ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA FINANSÓW1)
z dnia 22 grudnia 2004 r.
w sprawie wzorów formularzy stosowanych w sprawach celnych2)
(Dz. U. z dnia 30 grudnia 2004 r.)
Na podstawie art. 8 ustawy z dnia 19 marca 2004 r. - Prawo celne (Dz. U. Nr 68, poz. 622 i Nr 273, poz. 2703) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się wzór formularza wniosku o udzielenie wiążącej informacji o pochodzeniu, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia.
§ 2. 1. Określa się wzór wniosku o udzielenie upoważnienia do stosowania uproszczonego sposobu dokumentowania pochodzenia towarów, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.
2. Jeżeli wniosek, o którym mowa w ust. 1, dotyczy stosowania uproszczonego sposobu dokumentowania pochodzenia towarów w formie deklaracji na fakturze bez konieczności jej podpisywania przez eksportera, do wniosku tego należy dołączyć zobowiązanie, którego wzór określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.
§ 3. Określa się wzór upoważnienia do stosowania uproszczonego sposobu dokumentowania pochodzenia towarów, stanowiący załącznik nr 4 do rozporządzenia.
§ 4. Określa się wzór formularza deklaracji skróconej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia.
§ 5. Określa się wzór formularza wniosku o udzielenie pozwolenia na stosowanie procedury uproszczonej, stanowiący załącznik nr 6 do rozporządzenia.
§ 6. Określa się wzór formularza oświadczenia, iż w stosunku do wnioskodawcy nie jest prowadzone postępowanie egzekucyjne lub upadłościowe oraz że wnioskodawca nie popełnił poważnego naruszenia przepisów prawa celnego lub powtórnie nie naruszył tych przepisów, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia.
§ 7. Określa się wzór formularza pozwolenia na stosowanie procedury uproszczonej, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia.
§ 8. Określa się wzór formularza wniosku o objęcie towarów procedurą celną złożony wraz z dokumentami handlowymi lub administracyjnymi stosowany w przypadku uzyskania pozwolenia na stosowanie procedury uproszczonej w formie zgłoszenia uproszczonego poprzez złożenie dokumentów handlowych lub administracyjnych wraz z wnioskiem o objęcie towarów procedurą celną, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia.
§ 9. Określa się wzór formularza wniosku o udzielenie pozwolenia na stosowanie gwarancji generalnej lub pozwolenia na zwolnienie z obowiązku składania gwarancji w ramach wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia.
§ 10. Określa się wzór formularza pozwolenia na stosowanie gwarancji generalnej lub zwolnienia z obowiązku składania gwarancji dla przewozów towarów w ramach wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu, stanowiący załącznik nr 11 do rozporządzenia.
§ 11. Określa się wzór formularza wniosku o udzielenie pozwolenia na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego manifestu lotniczego (procedura uproszczona - poziom 1) lub manifestu lotniczego przesyłanego z wykorzystaniem elektronicznego systemu wymiany danych (procedura uproszczona - poziom 2), stanowiący załącznik nr 12 do rozporządzenia.
§ 12. Określa się wzór formularza pozwolenia na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego manifestu lotniczego (procedura uproszczona - poziom 1), stanowiący załącznik nr 13 do rozporządzenia.
§ 13. Określa się wzór formularza pozwolenia na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego manifestu lotniczego przesyłanego z wykorzystaniem elektronicznego systemu wymiany danych (procedura uproszczona - poziom 2), stanowiący załącznik nr 14 do rozporządzenia.
§ 14. Określa się wzór formularza wniosku o udzielenie pozwolenia na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego manifestu morskiego odnoszącego się do towarów (procedura uproszczona - poziom 1) lub pojedynczego manifestu morskiego (procedura uproszczona - poziom 2), stanowiący załącznik nr 15 do rozporządzenia.
§ 15. Określa się wzór formularza pozwolenia na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego manifestu morskiego odnoszącego się do towarów (procedura uproszczona - poziom 1), stanowiący załącznik nr 16 do rozporządzenia.
§ 16. Określa się wzór formularza pozwolenia na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego pojedynczego manifestu morskiego (procedura uproszczona - poziom 2), stanowiący załącznik nr 17 do rozporządzenia.
§ 17. Określa się wzór formularza wniosku o udzielenie pozwolenia na korzystanie z procedury TIR, stanowiący załącznik nr 18 do rozporządzenia.
§ 18. Określa się wzór formularza pozwolenia na korzystanie z procedury TIR, stanowiący załącznik nr 19 do rozporządzenia.
§ 19. Określa się wzór formularza wniosku o udzielenie pozwolenia na utworzenie regularnej linii żeglugowej, stanowiący załącznik nr 20 do rozporządzenia.
§ 20. Określa się wzór formularza pozwolenia na utworzenie regularnej linii żeglugowej, stanowiący załącznik nr 21 do rozporządzenia.
§ 21. Określa się wzór formularza wniosku o udzielenie pozwolenia na stosowanie przez upoważnionego nadawcę dokumentów potwierdzających wspólnotowy status towarów bez obowiązku przedstawiania ich w celu poświadczenia w urzędzie celnym, stanowiący załącznik nr 22 do rozporządzenia.
§ 22. Określa się wzór formularza pozwolenia na stosowanie przez upoważnionego nadawcę dokumentów potwierdzających wspólnotowy status towarów bez obowiązku przedstawiania ich w celu poświadczenia w urzędzie celnym, stanowiący załącznik nr 23 do rozporządzenia.
§ 23. Określa się wzór formularza wniosku o udzielenie pozwolenia na zwolnienie z obowiązku wystawiania manifestu służącego do potwierdzenia wspólnotowego statusu towarów najpóźniej do następnego dnia po wypłynięciu statku i w każdym przypadku przed przybyciem statku do portu przeznaczenia, stanowiący załącznik nr 24 do rozporządzenia.
§ 24. Określa się wzór formularza pozwolenia na zwolnienie z obowiązku wystawiania manifestu służącego do potwierdzenia wspólnotowego statusu towarów najpóźniej do następnego dnia po wypłynięciu statku i w każdym przypadku przed przybyciem statku do portu przeznaczenia, stanowiący załącznik nr 25 do rozporządzenia.
§ 25. Określa się wzór formularza dokumentu dołączanego do wniosku, o którym mowa w art. 497 ust. 3 rozporządzenia Komisji (EWG) Nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993) ostatnio zmienionego rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 2286/2003 z dnia 18 grudnia 2003 r. (Dz. Urz. WE L 343 z 31.12.2003), stanowiący załącznik nr 26 do rozporządzenia.
§ 26. Określa się wzór formularza dokumentu zawierającego spis towarów przywożonych czasowo wymaganego w przypadku, gdy zgłoszenie celne o objęcie towaru procedurą odprawy czasowej jest sporządzane w formie zgłoszenia ustnego, stanowiący załącznik nr 27 do rozporządzenia.
§ 27. Określa się wzór formularza wniosku o udzielenie pozwolenia na stosowanie zabezpieczenia generalnego, stanowiący załącznik nr 28 do rozporządzenia.
§ 28. Określa się wzór formularza pozwolenia na stosowanie zabezpieczenia generalnego, stanowiący załącznik nr 29 do rozporządzenia.
§ 29. Określa się wzór formularza potwierdzenia złożenia zabezpieczenia generalnego, stanowiący załącznik nr 30 do rozporządzenia.
§ 30. Określa się wzór formularza zaświadczenia, które może dołączyć do zgłoszenia celnego osoba ubiegająca się o zwolnienie towarów z należności celnych przywozowych na podstawie art. 2-10 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 918/83 z dnia 28 marca 1983 r. ustanawiającego wspólnotowy system zwolnień celnych (Dz. Urz. WE L 105 z 23.4.1983), ostatnio zmienionego aktem dotyczącym warunków przystąpienia Republiki Czeskiej, Republiki Estońskiej, Republiki Cypryjskiej, Republiki Łotewskiej, Republiki Litewskiej, Republiki Węgierskiej, Republiki Malty, Rzeczypospolitej Polskiej, Republiki Słowackiej oraz dostosowań w traktatach stanowiących podstawę Unii Europejskiej (Dz. Urz. WE L 236 z 23.9.2003), stanowiący załącznik nr 31 do rozporządzenia.
§ 31. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
________
1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej - finanse publiczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. Nr 134, poz. 1427).
2) Dane dotyczące aktów prawa Unii Europejskiej ogłoszonych przed dniem 1 maja 2004 r., zamieszczone w niniejszym rozporządzeniu, dotyczą ogłoszenia tych aktów w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej - wydanie specjalne.
ZAŁĄCZNIKI
ZAŁĄCZNIK Nr 1
WZÓR
WSPÓLNOTA EUROPEJSKA
Wniosek o udzielenie wiążącej informacji o pochodzeniu (WIP)
Uwaga: Wniosek powinien być wypełniony zgodnie z instrukcją
1. Organ, do którego kierowany jest wniosek Dyrektor Izby Celnej w Warszawie ul. Modlińska 4 03 - 216 Warszawa | 2. Data i numer wniosku Data: rok miesiąc dzień Nr: |
3. Wnioskodawca (poufne) Otrzymujący (poufne) | 4. Klasyfikacja towaru w nomenklaturze (CN)
(Klasyfikacja ta służy tylko jako wskazówka i nie jest wiążąca dla administracji, z wyjątkiem WIT, określonej w polu 12) |
| 5. Opis towarów |
oraz (gdy jest to potrzebne) skład towarów, jak również wykorzystane dla ich określenia metody badania; oznaczenie handlowe(poufne)
|
6. Kraj pochodzenia oraz podstawa prawna (pochodzenie niepreferencyjne/ preferencyjne, odniesienie do umowy, konwencji, decyzji, rozporządzenia, inne) wraz z uzasadnieniem (produkty całkowicie uzyskane lub wyprodukowane, ostatnie istotne przetworzenie, wystarczająca obróbka lub przetworzenie, kumulacja pochodzenia, inne) |
WSPÓLNOTA EUROPEJSKA - Wniosek o udzielenie wiążącej informacji o pochodzeniu (WIP)
7. Cena ex-works (jeśli potrzebna) (poufne) |
8. Użyte materiały Kraj pochodzenia Pozycja HS/kod CN Wartość (poufne) (jeśli potrzebne) |
WSPÓLNOTA EUROPEJSKA - Wniosek o udzielenie wiążącej informacji o pochodzeniu (WIP)
9. Opis procesu przetworzenia koniecznego do uzyskania pochodzenia (jeśli potrzebny) (poufne) |
10. Język |
11. Powołanie się na wydaną,wiążącą informację o pochodzeniu (WIP) bądź wnioskowaną. | 12. Powołanie się na wydaną wiążącą informację taryfową (WIT) bądź wnioskowaną. |
13. Słowa kluczowe (*poufne) -(*) -(*) |
| -(*) -(*) |
| -(*) -(*) |
| -(*) -(*) |
| -(*) -(*) |
| -(*) -(*) |
| -(*) -(*) |
| -(*) -(*) |
| -(*) -(*) |
| -(*) -(*) |
14. Załączniki do wniosku: Opis Broszury Fotografie Próbki Pozostałe
Dokumenty potwierdzające prowadzenie przez wnioskodawcę działalności gospodarczej |
15. Oświadczenie: Podpisując niniejszy wniosek, wnioskodawca przyjmuje odpowiedzialność za prawidłowość i kompletność informacji podanych w niniejszym wniosku i na wszystkich załączonych do niego dokumentach. Wnioskodawca zgadza się na gromadzenie tych informacji oraz wszystkich fotografii, rysunków, broszur itp. w bazie danych Komisji Europejskiej. Przekazane wraz z wnioskiem lub uzyskane przez administrację dane, włącznie z fotografiami, rysunkami, broszurami itp., które nie zostały zaznaczone jako poufne, mogą być udostępniane publicznie poprzez Internet. Wnioskodawca wyraża również zgodę na przedłożenie, na żądanie organów celnych, tłumaczeń na język polski wszelkich załączonych dokumentów. |
Miejscowość
Data sporządzenia wniosku
rok miesiąc dzień podpis wnioskodawcy |
Instrukcja wypełniania wniosku
Wniosek należy wypełnić pismem maszynowym. Jeżeli jest wypełniany pismem odręcznym, to należy to zrobić drukowanymi literami.
