ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA ZDROWIA¹⁾

z dnia 1 kwietnia 2005 r.

w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy

(Dz. U. z dnia 26 kwietnia 2005 r.)

Na podstawie art. 125 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

  1)   szczegółowe warunki i tryb:

a)  kierowania osób na badania psychologiczne,

b)  odwoływania się od orzeczeń psychologicznych;

  2)   szczegółowy tryb uzyskiwania i cofania uprawnień w zakresie przeprowadzania badań psychologicznych i orzekania w zakresie zdolności do prowadzenia pojazdów mechanicznych;

  3)   warunki, zakres i sposób przeprowadzania badań psychologicznych;

  4)   sposób postępowania z dokumentacją związaną z przeprowadzanymi badaniami psychologicznymi oraz wzory stosowanych dokumentów;

  5)   wzór wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną;

  6)   wzór zaświadczenia potwierdzającego wpis do rejestru;

  7)   szczegółowe warunki, jakie musi spełniać pracownia psychologiczna;

  8)   maksymalne stawki opłat za badania psychologiczne.

§ 2. 1. Osobie, o której mowa w art. 124 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym, zwanej dalej "ustawą", decyzję o skierowaniu na badanie psychologiczne, zwane dalej "badaniem", wydaje komendant powiatowy (miejski, rejonowy) Policji, w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia, w którym kierowała w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie jak alkohol, albo od dnia, w którym przekroczyła liczbę 24 punktów otrzymanych na podstawie art. 130 ust. 1 ustawy.

2. Wzór skierowania na badanie, o którym mowa w ust. 1, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

3. Osobie, o której mowa w art. 124 ust. 1 pkt 3 ustawy, skierowanie na badanie wydaje komendant powiatowy (miejski, rejonowy) Policji.

4. Wzór skierowania na badanie, o którym mowa w ust. 3, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

5. Komendant powiatowy (miejski, rejonowy) Policji kopię decyzji o skierowaniu na badanie i skierowania na badanie przesyła niezwłocznie właściwemu staroście.

6. Przewoźnik drogowy wydaje skierowanie na badanie osobie, o której mowa w art. 39d ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2088 i Nr 273, poz. 2703), według wzoru określonego w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

7. Lekarz wydaje skierowanie na badanie osobie, o której mowa w art. 124 ust. 1 pkt 4 ustawy, według wzoru określonego w załączniku nr 4 do rozporządzenia.

8. Kierownik właściwej jednostki organizacyjnej Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej wydaje skierowanie na badanie osobie, o której mowa w art. 124 ust. 1 pkt 5 ustawy, według wzoru określonego w załączniku nr 5 do rozporządzenia.

9. Osoby, o których mowa w art. 124 ust. 1 pkt 1 i 6 oraz ust. 2 ustawy oraz art. 39f ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, zgłaszają się na badanie bez skierowania.

10. Osoby, o których mowa w ust. 1, 3, 6, 7 oraz 8, zgłaszają się na badanie w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania skierowania lub decyzji o skierowaniu na badanie.

§ 3. 1. Pracownia psychologiczna powinna posiadać:

  1)   pomieszczenie przeznaczone do badań zbiorowych o powierzchni nie mniejszej niż 12 m²;

  2)   pomieszczenie przeznaczone do badań aparaturowych o powierzchni nie mniejszej niż 12 m²;

  3)   pomieszczenie o powierzchni nie mniejszej niż 10 m² dla psychologa przeprowadzającego badania psychologiczne;

  4)   ciemnię kabinową lub pomieszczenie służące za ciemnię;

  5)   zestaw metod i narzędzi badawczych.

2. Wzór wniosku o wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia.

3. Wpis do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną potwierdza wojewoda, wydając zaświadczenie, którego wzór jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia.

4. Pracownia psychologiczna używa pieczęci, której wzór jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia.

§ 4. 1. Pracownia psychologiczna prowadzi dokumentację badań, na którą składają się:

  1)   rejestr osób badanych;

  2)   skierowanie na badanie;

  3)   karta badania, której wzór jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia;

  4)   dokumenty z badań testowych lub odpowiednie wydruki komputerowe wraz z merytorycznym uzasadnieniem orzeczenia;

  5)   kopia wydanego orzeczenia psychologicznego;

  6)   potwierdzenie odbioru kopii orzeczenia.

