ROZPORZĄDZENIE

MINISTRA POLITYKI SPOŁECZNEJ¹⁾

z dnia 27 września 2004 r.

w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne

(Dz. U. z dnia 30 września 2004 r.)

Na podstawie art. 23 ust. 5 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228, poz. 2255, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1. Rozporządzenie określa:

  1)   sposób i tryb postępowania w sprawach o przyznanie świadczeń rodzinnych;

  2)   sposób i tryb postępowania w sprawach wstrzymywania lub zawieszania wypłaty tych świadczeń;

  3)   sposób ustalania dochodu uprawniającego do świadczeń rodzinnych;

  4)   wzory:

a)  wniosków o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych,

b)  zaświadczenia urzędu skarbowego o dochodzie osób podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych,

c)  oświadczeń o dochodach rodziny, w tym oświadczeń osób rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne,

d)  innych oświadczeń i dowodów niezbędnych do ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych.

§ 2. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego, zwanego dalej "wnioskiem o zasiłek rodzinny", którego wzór określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

2. Do wniosku o zasiłek rodzinny należy dołączyć:

  1)   uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek rodzinny;

  2)   skrócony odpis aktu urodzenia dziecka lub inny dokument urzędowy potwierdzający wiek dziecka;

  3)   orzeczenie o niepełnosprawności albo o umiarkowanym lub znacznym stopniu niepełnosprawności w przypadku, gdy w rodzinie wychowuje się dziecko niepełnosprawne;

  4)   zaświadczenie szkoły w przypadku, gdy dziecko ukończyło 18 rok życia;

  5)   zaświadczenie szkoły wyższej w przypadku osoby uczącej się lub osoby legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym albo znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli uczy się w szkole wyższej;

  6)   zaświadczenia lub oświadczenia stwierdzające wysokość dochodu rodziny, w tym odpowiednio:

a)  zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli dochody te podlegają opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych; wzór zaświadczenia określa załącznik nr 2 do rozporządzenia,

b)  zaświadczenia z urzędu skarbowego o wysokości należnego zryczałtowanego podatku dochodowego za dany rok albo decyzję lub decyzje ustalające wysokość podatku dochodowego w formie karty podatkowej,

c)  oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, jeżeli członkowie rodziny rozliczają się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne; wzór oświadczenia określa załącznik nr 3 do rozporządzenia,

d)  oświadczenia członków rodziny o wysokości uzyskanego innego dochodu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy niepodlegającego opodatkowaniu; wzór oświadczenia określa załącznik nr 4 do rozporządzenia,

e)  zaświadczenie właściwego organu gminy o wielkości gospodarstwa rolnego wyrażonej w hektarach przeliczeniowych ogólnej powierzchni w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy albo nakaz płatniczy za ten rok,

f)  przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów, jeżeli członkowie rodziny są zobowiązani wyrokiem sądu lub ugodą sądową do ich płacenia na rzecz osoby spoza rodziny,

g)  kopię odpisu wyroku sądu zasądzającego alimenty na rzecz osób w rodzinie lub kopię odpisu protokołu posiedzenia zawierającego treść ugody sądowej, przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące faktyczną wysokość otrzymanych alimentów, w przypadku uzyskania alimentów niższych niż zasądzone w wyroku lub ugodzie sądowej, oraz zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów, a także o wysokości wyegzekwowanych alimentów,

h)  zaświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny, przebywającego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie,

i)  dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny;

  7)   informację sądu o toczącym się postępowaniu w sprawie o przysposobienie dziecka, w przypadku osoby faktycznie opiekującej się dzieckiem, która wystąpiła o przysposobienie tego dziecka;

  8)   kopię aktów zgonu rodziców lub kopię odpisu wyroku zasądzającego alimenty w przypadku osoby uczącej się;

  9)   kopię karty pobytu w przypadku cudzoziemca przebywającego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej posiadającego status uchodźcy lub posiadającego zezwolenie na osiedlenie się w Rzeczypospolitej Polskiej;

  10)  kopię odpisu prawomocnego wyroku sądu orzekającego rozwód lub separację albo kopię aktu zgonu małżonka lub rodzica dziecka w przypadku osoby samotnie wychowującej dziecko.

3. W przypadku gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do świadczeń rodzinnych wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wymienione w ust. 2, podmiot realizujący świadczenie może domagać się takiego dokumentu.