W razie braku informacji określonych w poszczególnych polach należy wpisać kreskę.
Dane zawarte we wniosku, które wnioskodawca zastrzega jako informacje o charakterze poufnym i które podlegają ochronie zgodnie z art. 15 Wspólnotowego Kodeksu Celnego, nie będą zawarte w treści WIP. Zastrzeżenie takie należy wyraźnie zaznaczyć we wniosku. Zastrzeżenie może dotyczyć jedynie konkretnych danych zawartych w polu 5 część dolna, polach 7, 8, 9 lub 13.
| Pole 3 | Należy podać imię i nazwisko lub nazwę wnioskodawcy, adres, numer telefonu, telefaksu i adres poczty elektronicznej, a także numer identyfikacji podatkowej (NIP) wnioskodawcy. Jeżeli WIP ma zostać udzielona osobie innej niż wnioskodawca, należy oprócz danych wnioskodawcy wpisać w dolnej części pola odpowiednie dane osoby, której ma zostać udzielona WIP. |
| Pole 5 | Należy podać krótki opis towaru; jeżeli opis jest obszerniejszy, należy wpisać tylko nazwę towaru, nawet w formie opisowej, i umieścić adnotację "opis towaru stanowi dodatkowy załącznik"; załącznik ten należy dołączyć do wniosku. |
| Pole 6 | Należy podać proponowany kraj lub region pochodzenia, uzasadniając go przywołaniem podstawy prawnej wskazującej na regułę pozwalającą ustalić pochodzenie towaru; należy wykazać, że elementy wskazanej reguły pozwalającej ustalić pochodzenie towaru są spełnione w danym przypadku. |
| Pole 7 | Należy podać cenę ex-works wyrażoną w złotych polskich; pole należy wypełnić, jeśli reguła pozwalająca ustalić pochodzenie towaru, przywołana w polu 6 wniosku, odnosi się do pojęcia ceny ex-works. |
| Pole 8 | Należy podać wszystkie materiały (surowce, prefabrykaty, półprodukty, części itp.) używane w toku produkcji towaru; w kolumnie "Pozycja HS/kod CN" należy podać informację na tyle szczegółową, na ile przewiduje to reguła pozwalająca ustalić pochodzenie towaru przywołana w polu 6 wniosku; w razie braku miejsca w tym polu należy umieścić adnotację "pozostałe dane stanowią dodatkowy załącznik"; załącznik ten należy dołączyć do wniosku. |
| Pole 9 | Należy podać opis procesu produkcji (obróbki, przeróbki) na tyle szczegółowy, na ile przewiduje to reguła pozwalająca ustalić pochodzenie towaru, przywołana w polu 6 wniosku; w razie braku miejsca w tym polu należy umieścić adnotację "pozostałe dane stanowią dodatkowy załącznik"; załącznik ten należy dołączyć do wniosku. |
| Pole 11 i 12 | Informacja dotyczy WIP lub WIT odnoszących się do towarów identycznych lub podobnych; nie muszą to być WIP lub WIT udzielone wnioskodawcy; należy podać numer i datę powoływanej WIP lub WIT oraz nazwę organu, który je wydał. |
ZAŁĄCZNIK Nr 2
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(imię i nazwisko lub nazwa
wnioskodawcy)
...........................
(adres)
...........................
(NIP)
...........................
(REGON)
Naczelnik Urzędu Celnego
w ......................
WNIOSEK O UDZIELENIE UPOWAŻNIENIA DO STOSOWANIA UPROSZCZONEGO SPOSOBU DOKUMENTOWANIA POCHODZENIA TOWARÓW
1. Kraj, grupa krajów lub region, do którego następować będzie
wywóz towarów objętych upoważnieniem:
..............................................................
..............................................................
2. Ilość wysyłek w skali miesiąca oraz termin, od jakiego
wnioskodawca dokonuje wywozu produktów pochodzących w
rozumieniu umów o strefach wolnego handlu lub
rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993
r. ustanawiającego przepisy w celu wykonania rozporządzenia
Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks
Celny (Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, z późn. zm.) z
podziałem na poszczególne kierunki1)):
..............................................................
..............................................................
3. Produkty, które obejmowane będą uproszczonym sposobem
dokumentowania pochodzenia (nazwa, kod CN, nazwa handlowa,
inna nazwa lub oznaczenie stosowane w dokumentach
handlowych):
..............................................................
..............................................................
4. Informacja o zakresie wykorzystywania upoważnienia
(zaznaczyć właściwe pole):
| Produkty będą wysyłane wyłącznie z Polski |
| TAK | | NIE (art. 8 rozporządzenia Rady nr 1207/2001) | |
5. Dane dotyczące podmiotu (-ów), który (-e) będzie wysyłał
towary oraz będzie się posługiwał numerem upoważnienia
wnioskodawcy, a także dane dotyczące zagranicznego urzędu
(-ów) celnego (-ych) właściwego dla kontroli ww. podmiotu
(-ów)2):
..............................................................
..............................................................
6. Informacja dotycząca spełnienia przez poszczególne produkty
reguł pochodzenia 3) lub wykaz deklaracji dostawców:
..............................................................
..............................................................
7. Imiona i nazwiska osób, które w imieniu wnioskodawcy będą
podpisywać deklaracje na fakturach oraz ich stanowiska:
..............................................................
..............................................................
8. Wnioskowany termin stosowania uproszczonego sposobu
dokumentowania pochodzenia towarów 4):
..............................................................
9. Inne informacje, które zdaniem wnioskodawcy mogą mieć wpływ
na podjęcie decyzji o wydaniu upoważnienia:
..............................................................
..............................................................
10. Załączniki:5)
..............................................................
..............................................................
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia
wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje wynikające z
załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
.................................
(podpis oraz czytelny zapis
imienia i nazwiska wnioskodawcy)
1) W przypadku gdy wnioskodawca nie wywoził dotychczas produktów pochodzących, należy podać przewidywaną ilość wysyłek.
2) Wypełnia się tylko w przypadku, gdy w pkt 4 zaznaczona została odpowiedź "NIE".
3) W przypadku gdy wnioskodawca jest producentem.
4) Możliwe jest stosowanie bezterminowe.
5) Do wniosku należy dołączyć w szczególności:
- dokumenty potwierdzające prowadzenie przez wnioskodawcę działalności gospodarczej,
- oświadczenie wnioskodawcy, sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 7 do rozporządzenia, iż w stosunku do jego osoby nie jest prowadzone postępowanie egzekucyjne lub upadłościowe oraz nie popełnił poważnego naruszenia przepisów prawa celnego lub powtórnie nie naruszył tych przepisów.
Załączone do wniosku dokumenty powinny być złożone w oryginale lub uwierzytelnionej kopii i zawierać dane aktualne w dniu złożenia wniosku o udzielenie upoważnienia do stosowania uproszczonego sposobu dokumentowania pochodzenia towarów, powinny być sporządzone nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku.
ZAŁĄCZNIK Nr 3
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
....................
(imię i nazwisko lub
nazwa wnioskodawcy)
....................
(adres)
ZOBOWIĄZANIE
W związku z wnioskiem o udzielenie upoważnienia do stosowania
uproszczonego sposobu dokumentowania pochodzenia towarów,
zobowiązuję się przejąć wszelką odpowiedzialność za każdą
deklarację na fakturze, która identyfikuje mnie jako
eksportera, tak jakby była przeze mnie podpisana
własnoręcznie.
.................................
(podpis osoby składającej
zobowiązanie, oraz czytelny zapis
jej imienia i nazwiska)
ZAŁĄCZNIK Nr 4
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
......................
(organ celny wydający
upoważnienie)
.....................
(numer upoważnienia)
UPOWAŻNIENIE DO STOSOWANIA UPROSZCZONEGO SPOSOBU DOKUMENTOWANIA POCHODZENIA TOWARÓW
Na podstawie art. ............................................
po rozpatrzeniu wniosku z dnia ...................... udzielam
upoważnienia dla:
..............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy)
..............................................................
(adres)
do stosowania uproszczonego sposobu dokumentowania pochodzenia
towarów na następujących warunkach:
1. bezterminowo
w terminie do .................
2. Kraj, grupa krajów lub region, do którego może następować
wywóz towarów objętych upoważnieniem:
..............................................................
..............................................................
3. Produkty objęte uproszczonym sposobem dokumentowania
pochodzenia (nazwa produktu, pozycja HS):
..............................................................
4. Wymóg podpisywania deklaracji na fakturze (zaznaczyć
właściwy kwadrat):
tak nie
5. Imiona i nazwiska osób upoważnionych do podpisywania
deklaracji na fakturze:
..............................................................
..............................................................
6. Wszelkie dowody uzasadniające potwierdzenie pochodzenia
muszą być przechowywane przez okres 5 lat od momentu
wystawienia dowodu pochodzenia i przedstawione osobom
dokonującym kontroli w zakresie wykorzystywania niniejszego
upoważnienia.
7. Wszelkie zmiany warunków ekonomiczno-technologicznych
odnoszące się do produktów wymienionych w pkt 3, jakie
zaistnieją po wydaniu upoważnienia, a mające wpływ na ich
pochodzenie, muszą być zgłoszone organowi, który wydał
upoważnienie.
UZASADNIENIE
..............................................................