2. Rejestr osób badanych zawiera następujące dane:

  1)   datę i numer wpisu do rejestru;

  2)   imię i nazwisko;

  3)   numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL - nazwę i numer dokumentu tożsamości;

  4)   miejsce zamieszkania;

  5)   datę i numer wydanego orzeczenia.

3. Dokumentacja badania jest przechowywana w pracowni psychologicznej przez okres 20 lat. Po upływie tego okresu dokumenty są komisyjnie niszczone.

4. W przypadku niszczenia dokumentacji badania sporządza się protokół zawierający:

  1)   wykaz numerów ewidencyjnych niszczonych kart badań oraz imiona i nazwiska osób, których te karty dotyczą;

  2)   listę osób dokonujących niszczenia dokumentacji wraz z ich podpisami.

5. W przypadku likwidacji pracowni psychologicznej dokumentacja badania przekazywana jest wojewodzie właściwemu ze względu na miejsce uzyskania wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną.

§ 5. 1. Wojewoda potwierdza uzyskanie przez psychologa uprawnień do wykonywania badań, wydając zaświadczenie o wpisie do ewidencji psychologów uprawnionych do wykonywania badań, według wzoru określonego w załączniku nr 10 do rozporządzenia.

2. Uprawniony psycholog używa pieczęci, której wzór jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia.

3. W przypadku, o którym mowa w art. 124b ust. 5 pkt 3 ustawy, wojewoda wydaje decyzję o cofnięciu uprawnień w zakresie badań psychologicznych.

4. W przypadku skreślenia psychologa z ewidencji psychologów uprawnionych do wykonywania badań z powodów, o których mowa w art. 124b ust. 5 pkt 3 ustawy, ponowne wpisanie do ewidencji może nastąpić po upływie trzech lat od dnia, w którym decyzja o cofnięciu uprawnień stała się prawomocna.

§ 6. 1. Badanie przeprowadza się po sprawdzeniu tożsamości osoby badanej.

2. Badanie obejmuje w szczególności ocenę:

  1)   cech osobowości;

  2)   sprawności intelektualnej;

  3)   sprawności psychofizycznej.

§ 7. 1. Uprawniony psycholog odmawia przeprowadzenia badania, jeżeli:

  1)   osoba badana informuje o złym stanie swego zdrowia lub o złym samopoczuciu;

  2)   stan osoby badanej wskazuje, że może znajdować się ona w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego podobnie jak alkohol.

2. W przypadkach, o których mowa w ust. 1 pkt 1, lub innych przypadkach losowych psycholog wyznacza nowy termin badania, nieprzekraczający 30 dni od daty poprzedniego terminu.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, psycholog wyznacza nowy termin badania, nieprzekraczający 7 dni od daty poprzedniego terminu.

§ 8. 1. Uprawniony psycholog na podstawie wyników badania wydaje orzeczenie psychologiczne, zwane dalej "orzeczeniem", stwierdzające istnienie lub brak przeciwwskazań psychologicznych do:

  1)   kierowania pojazdem;

  2)   wykonywania pracy na stanowisku kierowcy.

2. Orzeczenie uprawniony psycholog wystawia z kopią. Oryginał orzeczenia otrzymuje osoba badana, a kopię dołącza się do dokumentacji badania.

3. Wzór orzeczenia wydawanego osobom, o których mowa w art. 124 ust. 1 i 2 ustawy, jest określony w załączniku nr 12 do rozporządzenia.

4. Wzór orzeczenia wydawanego osobom, o których mowa w art. 39d i 39f ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym, jest określony w załączniku nr 13 do rozporządzenia.

5. Jeżeli w orzeczeniu stwierdzono istnienie przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdami, uprawniony psycholog niezwłocznie informuje o tym, za potwierdzeniem odbioru, właściwy organ uprawniony do wydania prawa jazdy lub pozwolenia do kierowania tramwajem.

6. Jeżeli w orzeczeniu stwierdzono istnienie przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy, uprawniony psycholog niezwłocznie informuje o tym, za potwierdzeniem odbioru, przewoźnika oraz wojewódzkiego inspektora transportu drogowego.

7. W przypadku wydania orzeczenia o istnieniu przeciwwskazań psychologicznych, o którym mowa w ust. 1, ponowne badanie może nastąpić po upływie roku.

§ 9. 1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie może, w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia, wnieść odwołanie od jego treści.