4. W przypadku gdy osoba złoży wniosek, bez wymaganych dokumentów, podmiot realizujący świadczenia rodzinne przyjmuje wniosek i wyznacza termin nie krótszy niż 14 dni i nie dłuższy niż 30 dni na uzupełnienie brakujących dokumentów.

5. W przypadku gdy przyczyną niedostarczenia wymaganego dokumentu przez osobę składającą wniosek jest niewydanie dokumentu przez właściwą instytucję w ustawowo określonym terminie oraz gdy osoba może to udokumentować, świadczenia rodzinne przysługują za miesiąc, w którym wniosek został złożony.

§ 3. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego składa wniosek o zasiłek rodzinny, do którego dołącza:

  1)   zaświadczenie pracodawcy o udzieleniu urlopu wychowawczego oraz o okresie, na jaki urlop wychowawczy został udzielony;

  2)   zaświadczenie o co najmniej sześciomiesięcznym okresie pozostawania w zatrudnieniu bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego;

  3)   zaświadczenie organu emerytalno-rentowego stwierdzające, że osoba ubiegająca się była zgłoszona do ubezpieczeń społecznych.

§ 4. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza zaświadczenie powiatowego urzędu pracy o utracie prawa do zasiłku dla bezrobotnych określające datę utraty tego prawa oraz o zarejestrowaniu osoby ubiegającej się o ten dodatek jako poszukującej pracy.

§ 5. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu rozpoczęcia roku szkolnego do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza zaświadczenie szkoły w przypadku nauki dziecka w szkole ponadgimnazjalnej.

§ 6. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem zamieszkania do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza:

  1)   dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie ucznia w bursie, internacie lub w innym miejscu zapewniającym zamieszkanie, prowadzonych przez podmiot publiczny;

  2)   zaświadczenie szkoły, w przypadku nauki dziecka w gimnazjum lub szkole ponadgimnazjalnej;

  3)   oświadczenie osoby fizycznej o wynajmie lokalu uczniowi oraz dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie.

§ 7. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego, którego wzór określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć:

  1)   orzeczenie o niepełnosprawności albo

  2)   orzeczenie o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności ze wskazaniem daty powstania niepełnosprawności, albo

  3)   orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności;

  4)   uwierzytelnioną kopię dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby ubiegającej się o zasiłek pielęgnacyjny.

§ 8. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego wszczyna się na podstawie wniosku o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego, którego wzór określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.

2. Do wniosku należy dołączyć:

  1)   orzeczenie o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności dziecka;

  2)   zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów, o których mowa w § 2 ust. 2 pkt 6.

§ 9. 1. Osoba ubiegająca się o przyznanie prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka składa wniosek o zasiłek rodzinny.

2. Postępowanie w sprawie przyznania prawa do dodatku w przypadku osoby w wieku powyżej 50 lat, otrzymującej do dnia 1 maja 2004 r. świadczenie z funduszu alimentacyjnego, wszczyna się na podstawie wniosku, którego wzór określa załącznik nr 7 do rozporządzenia. Do wniosku należy dołączyć:

  1)   zaświadczenie terenowej jednostki Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o wypłacie świadczenia z funduszu alimentacyjnego;

  2)   zaświadczenie komornika o całkowitej lub częściowej bezskuteczności egzekucji alimentów zasądzonych wyrokiem sądu;

  3)   zaświadczenia lub oświadczenia o wysokości dochodów.

3. Postępowanie w sprawie ustalenia prawa do dodatku w przypadku osoby pozostającej w związku małżeńskim i otrzymującej do dnia 1 maja 2004 r. świadczenie z funduszu alimentacyjnego na dziecko wszczyna się na podstawie wniosku o zasiłek rodzinny.

§ 10. 1. Postępowanie w sprawie o przyznanie prawa do świadczeń rodzinnych na wniosek osoby, która nie ma miejsca zamieszkania, wszczyna właściwy organ gminy lub miasta właściwy ze względu na miejsce jej czasowego pobytu. Do wniosku dołącza dokument potwierdzający tymczasowe zameldowanie lub potwierdzenie zamieszkania w miejscu pobytu.

2. W przypadku, o którym mowa w ust. 1, organ gminy właściwy ze względu na miejsce czasowego pobytu osoby niemającej miejsca zamieszkania występuje do organu właściwego gminy lub miasta właściwego ze względu na ostatnie miejsce stałego zamieszkania tej osoby o potwierdzenie, że na wskazane we wniosku dziecko nie wypłaca się świadczeń rodzinnych.