..............................................................
..............................................................
..............................................................
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do
Dyrektora Izby Celnej w .............................., za
pośrednictwem organu, który wydał decyzję, w terminie 14 dni
od dnia jej doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty
przeciw decyzji, określać istotę i zakres żądania będącego
przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to
żądanie. Do odwołania należy załączyć znaki opłaty skarbowej w
wysokości określonej w ustawie z dnia 9 września 2000 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532).
..................................
(podpis i pieczęć organu celnego)
ZAŁĄCZNIK Nr 5
WZÓR
DEKLARACJA SKRÓCONA
ZAŁĄCZNIK Nr 6
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(imię i nazwisko lub nazwa
wnioskodawcy)
...........................
(adres wnioskodawcy)
...........................
(NIP)
...........................
(REGON)
Dyrektor Izby Celnej
w ..................
WNIOSEK
O UDZIELENIE POZWOLENIA NA STOSOWANIE PROCEDURY UPROSZCZONEJ
1. Forma procedury uproszczonej*
niekompletne zgłoszenie celne sporządzone na formularzu
Jednolitego Dokumentu Administracyjnego SAD
złożenie dokumentów handlowych lub administracyjnych z
wnioskiem o objęcie towarów procedurą celną
wpisanie towarów do rejestrów prowadzonych przez osobę
posiadającą pozwolenie na stosowanie procedury
uproszczonej 1)
2. Określenie wnioskowanego uproszczenia 2)
..........................................................
..........................................................
3. Urząd lub urzędy celne, w których towary mają być
obejmowane procedurą celną z zastosowaniem procedury
uproszczonej 3)
..........................................................
..........................................................
4. W przypadku przedstawicielstwa pośredniego - wykaz osób,
na rzecz których będzie działać wnioskodawca 4)
..........................................................
..........................................................
5. Szacowana kwota należności 5) - o ile złożenie
zabezpieczenia jest wymagane w związku z daną procedurą
celną
, zł
6. Adres miejsca (miejsc), w którym będzie stosowana
procedura uproszczona (w przypadku procedury uproszczonej, o
której mowa w art. 76 ust. 1 lit. c Wspólnotowego Kodeksu
Celnego) *6):
..............................................................
..............................................................
7. Proponowany urząd celny właściwy dla miejsca, w którym
dokonywane będą czynności wynikające z procedury uproszczonej
(w przypadku procedury uproszczonej, o której mowa w art. 76
ust. 1 lit. c Wspólnotowego Kodeksu Celnego)
..............................................................
8. Wniosek o możliwość zastosowania dokumentu handlowego lub
administracyjnego zamiast karty 3 dokumentu SAD - zgodnie z
art. 288 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2
lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu wykonania
rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego
Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, z
późn. zm., zwanego dalej "Rozporządzeniem Wykonawczym".*
tak nie
9. Wniosek o skrócenie terminu na przekazanie powiadomienia
(w przypadku procedury uproszczonej, o której mowa w art. 76
ust. 1 lit. c Wspólnotowego Kodeksu Celnego) *7)
tak nie
Uzasadnienie..................................................
..............................................................
10. Wniosek o przekazanie powiadomienia bezpośrednio przed
przybyciem towarów - zgodnie z art. 266 ust. 2 lit. a
Rozporządzenia Wykonawczego*
tak nie
Uzasadnienie .................................................
..............................................................
11. Wniosek o zwolnienie z obowiązku każdorazowego przesyłania
powiadomienia - zgodnie z art. 266 ust. 2 lit. b oraz art.
285 ust. 2 Rozporządzenia Wykonawczego*
tak nie
Uzasadnienie .................................................
..............................................................
12. Wniosek o skrócenie terminu oczekiwania na potwierdzenie
otrzymania powiadomienia (w przypadku procedury
uproszczonej, o której mowa w art. 76 ust. 1 lit. c
Wspólnotowego Kodeksu Celnego) *8)
tak nie
Uzasadnienie .................................................
..............................................................
13. Wniosek o prowadzenie jednego rejestru (w przypadku
procedury uproszczonej, o której mowa w art. 76 ust. 1
lit. c Wspólnotowego Kodeksu Celnego) *9)
tak nie
Uzasadnienie .................................................
..............................................................
14. Wniosek o odroczenie terminu płatności należności celnych*
tak nie
15. Stosowana będzie pieczęć osoby korzystającej z procedury
uproszczonej, w przypadku gdy wniosek dotyczy procedury
tranzytu, wywozu albo procedury uszlachetniania biernego*
tak nie
16. Obejmowanie towarów procedurą celną z zastosowaniem
procedury uproszczonej odbywać się będzie poza godzinami
pracy urzędu celnego - zgodnie z art. 266 ust. 2 lit.b
oraz art. 285 ust. 2 Rozporządzenia Wykonawczego*
tak nie
Uzasadnienie .................................................
..............................................................
17. Posiadałem pozwolenie na stosowanie procedury uproszczonej*
tak nie
18. Pozwolenie na stosowanie procedury uproszczonej zostało mi
cofnięte ze względu na naruszenie przepisów prawa celnego*
tak nie
19. Procedura uproszczona realizowana będzie w odniesieniu do
towarów innych niż określone w rozporządzeniu Ministra
Finansów z dnia 27 kwietnia 2004 r. w sprawie rodzajów
towarów, których objęcie procedurą celną z zastosowaniem
procedury uproszczonej zależy od spełnienia dodatkowych
warunków, oraz towarów wyłączonych spod tej procedury (Dz.
U. Nr 97, poz. 972 i Nr 219, poz. 2221)10)
20. Inne wnioski i informacje
..........................................................
..........................................................
21. Załączniki11)
..........................................................
..........................................................
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia
wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje wynikające z
załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
...............................
(podpis wnioskodawcy lub osoby
reprezentującej wnioskodawcę)
Instrukcja wypełniania wniosku
* Zaznaczyć właściwy kwadrat.
1) Dotyczy również stosowania procedury tranzytu
2) W punkcie 2 należy podać wybrane uproszczenie:
procedura uproszczona:
- w procedurze wywozu,
- w procedurze dopuszczenia do obrotu,
- w procedurze uszlachetniania biernego,
- w procedurze składu celnego,
- w procedurze uszlachetniania czynnego w systemie zawieszeń,
- w procedurze uszlachetniania czynnego w systemie ceł zwrotnych,
- w procedurze odprawy czasowej,
- przy nadawaniu towarom przeznaczenia celnego powrotnego wywozu,
- przy zakończeniu procedury TIR,
- przy zakończeniu procedury tranzytu w transporcie kolejowym,
- przy obejmowaniu towarów przewożonych transportem kolejowym procedurą tranzytu,
- przy rozpoczynaniu wspólnotowej / wspólnej procedury tranzytu,
- przy zakańczaniu wspólnotowej / wspólnej procedury tranzytu.
3) Należy wypełnić tylko w przypadku procedury uproszczonej, o której mowa w art. 76 ust. 1 lit. a i lit. b Wspólnotowego Kodeksu Celnego.
4) Należy wypełnić przy jednoczesnym wnioskowaniu o odroczenie terminu płatności należności celnych. Wykaz powinien zawierać: nazwę firmy, adres oraz w stosunku do osób, które na podstawie przepisów odrębnych podlegają obowiązkowi ewidencyjnemu w zakresie uzyskania numeru identyfikacji podatkowej - także numer identyfikacji podatkowej NIP.
5) Szacowana kwota należności służy do określenia wysokości kwoty zabezpieczenia generalnego. Kwotę należności należy oszacować na poziomie umożliwiającym pokrycie należności w każdym czasie.
W przypadku wnioskowania o odroczenie terminu płatności należności celnych, kwota powinna uwzględniać należności, które mogą powstać w okresie 1,5 miesiąca. Jeżeli wnioskodawcą jest osoba występująca jako przedstawiciel pośredni, szacowana kwota należności powinna uwzględniać należności, które mogą powstać w okresie 1,5 miesiąca dla każdego obsługiwanego podmiotu.
6) Jeżeli miejscem, w którym dokonywane będą czynności wynikające ze stosowania procedury uproszczonej, jest magazyn czasowego składowania, skład celny, miejsce wyznaczone lub uznane przez organ celny na podstawie odrębnej decyzji, lub miejsce uznane w związku z już stosowaną procedurą celną - należy wskazać numer identyfikacyjny tego miejsca.
W pozostałym przypadku do wniosku należy dołączyć opis miejsca (miejsc), w którym dokonywane będą czynności wynikające ze stosowania procedury uproszczonej, jego plan sytuacyjny oraz opis warunków, które mają zapewnić nienaruszalność i tożsamość towarów.
7) Powiadomienie o przybyciu/wyprowadzeniu towaru powinno zostać przekazane do urzędu celnego co najmniej na dwie godziny przed końcem jego pracy. Wypełnić w przypadku wnioskowania o skrócenie tego terminu.
8) Organ celny przekazuje osobie upoważnionej niezwłocznie, jednak nie później niż w ciągu dwóch godzin od otrzymania powiadomienia, potwierdzenie jego otrzymania. Brak potwierdzenia w tym terminie jest równoznaczny ze zgodą organu celnego na podjęcie dalszych czynności związanych ze stosowaniem procedury uproszczonej. Wypełnić w przypadku wnioskowania o skrócenie ww. terminu na przesłanie powiadomienia.
9) Wypełnić w przypadku ubiegania się o prowadzenie jednego rejestru zawierającego dane dotyczące zakończenia procedury tranzytu i dane dotyczące procedury celnej, jaką będą obejmowane towary z zastosowaniem uproszczeń. Dotyczy sytuacji, gdy osoba upoważniona jest jednocześnie upoważnionym odbiorcą towarów przewożonych w ramach procedury tranzytu z zastosowaniem karnetu TIR albo procedury tranzytu realizowanej transportem kolejowym i towary będą dostarczone do miejsca, w którym dokonywane będą czynności wynikające ze stosowania procedury uproszczonej i obejmowane będą procedurą celną z zastosowaniem uproszczeń bez nadawania im statusu towarów składowanych czasowo.
10) Nie dotyczy procedury tranzytu.