2. Odwołanie wnosi się na piśmie za pośrednictwem pracowni, która wydała orzeczenie, do podmiotu odwoławczego, którym jest uprawniony psycholog, prowadzący badania w zakresie psychologii transportu przez okres co najmniej 5 lat.

3. Pracownia psychologiczna, w której złożono odwołanie, przesyła odwołanie wraz z kopią karty badania, w terminie 14 dni, do podmiotu odwoławczego, z zastrzeżeniem ust. 4.

4. W przypadku osób przewidzianych do szkolenia na kierowców na potrzeby wojska podmiot odwoławczy wskazuje kierownik właściwej jednostki organizacyjnej Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.

§ 10. 1. Uprawniony psycholog, o którym mowa w § 9 ust. 2, wydaje orzeczenie w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzymania odwołania na podstawie:

  1)   wyników przeprowadzonego przez siebie badania, o którym mowa w § 8,

  2)   kopii karty badania, o której mowa w § 9 ust. 3.

2. Orzeczenie wydane w trybie odwoławczym jest ostateczne.

§ 11. Wojewoda przekazuje pracowniom psychologicznym wykaz podmiotów odwoławczych.

§ 12. Ustala się następujące maksymalne stawki opłat za przeprowadzenie badania:

  1)   o którym mowa w § 2 - 120 zł;

  2)   w trybie odwoławczym - 180 zł.

§ 13. Badania psychologiczne rozpoczęte przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia odbywają się na podstawie dotychczasowych przepisów.

§ 14. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.

_________

¹⁾   Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej - zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 134, poz. 1439).

²⁾   Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2003 r. Nr 124, poz. 1152, Nr 130, poz. 1190, Nr 137, poz. 1302, Nr 149, poz. 1451 i 1452, Nr 162, poz. 1568, Nr 200, poz. 1953 i Nr 210, poz. 2036, z 2004 r. Nr 29, poz. 257, Nr 54, poz. 535, Nr 92, poz. 884, Nr 121, poz. 1264, Nr 173, poz. 1808 i Nr 273, poz. 2703 oraz z 2005 r. Nr 25, poz. 202.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR...........................................................................  ..........................................

(pieczęć organu kontroli ruchu drogowego)  (miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE NR .....................

Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu

drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), kieruję na badanie psychologiczne

Pana/Panią .......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL^*) ......................................................................................................................................................

zam. .................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

z powodu:

-  kierowania pojazdem w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środka działającego podobnie do alkoholu^**),

-  przekroczenia liczby 24 punktów otrzymanych na podstawie art. 130 ust. 1 ustawy - Prawo o ruchu drogowym^**).

..........................................

(podpis i pieczęć imienna)

^*)  W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

^**)  Niepotrzebne skreślić.

_____________________________________________________________________________________

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do ......................................................................................................

w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu staroście.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR...........................................................................  ..........................................

(pieczęć organu kontroli ruchu drogowego)  (miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu

drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), kieruję na badanie psychologiczne

Pana/Panią .......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL^*) ......................................................................................................................................................

zam. .................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

z powodu:

-  sprawstwa wypadku drogowego, w którym jest zabity lub ranny.

..........................................

(podpis i pieczęć imienna)

^*)  W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

_____________________________________________________________________________________

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do ......................................................................................................

w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu staroście.

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR...........................................................................  ..........................................

(pieczęć przewoźnika drogowego)  (miejscowość, data)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie art. 39d oraz art. 39e ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r.

o transporcie drogowym (Dz. U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2088, z późn. zm.), kieruję na badanie

psychologiczne

Pana/Panią .......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL^*) ......................................................................................................................................................

zam. .................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

..........................................

(podpis i pieczęć imienna)

^*)  W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

_____________________________________________________________________________________

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do ......................................................................................................

w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu staroście.

ZAŁĄCZNIK Nr 4

WZÓR...........................................................................  ..........................................

(pieczęć podmiotu przeprowadzającego badanie lekarskie)  (miejscowość, data)

CZĘŚĆ A (wypełnia lekarz)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu

drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), kieruję na badanie psychologiczne

Pana/Panią .......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL^*) ......................................................................................................................................................

zam. .................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

w celu wydania orzeczenia o istnieniu lub braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem. Uzasadnienie konieczności przeprowadzenia badania psychologicznego: ..............................................................