§ 11. Formularze wniosków oraz innych dokumentów niezbędnych do przyznania prawa do świadczeń rodzinnych udostępnia podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

§ 12. 1. Kopię dokumentów może uwierzytelnić podmiot realizujący świadczenia rodzinne, notariusz lub instytucja, która dokument wydała.

2. W przypadku złożenia wadliwie wypełnionego wniosku podmiot realizujący wzywa pisemnie osobę ubiegającą się o świadczenia rodzinne do poprawienia lub uzupełnienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania. Niezastosowanie się do wezwania skutkuje pozostawieniem wniosku bez rozpatrzenia.

§ 13. 1. Świadczenia rodzinne, do których zostało ustalone prawo, wypłaca się łącznie, w tym samym terminie.

2. Zasiłek rodzinny wypłaca się za miesiąc, w którym dziecko ukończyło 18, 21 lub 24 rok życia.

§ 14. 1. W przypadku gdy osoba otrzymująca świadczenia rodzinne udzieliła informacji o zmianie liczby członków rodziny lub o innej zmianie w sytuacji rodziny, powodującej ustanie prawa do świadczenia rodzinnego, podmiot realizujący świadczenia rodzinne wstrzymuje wypłatę od najbliższego terminu płatności.

2. W przypadku gdy podmiot realizujący świadczenia rodzinne poweźmie wątpliwość w sprawie dotyczącej przyznanego świadczenia rodzinnego co do występujących w sprawie okoliczności mających wpływ na prawo do tego świadczenia, powiadamia niezwłocznie osobę ubiegającą się o konieczności złożenia w wyznaczonym terminie, nie dłuższym niż 14 dni licząc od dnia otrzymania wezwania, wyjaśnień w sprawie lub dostarczenia niezbędnych dokumentów. W przypadku nieudzielenia wymaganych wyjaśnień lub niedostarczenia w wyznaczonym terminie niezbędnych dokumentów, wstrzymuje się realizację świadczeń rodzinnych od najbliższego terminu płatności.

3. W przypadku gdy w stosunku do osoby deklarującej samotne wychowywanie dziecka, otrzymującej lub ubiegającej się o świadczenie rodzinne, wystąpią wątpliwości dotyczące samotnego wychowywania dziecka przez tę osobę, organ właściwy może wystąpić, jeżeli osoba korzysta lub korzystała ze świadczeń pomocy społecznej, o udostępnienie przeprowadzonego na podstawie przepisów o pomocy społecznej rodzinnego wywiadu środowiskowego albo może przeprowadzić wywiad, którego celem jest wyjaśnienie sytuacji rodziny. Wzór wywiadu określa załącznik nr 8 do rozporządzenia.

§ 15. 1. Zawieszenie wypłaty dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania następuje na pisemny wniosek osoby otrzymującej ten dodatek, zawierający informację o podjęciu zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej oraz o dacie podjęcia tej pracy.

2. Osoba, która wystąpiła z pisemnym wnioskiem o przywrócenie zawieszonego prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego, w związku z utratą zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej, o której mowa w ust. 1, do wniosku dołącza:

  1)   zaświadczenie powiatowego urzędu pracy stwierdzające, iż osoba ta nie ma prawa do zasiłku dla bezrobotnych oraz że jest zarejestrowana jako poszukująca pracy;

  2)   świadectwo pracy lub inny dokument potwierdzający datę i przyczyny utraty zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej.

§ 16. 1. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody podlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, dochód pomniejsza się o podatek należny, składki na ubezpieczenia społeczne oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne.

2. Wysokość składki na ubezpieczenie zdrowotne, o której mowa w ust. 1, oblicza się według następującego wzoru:

S = (Sp x P)/Pp

gdzie:

S -   składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w złotych,

Sp -  składka na ubezpieczenie zdrowotne odliczona od podatku wyrażona w złotych (wykazana w zaświadczeniu z urzędu skarbowego),

P -   składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w procentach obowiązująca w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy,

Pp -  składka na ubezpieczenie zdrowotne wyrażona w procentach odliczona od podatku.

3. W przypadku gdy członek rodziny osiąga dochody z pozarolniczej działalności opodatkowanej zryczałtowanym podatkiem dochodowym od przychodów ewidencjonowanych lub kartą podatkową, dochód pomniejsza się o należne: składki na ubezpieczenia społeczne, składki na ubezpieczenie zdrowotne i zryczałtowany podatek dochodowy.