11) Do wniosku należy dołączyć:
1) dokumenty potwierdzające prowadzenie przez wnioskodawcę działalności gospodarczej,
2) zaświadczenie wydane przez właściwy dla wnioskodawcy urząd skarbowy o niezaleganiu przez wnioskodawcę z podatkami stanowiącymi dochód budżetu państwa,
3) oświadczenie wnioskodawcy, sporządzone według wzoru stanowiącego załącznik nr 7 do rozporządzenia, iż:
- w stosunku do jego osoby nie jest prowadzone postępowanie egzekucyjne lub upadłościowe,
- nie popełnił poważnego naruszenia przepisów prawa celnego lub powtórnie nie naruszył tych przepisów,
4) jeżeli wniosek dotyczy procedury uproszczonej, o której mowa w art. 76 ust. 1 lit. c Wspólnotowego Kodeksu Celnego, do wniosku należy dołączyć dodatkowo wykaz pozwalający na identyfikację osób, które będą wykonywały czynności wynikające ze stosowania procedury uproszczonej, zawierający ich imiona i nazwiska, wzory podpisów oraz ich numery PESEL, a w przypadku osób nieposiadających obywatelstwa polskiego - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
Załączone do wniosku dokumenty powinny być złożone w oryginale lub uwierzytelnionej kopii i zawierać dane aktualne w dniu złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia na stosowanie procedury uproszczonej, powinny być sporządzone nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku. Dokumentów nie dołącza się do wniosku o udzielenie pozwolenia na stosowanie procedury uproszczonej, jeżeli zostały one złożone w innej sprawie dyrektorowi izby celnej, do którego jest składany wniosek, a dane w nich zawarte są nadal aktualne. W takim przypadku należy podać numer sprawy, przy której złożono dokumenty.
ZAŁĄCZNIK Nr 7
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
............................
............................
............................
(nazwa i adres wnioskodawcy)
OŚWIADCZENIE
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że:
1) w stosunku do mojej osoby nie jest prowadzone postępowanie
egzekucyjne lub upadłościowe,
2) nie popełniłem poważnego naruszenia przepisów prawa celnego
lub powtórnie nie naruszyłem tych przepisów.
................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby
reprezentującej wnioskodawcę
z podaniem imienia i nazwiska)
...................................
(podpis i pieczęć funkcjonariusza
celnego przyjmującego oświadczenie
i pouczającego o odpowiedzialności
karnej)
ZAŁĄCZNIK Nr 8
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
............................
(pieczęć organu wydającego
pozwolenie)
............................
(numer sprawy)
............................
(numer pozwolenia)
POZWOLENIE
NA STOSOWANIE PROCEDURY UPROSZCZONEJ
Na podstawie art. 76, art. 224 i art. 226 lit. c*
rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 z dnia 12 października
1992 r. ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE
L 302 z 19.10.1992, z późn. zm.) oraz art. 260 ust. 1, art.
263, art. 269 ust. 1, art. 272 ust. 1, art. 282, art. 283,
art. 372 ust. 1 lit. e, art. 372 ust. 1 lit. f rozporządzenia
Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r.
ustanawiającego przepisy w celu wykonania rozporządzenia Rady
(EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz.
Urz. WE L 253 z 11.10.1993, z późn. zm.), art. 48 ust. 1 lit.
e, art. 48 ust. 1 lit. f załącznika I do Konwencji o wspólnej
procedurze tranzytowej, sporządzonej w Interlaken dnia 20 maja
1987 r. (Dz. Urz. WE L 226 z 13.08.1987, z późn. zm.), art. 49
Konwencji celnej dotyczącej międzynarodowego przewozu towarów
z zastosowaniem karnetów TIR (Konwencja TIR 1975),
sporządzonej w Genewie dnia 14 listopada 1975 r. (Dz. Urz. WE
L 252 z 14.09.1987r., z późn. zm.),oraz art. 207 ustawy z dnia
29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz.
926, z późn. zm.), oraz na podstawie § 5 ust. 2 rozporządzenia
Ministra Finansów z dnia 21 kwietnia 2004 r. w sprawie
odraczania terminu płatności należności celnych (Dz. U. Nr 87,
poz. 824) *
po rozpatrzeniu wniosku z dnia
..............................................................
udzielam pozwolenia
..............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza pozwolenia)
..............................................................
(adres)
na stosowanie procedury uproszczonej w formie**:
niekompletnego zgłoszenia celnego sporządzonego na
formularzu Jednolitego Dokumentu Administracyjnego SAD
dokumentów handlowych lub administracyjnych złożonych z
wnioskiem o objęcie towarów procedurą celną
wpisania towarów do rejestrów prowadzonych przez osobę
posiadającą pozwolenie na stosowanie procedury celnej
1. Określenie uproszczenia
..........................................................
..........................................................
2. Wykaz osób, na rzecz których stosowana będzie procedura
uproszczona - w przypadku przedstawicielstwa pośredniego:
..........................................................
..........................................................
3. Urząd lub urzędy celne, w których towary mogą być
obejmowane procedurą celną z zastosowaniem procedury
uproszczonej (w przypadku procedury uproszczonej, o której
mowa w art. 76 ust. 1 lit. a i lit. b Wspólnotowego
Kodeksu Celnego)
..........................................................
..........................................................
4. Adres miejsca (miejsc), w którym będzie stosowana
procedura uproszczona (w przypadku procedury uproszczonej,
o której mowa w art. 76 ust. 1 lit. c Wspólnotowego
Kodeksu Celnego)** 1):
..........................................................
..........................................................
5 Urząd celny właściwy dla miejsca, w którym dokonywane będą
czynności wynikające z procedury uproszczonej (w przypadku
procedury uproszczonej, o której mowa w art. 76 ust. 1
lit. c Wspólnotowego Kodeksu Celnego)
..........................................................
..........................................................
6 Osoby upoważnione do wykonywania czynności wynikających ze
stosowania procedury uproszczonej (w przypadku procedury
uproszczonej, o której mowa w art. 76 ust. 1 lit. c
Wspólnotowego Kodeksu Celnego)
..........................................................
..........................................................
7. Objęcie towarów procedurą celną z zastosowaniem procedury
uproszczonej może odbywać się poza godzinami pracy urzędu
celnego (w przypadku procedury uproszczonej, o której mowa
w art. 76 ust. 1 lit. c Wspólnotowego Kodeksu Celnego) **
tak
nie
8. Pozwolenie na odroczenie terminu płatności należności
celnych **2)
tak
_________
nie
9. Niniejszym pozwoleniem mogą być obejmowane wszystkie
towary z wyłączeniem towarów, o których mowa w
rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 27 kwietnia 2004
r. w sprawie rodzajów towarów, których objęcie procedurą
celną z zastosowaniem procedury uproszczonej zależy od
spełnienia dodatkowych warunków, oraz towarów wyłączonych
spod tej procedury (Dz. U. Nr 97, poz. 972 i Nr 219, poz.
2221)3).
10. Pozwolenia udziela się pod warunkiem zagwarantowania
skutecznej kontroli przestrzegania zakazów i ograniczeń
regulujących objęcie towarów procedurą celną, o której
mowa w pkt 1.
11. Inne szczegółowe ustalenia4)
..........................................................
..........................................................
UZASADNIENIE
..........................................................
..........................................................
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do
dyrektora izby celnej, który wydał tę decyzję, w terminie 14
dni od dnia jej doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty
przeciw decyzji, określać istotę i zakres żądania będącego
przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to
żądanie. Do odwołania należy załączyć znaki opłaty skarbowej w
wysokości określonej w ustawie z dnia 9 września 2000 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532).
...........................
(podpis i pieczęć organu
celnego)
________
* Niepotrzebne skreślić.
** Zaznaczyć właściwy kwadrat.
1) Podać numer identyfikacyjny miejsca, w którym stosowana będzie procedura uproszczona.
2) Podać numer pozwolenia na odroczenie terminu płatności.
3) Nie dotyczy procedury tranzytu.
4) Podać wszystkie szczegółowe ustalenia związane ze stosowaniem procedury uproszczonej, w szczególności:
- zasady zgłaszania towarów,
- tryb składania zabezpieczenia - o ile jest wymagane w związku z daną procedurą celną,
- terminy i tryb przekazywania powiadomień i potwierdzeń,
- moment zwolnienia towarów,
- okres rozliczeniowy i początek pierwszego okresu rozliczeniowego,
- termin składania zgłoszeń uzupełniających,
- tryb uiszczania należności,
- w przypadku wyrażenia zgody na zastąpienie karty 3 jednolitego dokumentu administracyjnego SAD w procedurze wywozu - dokumentem handlowym lub administracyjnym należy określić dane, które muszą być zawarte w tych dokumentach,
- w przypadku wydania pozwolenie na odroczenie - warunki i tryb jego stosowania,
- w przypadku wydania pozwolenia na występowanie jako upoważniony nadawca/odbiorca w procedurze tranzytu wspólnotowego/wspólnego - termin przekazania (w sytuacji awarii systemu NCTS) dokumentów tranzytowych do urzędu wyjścia/przeznaczenia,
- w przypadku wydania pozwolenia na występowanie jako upoważniony odbiorca w ramach procedury TIR - termin przedstawienia w urzędzie przeznaczenia karnetu TIR,
- w przypadku wydania pozwolenia na występowanie jako upoważniony nadawca w procedurze tranzytu wspólnotowego/wspólnego w transporcie kolejowym - sposób opatrywania pieczęcią upoważnionego nadawcy listu przewozowego CIM lub wykazu zdawczego TR,
- w przypadku wydania pozwolenia na występowanie jako upoważniony odbiorca w procedurze tranzytu wspólnotowego/wspólnego w transporcie kolejowym - sposób opatrywania pieczęcią upoważnionego odbiorcy listu przewozowego CIM lub wykazu zdawczego TR, termin przekazania do urzędu przeznaczenia kopii 2 i 3 listu przewozowego CIM lub karty 1, 2, 3A wykazu zdawczego TR.
ZAŁĄCZNIK Nr 9
WZÓR
Nr wniosku ........................ z dnia .......................
........................ (pieczęć i podpis funkcjonariusza celnego) |
(wypełnia organ celny)
WNIOSEK O OBJĘCIE TOWARÓW PROCEDURĄ CELNĄ ZŁOŻONY WRAZ Z DOKUMENTAMI HANDLOWYMI LUB ADMINISTRACYJNYMI
Organ celny, do którego kierowany jest wniosek:
...............................................................
1. Oznaczenie osoby posiadającej pozwolenie na stosowanie
procedury uproszczonej:
...............................................................
...............................................................
2. W przypadku przedstawicielstwa pośredniego - imię i nazwisko
lub nazwa oraz adres osoby, na rzecz której działa osoba
posiadająca pozwolenie na stosowanie procedury uproszczonej:
...............................................................
...............................................................
3. Numer pozwolenia na stosowanie procedury uproszczonej:
...............................................................
...............................................................
4. W przypadku posiadania pozwolenia na odroczenie terminu
płatności należności celnych - numer pozwolenia:
...............................................................
...............................................................
5. Procedura celna:
...............................................................
...............................................................
6. Numer, data i rodzaj dokumentów handlowych lub urzędowych:
...............................................................
...............................................................
7. Suma należności celnych przywozowych (wywozowych):
...............................................................
...............................................................
8. Suma należności podatkowych:
...............................................................
...............................................................