..........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................

..............................................

(podpis i pieczęć imienna lekarza)

^*)  W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

_____________________________________________________________________________________

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do ......................................................................................................

w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać właściwemu lekarzowi.

ZAŁĄCZNIK Nr 5

WZÓR.................................................................  ..........................................

(pieczęć jednostki organizacyjnej  (miejscowość, data)

Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej)

SKIEROWANIE NA BADANIE PSYCHOLOGICZNE

Działając na podstawie art. 124 ust. 1 pkt 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu

drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.), kieruję na badanie psychologiczne

Pana/Panią .......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL^*) ......................................................................................................................................................

zam. .................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

w celu orzeczenia istnienia lub braku przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdem.

..............................................

(podpis i pieczęć imienna lekarza)

^*)  W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

_____________________________________________________________________________________

POUCZENIE:

Na badania psychologiczne należy zgłosić się w terminie 30 dni od dnia otrzymania skierowania.

Od wydanej decyzji przysługuje prawo wniesienia odwołania do ......................................................................................................

w terminie 14 dni od jej otrzymania.

Oryginał orzeczenia psychologicznego należy przekazać kierownikowi właściwej jednostki organizacyjnej Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej.

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WZÓR........................................................................  ..........................................

(przedsiębiorca prowadzący pracownię psychologiczną  (data)

Wojewoda ........................................

.........................................................

.........................................................

(właściwy ze względu na miejsce wykonywania

działalności objętej wpisem)

WNIOSEK O WPIS DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW

PROWADZĄCYCH PRACOWNIĘ PSYCHOLOGICZNĄ

Wnoszę o dokonanie wpisu do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną,

o którym mowa w art. 124a ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.).

1.  Firma przedsiębiorcy:

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

2.  Nr w rejestrze przedsiębiorców lub w ewidencji działalności gospodarczej^*)

................................................................................................................................................

3.  Nr NIP: - - -

4.  Adres zamieszkania lub siedziba

................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu)

5.  Adres pracowni psychologicznej

................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu)

6.  Zakres prowadzonych badań:

................................................................................................................................................

................................................................................................................................................

7.  Zatrudnieni psycholodzy:

Lp.	Imię i nazwisko psychologa	Numer ewidencyjny
1
2
3
4

..............................................

(podpis wnioskodawcy)

^*)  O ile przedsiębiorca taki posiada.

________________________________________________________________________________

POUCZENIE:

Do wniosku należy dołączyć oświadczenie, o którym mowa w art. 124a ust. 6 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym.

ZAŁĄCZNIK Nr 7

WZÓR........................................................

(pieczęć urzędu wojewódzkiego)

ZAŚWIADCZENIE POTWIERDZAJĄCE WPIS PRZEDSIĘBIORCY

DO REJESTRU PRZEDSIĘBIORCÓW nr ....... / .........

nr   rok

...................................................................................................................................................................

(firma przedsiębiorcy)

z siedzibą w ............................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr lokalu)

NIP: - - - ^*)

jest upoważniony do prowadzenia pracowni psychologicznej, o której mowa w art. 124a ustawy

z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515,

z późn. zm.), z siedzibą w ........................................................................................................................

...........................      ...........................  ...............................................

(miejscowość)                       (data)  (podpis i pieczęć wojewody)

^*)   O ile taki posiada.

ZAŁĄCZNIK Nr 8

.......................................................................................................................................................................................... (firma przedsiębiorcy) ......................................................................................................................................................................................... (nazwa i adres pracowni, tel.) Wpisana pod nr ...... do rejestru przedsiębiorców prowadzących pracownię psychologiczną prowadzonego przez wojewodę .................................................................................................................... NIP:     -     -     -

ZAŁĄCZNIK Nr 9

WZÓR

KARTA BADANIA PSYCHOLOGICZNEGO

wzór: 1, 2, 3, 4

ZAŁĄCZNIK Nr 10

WZÓR...........................................................................  ..........................................

(pieczęć urzędu wojewódzkiego)  (miejscowość, data)

ZAŚWIADCZENIE

Na podstawie art. 124a ust. 10 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym

(Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.)

stwierdza się, że:

Pana/Panią .......................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL^*) ......................................................................................................................................................

zam. .................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

został/a wpisany/a pod numerem .............................................. do ewidencji psychologów uprawnionych do badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu.

