowy ..../SP/....

Wyszczególnienie		Koszty w tys. zł:
		plan:			wykonanie:
		ogółem	dotacja	docho- dy i środki pocho- dzące z in- nych źródeł	ogółem	dotacja	docho- dy i środki pocho- dzące z in- nych źródeł
1	2	3	4	5	6	7	8
Zadanie 1.	.................................
	(tytuł zadania)
Zadanie 2.	.................................
	(tytuł zadania)
itd.
Razem

Wyjaśnienia dotyczące ew. różnic między planowanymi a rzeczywiście

poniesionymi kosztami realizacji poszczególnych zadań oraz ich wpływ na wy-

konanie działalności.

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

................................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

 

II.3. Rozliczenie kosztów realizacji w roku ... zadań w ramach działalności pn.:.... wykonywanej w ramach umowy ..../SP/....

Lp.

Liczba osób realizujących zadanie w prze- liczeniu na pełny wymiar czasu pracy

Razem

Koszty bezpośrednie

Koszty pośrednie

ogółem

w tym:

ogółem

w tym:

wynagrodzenia i składki nali- czane od wyna- grodzeń1)

materiały

energia

usługi obce

inne koszty bezpośrednie

Amortyzacja1)2)

plan

wyko-nanie

plan

wyko- nanie

plan

wyko- nanie

plan

wyko- nanie

plan

wyko- nanie

plan

wyko- nanie

plan

wyko- nanie

plan

wyko- nanie

plan

wyko- nanie

plan

wyko- nanie

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

1.

2.

itd.

RA-ZEM

¹⁾ Podać przyczyny powstania ewentualnych różnic.

²⁾ W przypadku, gdy amortyzacja rozliczana jest w kosztach pośrednich (jeżeli nie, to powinna być wyszczególniona jako składnik kosztów bezpośrednich).

..............................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

II.4.  Rozliczenie kosztów materiałów zakupionych na potrzeby realizacji

w roku ...... zadań w ramach umowy ..../SP/.... pn.: ...............................

Wyszczególnienie		Koszty w tys. zł:*
		plan	wykonanie
1	2	3	4
Zadanie 1.	1. ..............................
	2. ..............................
	itd.
	Razem
1. ..............................
2. ..............................
itd.
Razem
itd.	1. ..............................
	2. ..............................
	itd.
	Razem
OGÓŁEM

^* Podać przyczyny powstania ewentualnych różnic.

................................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

II.5.  Rozliczenie kosztów prac wykonanych w ramach usług obcych na potrzeby realizacji w roku ....... zadań w ramach umowy ..../SP/.... pn.: ..................

Koszty w tys. zł:*
plan	wykonanie
1	2	3	4
Zadanie 1.	1. ..............................
	2. ..............................
	itd.
	Razem
Zadanie 2.	1. ..............................
	2. ..............................
	itd.
	Razem
itd.	1. ..............................
	2. ..............................
	itd.
	Razem
OGÓŁEM

^* Podać przyczyny powstania ewentualnych różnic.

...............................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

II.6.  Rozliczenie innych kosztów bezpośrednich poniesionych na potrzeby

realizacji w roku ...... zadań w ramach umowy ..../SP/.... pn.: ................

Wyszczególnienie		Koszty w tys. zł:*
		plan	wykonanie
1	2	3	4
Zadanie 1.	1. ..............................
	2. ..............................
	itd.
	Razem
Zadanie 2.	1. ..............................
	2. ..............................
	itd.
	Razem
itd.	1. ..............................
	2. ..............................
	itd.
	Razem
OGÓŁEM

^* Podać przyczyny powstania ewentualnych różnic.

..............................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

II.7.  Rozliczenie dochodów uzyskanych w wyniku wykonywania w roku ...... dzia-łalności pn.: ............ w ramach umowy ..../SP/.... oraz środków pochodzących z innych źródeł

Lp.	Wyszczególnienie tytułów dochodów oraz tytułów in- nych źródeł pochodzenia środków	Kwota w tys. zł
		plan	wykonanie
1	2	3	4
1.
2.
itd.
	Ogółem

Wyjaśnienia dotyczące ew. różnic między dochodami oraz środkami pochodzącymi

z innych źródeł: planowanymi i rzeczywiście wydatkowanymi oraz ich wpływ na wykonanie

działalności w okresie sprawozdawczym.