9.KARTA NR ........ do WNIOSKU O OBJĘCIE TOWARÓW PROCEDURĄ
CELNĄ ZŁOŻONEGO WRAZ Z DOKUMENTAMI HANDLOWYMI
LUB ADMINISTRACYJNYMI
| Lp. | Rodzaj towaru | Wartość towaru | Symbol waluty | Kurs waluty | Wartość celna | Stawka celna | Kwota cła | Inne należności celne | Suma należności celnych przywozowych (wywozowych) | Stawka podatku | Kwota podatku | Razem | Inne |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | Razem | | | | | | | | | | | | |
10. Ilość załączonych kart .... .
Data _______________
Podpis _____________
ZAŁĄCZNIK Nr 10
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(imię i nazwisko lub nazwa
wnioskodawcy)
...........................
(adres wnioskodawcy)
...........................
(NIP)
...........................
(REGON)
Dyrektor Izby Celnej
w ....................
WNIOSEK
o udzielenie pozwolenia na stosowanie gwarancji generalnej / zwolnienia z obowiązku złożenia gwarancji dla przewozów towarów w ramach wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu
1. Wniosek dotyczy*:
korzystania z gwarancji generalnej w ramach
wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu
zwolnienia z obowiązku składania gwarancji w ramach
wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu
2. Gwarancja generalna dotyczyć będzie*:
100% kwoty referencyjnej
50% kwoty referencyjnej
30% kwoty referencyjnej
2a. Wysokość kwoty referencyjnej ..............................
3. Gwarancja generalna dotyczyć będzie:*
100% kwoty referencyjnej dla przewozu towarów określonych
w załączniku nr 44c do rozporządzenia Komisji (EWG) nr
2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w
celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92
ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L
253 z 11.10.1993, z późn. zm.) zwanego dalej
"Rozporządzeniem Wykonawczym",
50% kwoty referencyjnej dla przewozu towarów określonych w
załączniku nr 44c do Rozporządzenia Wykonawczego,
30% kwoty referencyjnej dla przewozu towarów określonych w
załączniku nr 44c do Rozporządzenia Wykonawczego.
3a. Wysokość kwoty referencyjnej ..............................
4. Wysokość kwoty referencyjnej w przypadku zwolnienia z
obowiązku składania gwarancji wynosi .......................
5. Posiadam doświadczenie w korzystaniu ze
wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu w okresie:*
1 roku
2 lat
3 lat.
6. Proszę o wydanie poświadczenia gwarancji generalnej T. C. 31
/ poświadczenia zwolnienia z obowiązku złożenia gwarancji T.
C. 33 w ilości egzemplarzy: ................................
7. Załączniki:**
...............................................................
...............................................................
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia
wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje wynikające z
załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby
reprezentującej wnioskodawcę)
* Zaznaczyć właściwy kwadrat.
** Do wniosku należy dołączyć:
1) dokumenty potwierdzające prowadzenie przez wnioskodawcę działalności gospodarczej,
2) zaświadczenie wydane przez właściwy dla wnioskodawcy urząd skarbowy o niezaleganiu z podatkami stanowiącymi dochód budżetu państwa,
3) opinię o sytuacji finansowej wnioskodawcy wydaną przez bank prowadzący jego rachunek rozliczeniowy.
Dokumenty, o których mowa w pkt 1 i 2, powinny być złożone w oryginale lub uwierzytelnionej kopii. Dokumenty te powinny zawierać dane aktualne w dniu złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia, tzn. powinny być sporządzone nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku. Dokumentów nie dołącza się do wniosku o udzielenie pozwolenia, jeżeli zostały one wcześniej złożone organowi celnemu, do którego składany jest wniosek, i dane w nich zawarte są nadal aktualne. W takim wypadku wnioskodawca jest obowiązany do wskazania sprawy, przy której złożono te dokumenty.
ZAŁĄCZNIK Nr 11
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(pieczęć organu wydającego
pozwolenie)
...........................
(numer sprawy)
POZWOLENIE NR .................
na stosowanie gwarancji generalnej / zwolnienia z obowiązku składania gwarancji dla przewozu towarów w ramach wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu
Na podstawie art. 372 ust. 1 lit. a rozporządzenia Komisji
(EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego
przepisy w celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92
ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z
11.10.1993, z późn. zm.), art. 48 ust. 1 lit. a załącznika I do
Konwencji o wspólnej procedurze tranzytowej, sporządzonej w
Interlaken dnia 20 maja 1987 r. (Dz. Urz. WE L 226 z
13.08.1987, z późn. zm.) oraz art. 207 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz.
926, z późn. zm.), po rozpatrzeniu wniosku z dnia
...............................................................
udzielam pozwolenia
...............................................................
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres posiadacza pozwolenia)
na stosowanie gwarancji generalnej / zwolnienie z obowiązku składania gwarancji dla przewozu towarów w ramach wspólnotowej/wspólnej procedury tranzytu
1. Pozwolenie dotyczy korzystania z gwarancji generalnej w
wysokości:*
100% kwoty referencyjnej
50% kwoty referencyjnej
30% kwoty referencyjnej
1a. Wysokość kwoty referencyjnej wynosi .......................
1b. Nazwa i adres gwaranta ....................................
1c. Uwagi:
a) Wydano ......... egzemplarzy poświadczeń gwarancji
generalnej T.C. 31 o następujących numerach:
...........................................................
b) Inne ...................................................
2. Pozwolenie dotyczy korzystania z gwarancji generalnej w
wysokości:*
100% kwoty referencyjnej dla przewozu towarów
określonych w załączniku nr 44c do rozporządzenia
Komisji (EWG) nr 2454/93,
50% kwoty referencyjnej dla przewozu towarów
określonych w załączniku nr 44c do rozporządzenia
Komisji (EWG) nr 2454/93,
30% kwoty referencyjnej dla przewozu towarów
określonych w załączniku nr 44c do rozporządzenia
Komisji (EWG) nr 2454/93.
2a. Wysokość kwoty referencyjnej wynosi: ......................
2b. Nazwa i adres gwaranta ....................................
2c. Uwagi:
a) Wydano .......... egzemplarzy poświadczeń gwarancji
generalnej T.C. 31 o następujących numerach:
...........................................................
b) Inne ...................................................
3. Pozwolenie dotyczy zwolnienia z obowiązku składania
gwarancji do wysokości kwoty referencyjnej.
3a. Wysokość kwoty referencyjnej wynosi .......................
3b. Uwagi:
a) Wydano .......... egzemplarzy poświadczeń zwolnienia z
obowiązku złożenia gwarancji T.C. 33 o następujących
numerach:
...........................................................
b) Inne ...................................................
UZASADNIENIE
...............................................................
...............................................................
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do
dyrektora izby celnej, który wydał tę decyzję, w terminie 14
dni od dnia jej doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty
przeciw decyzji, określać istotę i zakres żądania będącego
przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to
żądanie. Do odwołania należy załączyć znaki opłaty skarbowej w
wysokości określonej w ustawie z dnia 9 września 2000 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532).
.................................
(podpis i pieczęć organu celnego)
* Zaznaczyć właściwy kwadrat.
ZAŁĄCZNIK Nr 12
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(imię i nazwisko lub nazwa
wnioskodawcy)
...........................
(adres wnioskodawcy)
...........................
(NIP)
...........................
(REGON)
Naczelnik Urzędu Celnego
w ....................
WNIOSEK
o udzielenie pozwolenia na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego manifestu lotniczego (procedura uproszczona - poziom 1) / manifestu lotniczego przesyłanego z wykorzystaniem elektronicznego systemu wymiany danych (procedura uproszczona - poziom 2)
1. Wnoszę o udzielenie pozwolenia na wykorzystywanie jako
zgłoszenia tranzytowego:*
manifestu lotniczego (procedura uproszczona - poziom 1)
manifestu lotniczego przesyłanego z wykorzystaniem
elektronicznego systemu wymiany danych (procedura
uproszczona - poziom 2)
2. Uproszczenie obejmować będzie następujące porty lotnicze
wyjścia i przeznaczenia:
............................................................
............................................................
(nazwa, adres i kraj)
3. W przypadku procedury uproszczonej - poziom 1, wnoszę o
upoważnienie do samodzielnego przesyłania do urzędów wyjścia
sporządzanych miesięcznie wykazów manifestów lotniczych
przedstawianych w urzędach przeznaczenia :*
tak
nie
4. Załączniki:**
...............................................................
...............................................................
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia
wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje wynikające z
załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby
reprezentującej wnioskodawcę)
* Zaznaczyć właściwy kwadrat.
** Do wniosku należy dołączyć:
1) dokumenty potwierdzające prowadzenie przez wnioskodawcę działalności gospodarczej,
2) zaświadczenie wydane przez właściwy dla wnioskodawcy urząd skarbowy o niezaleganiu z podatkami stanowiącymi dochód budżetu państwa,
3) opinię o sytuacji finansowej wnioskodawcy wydaną przez bank prowadzący jego rachunek rozliczeniowy,
4) wzór manifestu stosowanego - w przypadku procedury uproszczonej - poziom 1.
Dokumenty, o których mowa w pkt 1 i 2 powinny być złożone w oryginale lub uwierzytelnionej kopii. Dokumenty te powinny zawierać dane aktualne w dniu złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia, tzn. powinny być sporządzone nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku. Dokumentów nie dołącza się do wniosku o udzielenie pozwolenia, jeżeli zostały one wcześniej złożone organowi celnemu, do którego składany jest wniosek, i dane w nich zawarte są nadal aktualne. W takim wypadku wnioskodawca jest obowiązany do wskazania sprawy, przy której złożono te dokumenty.
ZAŁĄCZNIK Nr 13
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(pieczęć organu wydającego
pozwolenie)
...........................
(numer sprawy)
POZWOLENIE NR .................
na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego manifestu lotniczego (procedura uproszczona - poziom 1)
Na podstawie art. 444 ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG) nr
2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu
wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego
Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, z
późn. zm.), art. 111 ust. 1 załącznika I do Konwencji o
wspólnej procedurze tranzytowej, sporządzonej w Interlaken dnia
20 maja 1987 r. (Dz. Urz. WE L 226 z 13.08.1987, z późn. zm.)
oraz art. 207 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja
podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926, z późn. zm.), po
rozpatrzeniu wniosku z dnia ...................................
udzielam pozwolenia
...............................................................
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres posiadacza pozwolenia)
na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego
manifestu lotniczego (procedura uproszczona - poziom 1).
Warunki pozwolenia:
1. Wzór stosowanego manifestu stanowi załącznik do pozwolenia.
2. Portami wyjścia i przeznaczenia będą (nazwa portu
lotniczego, adres i kraj):
...............................................................
...............................................................