..........................................

(podpis i pieczęć wojewody)

^*)  W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

ZAŁĄCZNIK Nr 11

....................................................................................................................................................................................... (imię i nazwisko uprawnionego psychologa) Psycholog uprawniony do badań psychologicznych w zakresie psychologii transportu na podstawie art. 124a ust. 9 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515, z późn. zm.) Nr .................. w ewidencji psychologów prowadzonej przez wojewodę ......................

ZAŁĄCZNIK Nr 12

WZÓR......................................................................  ......................................

(pieczęć pracowni psychologicznej)                           (miejscowość, data)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR .....

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 124 ust. ... pkt ... ^*) ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2003 r. Nr 58, poz. 515,

z późn. zm.)

u Pana/Pani .............................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL^**) ............................................................................................................................................................................................

zam. .............................................................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

stwierdzam:

brak/istnienie przeciwwskazań psychologicznych do kierowania pojazdami^***).

Termin następnego badania ustalony według zasad określonych w art. 124 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo o ruchu drogowym ........................................................................................................................

.......................................  .............................................................................

(data wystawienia)  (podpis i pieczęć uprawnionego psychologa)

^*)  Wpisać odpowiednią podstawę prawną.

^**)  W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

^***)  Niepotrzebne skreślić.

________________________________________________________________________________

POUCZENIE:

Od orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie do podmiotu odwoławczego, którym jest uprawniony psycholog,

prowadzący badania w zakresie psychologii transportu przez okres 5 lat, w terminie 14 dni od jego otrzymania. Odwołanie wnosi się

za pośrednictwem pracowni, która wydała orzeczenie psychologiczne, w trybie określonym w § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania

pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622).

Instruktor, egzaminator, kierowca pojazdu uprzywilejowanego oraz kierujący tramwajem podlegają kontrolnym badaniom psychologicznym

co 5 lat do ukończenia 65. roku życia i następnie corocznie.

ZAŁĄCZNIK Nr 13

WZÓR......................................................................  ......................................

(pieczęć pracowni psychologicznej)                           (miejscowość, data)

ORZECZENIE PSYCHOLOGICZNE NR ...........

W wyniku badania psychologicznego przeprowadzonego na podstawie art. 39d i 39f ustawy

z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. z 2004 r. Nr 204, poz. 2088, późn. zm.)

u Pana/Pani .............................................................................................................................................................................................

(imię i nazwisko)

nr PESEL ^*) .............................................................................................................................................................................................

zam. .............................................................................................................................................................................................................

(miejscowość, ulica, nr domu i nr mieszkania)

stwierdzam:

brak/istnienie przeciwwskazań psychologicznych do wykonywania pracy na stanowisku kierowcy^**).

Termin następnego badania ustalony według zasad określonych w art. 39d i 39f ustawy z dnia 6 września 2001 r. - o transporcie drogowym ............................................................................................................

.......................................  .............................................................................

(data wystawienia)  (podpis i pieczęć uprawnionego psychologa)

^*)  W przypadku osoby, której nie nadano nr PESEL, należy podać nazwę i numer dokumentu tożsamości.

^**)  Niepotrzebne skreślić.

________________________________________________________________________________

POUCZENIE:

Od orzeczenia psychologicznego przysługuje odwołanie do podmiotu odwoławczego, którym jest uprawniony psycholog,

prowadzący badania w zakresie psychologii transportu przez okres 5 lat, w terminie 14 dni od jego otrzymania. Odwołanie wnosi się

za pośrednictwem pracowni, która wydała orzeczenie psychologiczne, w trybie określonym w § 9 rozporządzenia Ministra Zdrowia

z dnia 1 kwietnia 2005 r. w sprawie badań psychologicznych kierowców i osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania

pojazdami oraz wykonujących pracę na stanowisku kierowcy (Dz. U. Nr 69, poz. 622).

Kierowca wykonujący transport drogowy, przedsiębiorca osobiście wykonujący transport drogowy, osoba wykonująca osobiście

przewóz na rzecz przedsiębiorcy, przedsiębiorca wykonujący osobiście przewóz na potrzeby własne lub kierowca przez niego

zatrudniony podlegają badaniom psychologicznym: w wieku do 55 lat - co 5 lat; w wieku od 56 lat do 65 lat - co 2 lata; powyżej

65. roku życia - corocznie.