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

..................................................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

ZAŁĄCZNIK Nr 3 

WZÓR....................................................................

(miejscowość, data)

.............................................................

(nazwa i adres Inwestora)

RAPORT KWARTALNY/KOŃCOWY¹⁾

z realizacji w okresie .... - .... kw. roku ..... / w roku .....¹⁾ inwestycji służącej

działalności mającej na celu zapewnienie bezpieczeństwa jądrowego i ochrony

radiologicznej kraju przy stosowaniu promieniowania jonizującego w ramach

umowy nr ..../IN/.... pn.: .....

..............................................................

Autor (Autorzy) raportu:

_______________________

¹⁾ Niepotrzebne pominąć.

I.  Część opisowa

1. Opis realizacji poszczególnych zadań/zakupów¹⁾ w okresie sprawoz-

dawczym wraz z określeniem stanu zaawansowania.

2. Opis²⁾ ew. zdarzeń mogących być przyczyną zmian terminów lub za-

kresów realizacji poszczególnych zadań/zakupów¹⁾ lub inwestycji jako

całości oraz działań podjętych celem likwidacji ich skutków.

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

___________________________

¹⁾ Niepotrzebne pominąć.

²⁾ Dotyczy raportu kwartalnego.

II.    Część finansowa

II.1.  Rozliczenie wydatków poniesionych na realizację w okresie .... - .... kw.

roku .... /roku ....¹⁾ inwestycji pn.: .......... w ramach umowy ..../IN/....

Lp.	Wyszczególnienie	Kwoty wynikające z harmonogramu w tys. zł
		ogółem	dotacja	dochody i środki po- chodzące z innych źródeł
1	2	3	4	5
1.	Kwoty ujęte w harmonogramie w okresie sprawozdawczym
2.	Dotacja otrzymana i dochody oraz środki pochodzące z innych źródeł uzyskane w okresie sprawozdawczym
3.	Dotacja i dochody oraz środki pochodzące z innych źródeł wydatkowane w okresie sprawozdawczym
4.	Różnice pomiędzy kwotami ujętymi w harmonogramie w okresie sprawozdawczym a dotacją otrzymaną i uzyskanymi dochodami oraz środkami pochodzącymi z innych źródeł (1 - 2)2)
5.	Różnice pomiędzy dotacją otrzymaną i uzyskanymi dochodami oraz środkami pochodzącymi z innych źródeł a dotacją i dochodami oraz środkami pochodzącymi z innych źródeł wydatkowanymi w okresie sprawozdawczym (2 - 3)2)

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................

.........................................................

(podpis i pieczęć inwestora)

_____________________________

¹⁾ Niepotrzebne pominąć.

²⁾ Podać przyczynę powstania ew. różnic.

II.2.  Rozliczenie kosztów realizacji w okresie .... - .... kw. roku ..../roku ....¹⁾

zadań/zakupów¹⁾ w ramach inwestycji pn.: .......... objętej umową

..../IN/....

Lp.	Wyszczególnienie	Koszty w tys. zł:
		plan:			wykonanie:
		ogółem	źródła finansowa- nia		ogółem	źródła finansowa- nia
			dotacja	dochody lub inne źródła finanso- wania		dotacja	dochody i inne źródła finanso- wania
1	2	3	4	5	6	7	8
1.
2.
itd.
RAZEM

Wyjaśnienia dotyczące ew. różnic między planowanymi i rzeczywiście ponie-

sionymi kosztami realizacji poszczególnych zadań/zakupów¹⁾ oraz inwestycji jako

całości.

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

..................................................................

(podpis i pieczęć Wykonawcy)

___________________________

¹⁾  Niepotrzebne pominąć.