3. Uwagi:
a) Pozwolenie upoważnia posiadacza pozwolenia do
samodzielnego przesyłania do urzędów wyjścia
sporządzanych miesięcznie wykazów manifestów
przedstawianych w urzędach przeznaczenia *
tak
nie
b) Inne ....................................................
UZASADNIENIE
...............................................................
...............................................................
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do
Dyrektora Izby Celnej w ...................., za pośrednictwem
organu, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej
doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty przeciw decyzji,
określać istotę i zakres żądania będącego przedmiotem odwołania
oraz wskazywać dowody uzasadniające to żądanie. Do odwołania
należy załączyć znaki opłaty skarbowej w wysokości określonej w
ustawie z dnia 9 września 2000 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z
2004 r. Nr 253, poz. 2532).
................................
(podpis i pieczęć organu
celnego)
* Zaznaczyć właściwy kwadrat.
ZAŁĄCZNIK Nr 14
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(pieczęć organu wydającego
pozwolenie)
...........................
(numer sprawy)
POZWOLENIE NR .................
na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego manifestu lotniczego przesyłanego z wykorzystaniem elektronicznego systemu wymiany danych (procedura uproszczona - poziom 2)
Na podstawie art. 445 ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG) nr
2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu
wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego
Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, z
późn. zm.), art. 112 ust. 1 załącznika I do Konwencji o
wspólnej procedurze tranzytowej, sporządzonej w Interlaken dnia
20 maja 1987 r. (Dz. Urz. WE L 226 z 13.08.1987, z późn. zm.)
oraz art. 207 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja
podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926, z późn. zm.), po
rozpatrzeniu wniosku z dnia
...............................................................
udzielam pozwolenia
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres posiadacza pozwolenia)
na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego
manifestu lotniczego przesyłanego z wykorzystaniem
elektronicznego systemu wymiany danych (procedura
uproszczona - poziom 2)
Warunki pozwolenia:
1. Portami wyjścia i przeznaczenia będą (nazwa portu
lotniczego, adres i kraj):
............................................................
............................................................
............................................................
2. Uwagi:
............................................................
............................................................
............................................................
UZASADNIENIE
...............................................................
...............................................................
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do
Dyrektora Izby Celnej w ................., za pośrednictwem
organu, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej
doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty przeciw decyzji,
określać istotę i zakres żądania będącego przedmiotem odwołania
oraz wskazywać dowody uzasadniające to żądanie. Do odwołania
należy załączyć znaki opłaty skarbowej w wysokości określonej w
ustawie z dnia 9 września 2000 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z
2004 r. Nr 253, poz. 2532).
................................
(podpis i pieczęć organu
celnego
ZAŁĄCZNIK Nr 15
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(imię i nazwisko lub nazwa
wnioskodawcy)
...........................
(adres wnioskodawcy)
...........................
(NIP)
...........................
(REGON)
Dyrektor Izby Celnej
w ..................
WNIOSEK
o udzielenie pozwolenia na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego manifestu morskiego odnoszącego się do towarów (procedura uproszczona - poziom 1) / pojedynczego manifestu morskiego (procedura uproszczona - poziom 2)
1. Wnoszę o udzielenie pozwolenia na wykorzystywanie jako
zgłoszenia tranzytowego:*
manifestu morskiego odnoszącego się do towarów
(procedura uproszczona - poziom 1)
pojedynczego manifestu morskiego (procedura uproszczona
- poziom 2)
2. Uproszczenie obejmować będzie następujące porty morskie
wyjścia i przeznaczenia:
...............................................................
...............................................................
(nazwa, adres i kraj)
3. Wzór manifestu stosowanego dla potrzeb pozwolenia stanowi
załącznik do wniosku.
4. Wnoszę o upoważnienie do samodzielnego przesyłania do
urzędów wyjścia sporządzanych miesięcznie wykazów manifestów
morskich przedstawianych w urzędach przeznaczenia:*
tak
nie
5. Załączniki: **
...............................................................
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia
wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje wynikające z
załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby
reprezentującej wnioskodawcę)
* Zaznaczyć właściwy kwadrat.
** Do wniosku należy dołączyć:
1) dokumenty potwierdzające prowadzenie przez wnioskodawcę działalności gospodarczej,
2) zaświadczenie wydane przez właściwy dla wnioskodawcy urząd skarbowy o niezaleganiu z podatkami stanowiącymi dochód budżetu państwa,
3) opinię o sytuacji finansowej wnioskodawcy wydaną przez bank prowadzący jego rachunek rozliczeniowy,
Dokumenty powinny być złożone w oryginale lub uwierzytelnionej kopii. Dokumenty te powinny zawierać dane aktualne w dniu złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia, tzn. powinny być sporządzone nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku. Dokumentów nie dołącza się do wniosku o udzielenie pozwolenia, jeżeli zostały one wcześniej złożone organowi celnemu, do którego składany jest wniosek, i dane w nich zawarte są nadal aktualne. W takim wypadku wnioskodawca jest obowiązany do wskazania sprawy, przy której złożono te dokumenty.
ZAŁĄCZNIK Nr 16
WZÓR
(miejscowość i data)
...........................
(pieczęć organu wydającego
pozwolenie)
...........................
(numer sprawy)
POZWOLENIE NR .................
na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego manifestu morskiego odnoszącego się do towarów (procedura uproszczona - poziom 1)
Na podstawie art. 447 ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG) nr
2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu
wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego
Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, z
późn. zm.) oraz art. 207 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. -
Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926, z późn. zm.), po
rozpatrzeniu wniosku z dnia ...................................
udzielam pozwolenia
...............................................................
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres posiadacza pozwolenia)
na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego
manifestu morskiego odnoszącego się do towarów
(procedura uproszczona - poziom 1)
Warunki pozwolenia:
1. Wzór stosowanego manifestu morskiego stanowi załącznik do
pozwolenia.
2. Portami wyjścia i przeznaczenia będą (nazwa, adres i kraj):
............................................................
............................................................
3. Uwagi
a) Pozwolenie upoważnia posiadacza pozwolenia do
samodzielnego przesyłania do urzędów wyjścia
sporządzanych miesięcznie wykazów manifestów
przedstawianych w urzędach przeznaczenia*
tak
nie
b) Inne ....................................................
UZASADNIENIE
...............................................................
...............................................................
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do
Dyrektora Izby Celnej, który wydał tę decyzję, w terminie 14
dni od dnia jej doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty
przeciw decyzji, określać istotę i zakres żądania będącego
przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to
żądanie. Do odwołania należy załączyć znaki opłaty skarbowej w
wysokości określonej w ustawie z dnia 9 września 2000 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532).
................................
(podpis i pieczęć organu
celnego)
* Zaznaczyć właściwy kwadrat.
ZAŁĄCZNIK Nr 17
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(pieczęć organu wydającego
pozwolenie)
...........................
(numer sprawy)
POZWOLENIE NR .................
na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego pojedynczego manifestu morskiego (procedura uproszczona - poziom 2)
Na podstawie art. 448 ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG) nr
2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu
wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego
Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, z
późn. zm.) oraz art. 207 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. -
Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926, z późn. zm.), po
rozpatrzeniu wniosku z dnia ...................................
udzielam pozwolenia
...............................................................
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres posiadacza pozwolenia)
na wykorzystywanie jako zgłoszenia tranzytowego
pojedynczego manifestu morskiego (procedura uproszczona
- poziom 2)
Warunki pozwolenia:
1. Wzór stosowanego manifestu morskiego stanowi załącznik do
pozwolenia.
2. Portami wyjścia i przeznaczenia będą (nazwa, adres i kraj):
............................................................
............................................................
3. Uwagi
............................................................
UZASADNIENIE
...............................................................
...............................................................
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do
Dyrektora Izby Celnej, który wydał tę decyzję, w terminie 14
dni od dnia jej doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty
przeciw decyzji, określać istotę i zakres żądania będącego
przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to
żądanie. Do odwołania należy załączyć znaki opłaty skarbowej w
wysokości określonej w ustawie z dnia 9 września 2000 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532).
................................
(podpis i pieczęć organu
celnego
ZAŁĄCZNIK Nr 18
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(imię i nazwisko lub nazwa
wnioskodawcy)
...........................
(adres wnioskodawcy)
...........................
(NIP)
...........................
(REGON)
Dyrektor Izby Celnej
w Warszawie
WNIOSEK
o udzielenie pozwolenia na korzystanie z procedury TIR
Wnoszę o udzielenie pozwolenia na korzystanie z procedury TIR.
Upoważniam do kontaktów w sprawie procedury TIR Panią/Pana....
Do wniosku załączam oryginał lub uwierzytelnioną kopię:*
1) dokumentów potwierdzających prowadzenie przez wnioskodawcę
działalności gospodarczej,
2) zaświadczenia wydanego przez właściwy dla wnioskodawcy urząd
skarbowy o niezaleganiu z podatkami stanowiącymi dochód
budżetu państwa,
3) opinii o sytuacji finansowej wnioskodawcy wydanej przez bank
lub banki prowadzące jego rachunek lub rachunki,
4) licencji na wykonywanie międzynarodowego transportu
drogowego, jeżeli jest wymagana na podstawie odrębnych
przepisów.
................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby
reprezentującej wnioskodawcę)
* Załączone do wniosku dokumenty powinny zwierać dane aktualne w dniu złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia na stosowanie procedury TIR, powinny być sporządzone nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku. Dokumentów, o których mowa wyżej, nie dołącza się do wniosku o udzielenie pozwolenia, jeżeli zostały one wcześniej złożone organowi celnemu, do którego składany jest wniosek, i dane w nich zawarte są nadal aktualne. W takim wypadku wnioskodawca jest obowiązany do wskazania sprawy, przy której złożono te dokumenty.
ZAŁĄCZNIK Nr 19
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(pieczęć organu wydającego
pozwolenie)
...........................
(numer sprawy)
POZWOLENIE Nr .................
Na podstawie art. 6 ust. 4 i 5 Konwencji celnej dotyczącej
międzynarodowego przewozu towarów z zastosowaniem karnetów TIR
(Konwencja TIR), sporządzonej w Genewie dnia 14 listopada 1975
r. (Dz. Urz. WE L 252 z 14.09.1978 r., z późn. zm.), art. 207
ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U.
Nr 137, poz. 926, z późn. zm.), w związku z art. 70 ust. 2 pkt
1 ustawy z dnia 19 marca 2004 r. - Prawo celne (Dz. U. Nr 68,
poz. 622, z późn. zm.), po rozpatrzeniu wniosku z
dnia ...................... udzielam pozwolenia na korzystanie
z procedury TIR
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa posiadacza pozwolenia, REGON)
...............................................................
(adres)
...............................................................
(indywidualny numer identyfikacyjny przydzielony osobie
przez stowarzyszenie poręczające)
1) Jeżeli warunki i wymogi, od spełnienia których uzależnione
było wydanie niniejszego pozwolenia, przestaną być
spełniane, zostanie ono cofnięte na podstawie art. 6 ust. 4
Konwencji TIR.
2) Uzyskanie niniejszego pozwolenia na korzystanie z procedury
TIR nie stanowi prawa do otrzymania karnetów TIR od
Zrzeszenia Międzynarodowych Przewoźników Drogowych w Polsce.
UZASADNIENIE
...............................................................
...............................................................
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do
dyrektora izby celnej, który wydał tę decyzję, w terminie 14
dni od dnia jej doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty
przeciw decyzji, określać istotę i zakres żądania będącego
przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to
żądanie. Do odwołania należy załączyć znaki opłaty skarbowej w
wysokości określonej w ustawie z dnia 9 września 2000 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532).
................................
(podpis i pieczęć organu
celnego)
ZAŁĄCZNIK Nr 20
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(imię i nazwisko lub nazwa
wnioskodawcy)
...........................
(adres wnioskodawcy)
...........................
(NIP)
...........................
(REGON)
Dyrektor Izby Celnej
w ..................
WNIOSEK
o udzielenie pozwolenia na utworzenie regularnej linii żeglugowej
1. Wnoszę o utworzenie regularnej linii żeglugowej.
2. Regularna linia żeglugowa obejmować będzie następujące porty
we Wspólnocie:
............................................................
(nazwa, adres i kraj)
3. Nazwy statków, które będą obsługiwać regularną linię
żeglugową:
............................................................
............................................................
4. Inne informacje, w szczególności rozkład rejsów:
............................................................
............................................................
5. Zobowiązuję się:
a) że na trasach, których dotyczy wniosek, statki wskazane
we wniosku nie będą zawijać do żadnego portu w państwie
trzecim lub wolnym obszarze celnym typu I, portów na
obszarze celnym Wspólnoty innych niż wskazane we wniosku,
jak również, że nie będą dokonywać przeładunków na pełnym
morzu,
b) do przechowywania na pokładzie statków wskazanych we
wniosku świadectw uznania regularnej linii żeglugowej
oraz do przedstawiania ww. świadectw na każde żądanie
organu celnego.
6. Załączniki:*
............................................................
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia
wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje wynikające z
załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby
reprezentującej wnioskodawcę)
* Do wniosku należy dołączyć dokumenty potwierdzające prowadzenie przez wnioskodawcę działalności gospodarczej. Dokumenty powinny być złożone w oryginale lub uwierzytelnionej kopii. Dokumenty te powinny zawierać dane aktualne w dniu złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia, tzn. powinny być sporządzone nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku. Dokumentów nie dołącza się do wniosku o udzielenie pozwolenia, jeżeli zostały one wcześniej złożone organowi celnemu, do którego składany jest wniosek, i dane w nich zawarte są nadal aktualne. W takim wypadku wnioskodawca jest obowiązany do wskazania sprawy, przy której złożono te dokumenty.
ZAŁĄCZNIK Nr 21
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(pieczęć organu wydającego
pozwolenie)
...........................
(numer sprawy)
POZWOLENIE NR.................
na utworzenie regularnej linii żeglugowej
Na podstawie art. 313b ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG)
nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w
celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92
ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z
11.10.1993, z późn. zm.)oraz art. 207 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926, z późn.
zm.), po rozpatrzeniu wniosku z dnia ..........................
udzielam pozwolenia
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres posiadacza pozwolenia)
na utworzenie regularnej linii żeglugowej
Warunki pozwolenia:
1. Regularna linia żeglugowa obejmuje następujące porty we
Wspólnocie:
............................................................
(nazwa, adres i kraj właściwego portu)
2. Nazwy statków objętych pozwoleniem:
............................................................
3. Rozkład rejsów:
............................................................
4. Uwagi:
a) Posiadacz pozwolenia jest zobowiązany na trasach, których
dotyczy pozwolenie, nie zawijać do żadnego portu w
państwie trzecim lub wolnym obszarze celnym typu I,
portów na obszarze Wspólnoty innych niż wskazane w
pozwoleniu, jak również nie dokonywać przeładunków na
pełnym morzu.
b) Posiadacz pozwolenia zobowiązany jest przechowywać na
pokładzie statku i przedstawiać na żądanie organu celnego
świadectwo regularnej linii żeglugowej.
c) Inne ....................................................
UZASADNIENIE
...............................................................
...............................................................
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do
dyrektora izby celnej, który wydał tę decyzję, w terminie 14
dni od dnia jej doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty
przeciw decyzji, określać istotę i zakres żądania będącego
przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to
żądanie. Do odwołania należy załączyć znaki opłaty skarbowej w
wysokości określonej w ustawie z dnia 9 września 2000 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532).
................................
(podpis i pieczęć organu
celnego)
ZAŁĄCZNIK Nr 22
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(imię i nazwisko lub nazwa
wnioskodawcy)
...........................
(adres wnioskodawcy)
...........................
(NIP)
...........................
(REGON)
Dyrektor Izby Celnej
w ..................
WNIOSEK
o wydanie pozwolenia na stosowanie przez upoważnionego nadawcę dokumentów potwierdzających wspólnotowy status towarów bez obowiązku przedstawiania ich w celu poświadczenia w urzędzie celnym
1. Wnoszę o wydanie pozwolenia na stosowanie jako upoważniony
nadawca dokumentów potwierdzających wspólnotowy status
towarów bez obowiązku przedstawiania ich w celu
poświadczenia w urzędzie celnym.
2. Wniosek dotyczy stosowania: *
uprzednio poświadczonych przez organ celny formularzy
specjalnej metalowej pieczęci zatwierdzonej przez organ
celny
3. Inne:
............................................................
4. Załączniki:**
............................................................
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia
wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje wynikające z
załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby
reprezentującej wnioskodawcę)
* Zaznaczyć właściwy kwadrat.
** Do wniosku należy dołączyć:
1) dokumenty potwierdzające prowadzenie przez wnioskodawcę działalności gospodarczej,
2) zaświadczenie wydane przez właściwy dla wnioskodawcy urząd skarbowy o niezaleganiu z podatkami stanowiącymi dochód budżetu państwa,
3) opinię o sytuacji finansowej wnioskodawcy wydaną przez bank prowadzący jego rachunek rozliczeniowy.
Dokumenty powinny być złożone w oryginale lub uwierzytelnionej kopii. Dokumenty te powinny zawierać dane aktualne w dniu złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia, tzn. powinny być sporządzone nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku. Dokumentów nie dołącza się do wniosku o udzielenie pozwolenia, jeżeli zostały one wcześniej złożone organowi celnemu, do którego składany jest wniosek, i dane w nich zawarte są nadal aktualne. W takim wypadku wnioskodawca jest obowiązany do wskazania sprawy, przy której złożono te dokumenty.
ZAŁĄCZNIK Nr 23
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(pieczęć organu wydającego
pozwolenie)
...........................
(numer sprawy)
POZWOLENIE NR .................
na stosowanie przez upoważnionego nadawcę dokumentów potwierdzających wspólnotowy status towarów bez obowiązku przedstawiania ich w celu poświadczenia w urzędzie celnym
Na podstawie art. 324a ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG)
nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w
celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92
ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z
11.10.1993, z późn. zm.) oraz art. 207 ustawy z dnia 29
sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz.
926, z późn. zm.), po rozpatrzeniu wniosku z dnia .............
udzielam pozwolenia
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres posiadacza pozwolenia)
na stosowanie przez upoważnionego nadawcę dokumentów
potwierdzających wspólnotowy status towarów bez obowiązku
przedstawiania ich w celu poświadczenia w urzędzie celnym
Warunki pozwolenia:
1. Realizacja pozwolenia polega na: *
a) stosowaniu uprzednio poświadczonych przez organ celny
formularzy
b) stosowaniu przez upoważnionego nadawcę specjalnej
metalowej pieczęci zatwierdzonej przez organ celny
2. W przypadku gdy realizacja pozwolenia polega na stosowaniu
formularzy uprzednio poświadczonych przez organ celny,
organem celnym, który dokonuje tego poświadczenia,
będzie .....................................................
3. Wyłączone kategorie lub przewozy towarów ...................
4. Termin i sposób przekazywania przez upoważnionego nadawcę do
właściwego organu celnego, w celu ewentualnej kontroli,
informacji przed wysyłką towarów ...........................
5. Uwagi ......................................................
UZASADNIENIE
...............................................................
...............................................................
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do
dyrektora izby celnej, który wydał tę decyzję, w terminie 14
dni od dnia jej doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty
przeciw decyzji, określać istotę i zakres żądania będącego
przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to
żądanie. Do odwołania należy załączyć znaki opłaty skarbowej w
wysokości określonej w ustawie z dnia 9 września 2000 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532)
................................
(podpis i pieczęć organu
celnego)
* Należy zakreślić właściwy kwadrat.
ZAŁĄCZNIK Nr 24
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(imię i nazwisko lub nazwa
wnioskodawcy)
...........................
(adres wnioskodawcy)
...........................
(NIP)
...........................
(REGON)
Dyrektor Izby Celnej
w ..................
WNIOSEK
o udzielenie pozwolenia na zwolnienie z obowiązku wystawiania manifestu służącego do potwierdzenia wspólnotowego statusu towarów najpóźniej do następnego dnia po wypłynięciu statku i w każdym przypadku przed przybyciem statku do portu przeznaczenia
1. Wnoszę o udzielenie pozwolenia na zwolnienie z obowiązku
wystawiania manifestu służącego do potwierdzenia
wspólnotowego statusu towarów najpóźniej do następnego dnia
po wypłynięciu statku i w każdym przypadku przed przybyciem
statku do portu przeznaczenia.
2. Uproszczenie obejmować będzie następujące porty we
Wspólnocie:
............................................................
(nazwa portu, adres i kraj)
3. Opis stosowanego systemu elektronicznej wymiany danych:
............................................................
4. Inne: ......................................................
5. Załączniki:* ...............................................
Uprzedzony(a) o odpowiedzialności karnej za złożenie
fałszywego oświadczenia, wynikającej z art. 233 Kodeksu
karnego, oświadczam, że według stanu na dzień sporządzenia
wniosku dane w nim zawarte oraz dane i informacje wynikające z
załączonych do wniosku dokumentów są prawdziwe i aktualne.
................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby
reprezentującej wnioskodawcę)
* Do wniosku należy dołączyć:
1) dokumenty potwierdzające prowadzenie przez wnioskodawcę działalności gospodarczej,
2) zaświadczenie wydane przez właściwy dla wnioskodawcy urząd skarbowy o niezaleganiu z podatkami stanowiącymi dochód budżetu państwa,
3) opinię o sytuacji finansowej wnioskodawcy wydaną przez bank prowadzący jego rachunek rozliczeniowy.
Dokumenty powinny być złożone w oryginale lub uwierzytelnionej kopii. Dokumenty te powinny zawierać dane aktualne w dniu złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia, tzn. powinny być sporządzone nie wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku. Dokumentów nie dołącza się do wniosku o udzielenie pozwolenia, jeżeli zostały one wcześniej złożone organowi celnemu, do którego składany jest wniosek, i dane w nich zawarte są nadal aktualne. W takim wypadku wnioskodawca jest obowiązany do wskazania sprawy, przy której złożono te dokumenty.
ZAŁĄCZNIK Nr 25
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(pieczęć organu wydającego
pozwolenie)
...........................
(numer sprawy)
POZWOLENIE NR .................
na zwolnienie z obowiązku wystawiania manifestu służącego do potwierdzenia wspólnotowego statusu towarów najpóźniej do następnego dnia po wypłynięciu statku i w każdym przypadku przed przybyciem statku do portu przeznaczenia
Na podstawie art. 324e ust. 1 rozporządzenia Komisji (EWG)
nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w
celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92
ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z
11.10.1993, z późn. zm.), art. 207 ustawy z dnia 29 sierpnia
1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926, z późn.
zm.), po rozpatrzeniu wniosku z dnia ..........................
udzielam pozwolenia
..............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa oraz adres posiadacza pozwolenia)
na zwolnienie z obowiązku wystawiania manifestu służącego
do potwierdzenia wspólnotowego statusu towarów najpóźniej do
następnego dnia po wypłynięciu statku i w każdym przypadku
przed przybyciem statku do portu przeznaczenia
Warunki pozwolenia:
1. Przekazywanie informacji w systemie elektronicznej wymiany
danych realizowane jest pomiędzy następującymi portami we
Wspólnocie:
...........................................................
...........................................................
2. Uwagi
...........................................................
...........................................................
UZASADNIENIE
..............................................................
..............................................................
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do
dyrektora izby celnej, który wydał tę decyzję, w terminie 14
dni od dnia jej doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty
przeciw decyzji, określać istotę i zakres żądania będącego
przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to
żądanie. Do odwołania należy załączyć znaki opłaty skarbowej w
wysokości określonej w ustawie z dnia 9 września 2000 r. o
opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532).
................................
(podpis i pieczęć organu
celnego)
ZAŁĄCZNIK Nr 26
WZÓR
Dokument dołączany do wniosku, o którym mowa w art. 497 ust. 3 rozporządzenia Komisji (EWG) Nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny
1. Gospodarcza procedura celna, której dotyczy wniosek (zaznaczyć odpowiednie pole) uszlachetnianie czynne przetwarzanie pod kontrolą celną odprawa czasowa uszlachetnianie bierne |
2. Wnioskodawca oraz korzystający z procedury, jeżeli nie jest wnioskodawcą (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres) |
3. Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres właściciela towarów (tylko dla procedury odprawy czasowej - jeżeli ma znaczenie) |
4. Miejsce(a), gdzie będzie dokonywany proces uszlachetniania, przetwarzania albo gdzie towary będą wykorzystywane |
5. Rodzaj procesu uszlachetniania, przetwarzania lub sposób wykorzystania towarów |
6. Dane dotyczące produktów kompensacyjnych lub przetworzonych (kod taryfy celnej, nazwa handlowa i/lub techniczna; wskazanie głównych i wtórnych produktów kompensacyjnych w procedurze uszlachetniania czynnego) |
7. Współczynnik produktywności lub sposób/metoda jego obliczenia |
8. Proponowane środki identyfikacji towarów przywożonych |
9. Przewidywany termin zakończenia procedury |
10. Urząd nadzorujący |
11. Proponowany urząd/urzędy zakończenia |
12. Kody warunków ekonomicznych, zgodne z Załącznikiem 70 do rozporządzenia Komisji (EWG) Nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. (dla procedury uszlachetniania czynnego) |
13. Transfer (art. 512 ust. 1-3 rozporządzenia Komisji (EWG) Nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r.) |
14. Szczegóły planowanych działań lub inne informacje, które zdaniem wnioskodawcy mogą mieć wpływ na podjęcie decyzji o wydaniu pozwolenia. |
........................... ....................... data złożenia wniosku podpis wnioskodawcy |
Na podstawie art. 85 rozporządzenia Rady (EWG) Nr 2913/92 z dnia 12 października 1992 r. ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 302 z 19.10.1992, z późn. zm.) w zw. z art. 497 ust. 3 rozporządzenia Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. ustanawiającego przepisy w celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 ustanawiającego Wspólnotowy Kodeks Celny (Dz. Urz. WE L 253 z 11.10.1993, z późn. zm.) oraz art. 207 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137, poz. 926, z późn. zm.) udzielam pozwolenia na stosowanie procedury ............................................................
Od niniejszej decyzji służy prawo wniesienia odwołania do Dyrektora Izby Celnej w ..........................., za pośrednictwem organu, który wydał pozwolenie, w terminie 14 dni od dnia jej doręczenia. Odwołanie powinno zawierać zarzuty przeciw decyzji, określać istotę i zakres żądania będącego przedmiotem odwołania oraz wskazywać dowody uzasadniające to żądanie. Do odwołania należy załączyć znaki opłaty skarbowej w wysokości określonej w ustawie z dnia 9 września 2000 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2004 r. Nr 253, poz. 2532).
............... .................. ............................... data numer pozwolenia podpis i pieczęć organu celnego |
ZAŁĄCZNIK Nr 27
WZÓR
ODPRAWA CZASOWA DOKUMENT DOŁĄCZANY DO USTNEGO ZGŁOSZENIA CELNEGO art. 229 ust. 1, art. 497 ust. 3 drugi akapit i art. 499 trzeci akapit rozporządzenia Komisji (EWG) Nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r. |
1. Wnioskodawca oraz korzystający z procedury, jeżeli nie jest wnioskodawcą (imię i nazwisko lub nazwa oraz adres zamieszkania lub siedziba) Applicant and the person who uses the procedure if he is not Applicant (name and surname or name and residence or headquarters) | 1a. Pełnomocnik lub pełnomocnik do doręczeń, jeżeli osoba wpisana w polu 1 ma miejsce zamieszkania lub siedzibę poza obszarem celnym Wspólnoty Representative or representative for deliveries if person inscribed in Box No. 1 has got a residence or headquarters outside the customs territory of the Community |
| 2. Szczegółowy opis towarów / Detailed description of goods |
Lp. Item No. | Nazwa handlowa Trade name | Ilość towarów Quantity of goods | Numery identyfikacyjne Identification Numbers | Wartość Value |
3. Cel przywozu oraz miejsce wykorzystania towarów / Intended use of goods and place of use .................................................................................. |
4. Przewidywany termin pozostawania towarów na obszarze celnym Wspólnoty The intended stay of goods in the customs territory of the Community .................................................................................. |
5. Numer pozycji rejestru / number of the register
..................... ................................................... data / date pieczęć urzędu celnego / stamp of the customs office |
6. Oświadczam, że czasowo przywożę towary wyszczególnione w dokumencie oraz zobowiązuję się do powrotnego wywozu towarów wymienionych w niniejszym dokumencie w terminie określonym przepisami prawa lub do uregulowania ich stanu prawnego zgodnie z ustawodawstwem wspólnotowym. I declare that I am temporarily importing goods enumerated in the list and I undertake to re-export the goods enumerated in this list within the period stipulated by the law or regulate their status in accordance with Community laws and regulations
..................... .................................................. data / date podpis wnioskodawcy / signature of the Applicant |
7. Powrotny wywóz towarów / Nadanie towarom przeznaczenia celnego Re-exportation of goods/ Assignment goods another customs-approved treatment or use
............................................... numer pozycji ewidencji / number of the register
..................... ................................................... data / date pieczęć urzędu celnego / stamp of the customs office |
ZAŁĄCZNIK Nr 28
WZÓR
......................
(miejscowość i data)
...........................
(imię i nazwisko lub nazwa
wnioskodawcy)
...........................
(adres wnioskodawcy)
...........................
(NIP)
...........................
(REGON)
Dyrektor Izby Celnej
w ..................
WNIOSEK O UDZIELENIE POZWOLENIA
NA STOSOWANIE ZABEZPIECZENIA GENERALNEGO
I. Procedura lub procedury celne, w których stosowane ma być
zabezpieczenie generalne: ................................
II. Proponowana forma i wysokość składanego zabezpieczenia
generalnego:
..........................................................
..........................................................
III. Izba(y) celna(e) i kwota zabezpieczenia dla tej Izby
przewidziana do wykorzystania w ramach określonej/ych
procedur/y celnej/ych:*
1. .............. .................... ......................
(Izba Celna) (procedura/y celna/e) (kwota zabezpieczenia)
2. .............. .................... ......................
(Izba Celna) (procedura/y celna/e) (kwota zabezpieczenia)
3. .............. .................... ......................
(Izba Celna) (procedura/y celna/e) (kwota zabezpieczenia)
IV. Do wniosku dołączam:
...............................................................
...............................................................
................................
(podpis wnioskodawcy lub osoby
kierującej działalnością
podmiotu gospodarczego)
* Wypełnić, jeżeli zabezpieczenie generalne będzie wykorzystywane także na terenie właściwości miejscowej dyrektorów innych izb celnych.
ZAŁĄCZNIK Nr 29
WZÓR
POZWOLENIE NA STOSOWANIE ZABEZPIECZENIA GENERALNEGO
ZAŁĄCZNIK Nr 30
WZÓR
Potwierdzenie złożenia zabezpieczenia generalnego
Nr sprawy: .....
ZAŁĄCZNIK Nr 31
WZÓR
Nazwa i pieczęć
Ministerstwa Spraw Zagranicznych
Nr akt
ZAŚWIADCZENIE
Na podstawie okazanych przez zainteresowanego dokumentów
zaświadcza się, że Pan(i) .....................................
(imię i nazwisko)
syn/córka ....................... urodzony(a) .................
(imię ojca) (data)
w ............... zamieszkały(a) ..............................
(miejsce) (adres zamieszkania)
legitymujący(a) się ...........................................
(nazwa, seria, numer dokumentu i organ wydający)
przebywał(a) w ......................... od dnia ..............
(nazwa kraju)
za zgodą miejscowych władz i zgodnie ze złożonym oświadczeniem
zakończył(a)/zakończy zwykłe zamieszkiwanie w dniu .......... .
............................
(miejsce i data wystawienia)
............................. ..........................
(pieczęć urzędu konsularnego) (podpis i pieczęć konsula)
Oświadczam, że wszelkie dane przekazane przeze mnie dla potrzeb
wydania niniejszego zaświadczenia są prawdziwe.
..................... .........................
(miejscowość i data) (podpis osoby składającej
oświadczenie)