4. W przypadku gdy członek rodziny ma zobowiązania alimentacyjne na rzecz osoby spoza rodziny, od dochodu uzyskanego przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy odejmuje się kwotę alimentów zapłaconych w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

5. W przypadku gdy rodzina ponosi opłatę za pobyt członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, od dochodu uzyskanego przez członków rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy odejmuje się kwotę ponoszonej opłaty za pobyt w tej instytucji w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

6. W przypadku gdy rodzina utrzymuje się z gospodarstwa rolnego, dochód rodziny ustala się na podstawie przeciętnej liczby hektarów przeliczeniowych znajdujących się w posiadaniu rodziny w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

§ 17. 1. W przypadku gdy małżonek osoby otrzymującej lub ubiegającej się o świadczenia rodzinne zaginął, osoba składająca wniosek o świadczenia rodzinne do wniosku dołącza zaświadczenie właściwej w sprawie jednostki Policji o przyjęciu zgłoszenia zaginięcia małżonka, a w przypadku cudzoziemców posiadających obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Europejskiego Obszaru Gospodarczego, właściwej instytucji.

2. Ustalając dochód rodziny nie uwzględnia się dochodu uzyskiwanego przez zaginionego małżonka, a ustalając dochód w przeliczeniu na osobę w rodzinie nie uwzględnia się tego małżonka.

3. Podmiot realizujący świadczenia rodzinne występuje raz na kwartał do właściwej jednostki Policji albo właściwej instytucji w celu uzyskania informacji o zaginionym małżonku.

§ 18. 1. W przypadku gdy po upływie roku kalendarzowego, z którego dochód rodziny stanowił podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych, sytuacja dochodowa rodziny uległa pogorszeniu na skutek utraty dochodu przez członka rodziny, od dochodu rodziny odejmuje się kwotę utraconego miesięcznie dochodu. Prawo do świadczeń rodzinnych ustala się na wniosek, począwszy od miesiąca, w którym złożono ten wniosek, nie wcześniej jednak niż od miesiąca, w którym nastąpiła utrata dochodu.

2. W przypadku gdy członek rodziny utracił dochód uzyskiwany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy, do wniosku o ustalenie prawa do świadczeń rodzinnych powinien on dołączyć:

  1)   zaświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy;

  2)   zaświadczenie lub oświadczenie o wysokości dochodu uzyskanego w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku;

  3)   dokument potwierdzający utratę dochodu oraz wysokość utraconego dochodu, jeżeli dochód rodziny uległ obniżeniu.

§ 19. 1. W przypadku gdy członek rodziny ma ustalone prawo do alimentów, ale ich nie otrzymuje lub otrzymuje je w wysokości niższej od ustalonej wyrokiem lub ugodą sądową, do dochodu rodziny stanowiącego podstawę ustalenia prawa do świadczeń rodzinnych wlicza się alimenty w otrzymywanej wysokości.

2. Do dochodu rodziny nie wlicza się świadczeń z funduszu alimentacyjnego.

§ 20. 1. Osoba będąca w posiadaniu zaświadczenia o dochodach podlegających opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych za rok 2002, wydanego do dnia 1 maja 2004 r., do wniosku o zasiłek rodzinny lub świadczenie pielęgnacyjne może dołączyć to zaświadczenie.

2. Osoba otrzymująca przed dniem 1 maja 2004 r. zasiłek wychowawczy, w przypadku ubiegania się o dodatek do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego, do wniosku o zasiłek rodzinny dołącza zaświadczenie pracodawcy lub terenowej jednostki organizacyjnej Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o okresie, za jaki wypłacono zasiłek wychowawczy, oraz o jego wysokości.

§ 21. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 października 2004 r.³⁾

________

¹⁾   Minister Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej - zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 11 czerwca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 134, poz. 1432).

²⁾   Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2004 r. Nr 35, poz. 305, Nr 64, poz. 593, Nr 99, poz. 1001 i Nr 192, poz. 1963.

³⁾   Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 5 marca 2004 r. w sprawie sposobu i trybu postępowania w sprawach o świadczenia rodzinne (Dz. U. Nr 45, poz. 433), które traci moc z dniem 1 października 2004 r.

ZAŁĄCZNIKI

ZAŁĄCZNIK Nr 1

WZÓR

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

Część I

1. Dane osoby ubiegającej się

 

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP*)
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania		Telefon

 

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

  identyfikacji (numer paszportu).

2. Wnoszę o przyznanie zasiłku rodzinnego na następujące

  dzieci:

 

Lp.	Imię i nazwisko	PESEL	Rodzaj szkoły, do której dziecko uczęszcza	Siedziba szkoły
1
2
3
4
5
6
7

 

oraz dodatków do zasiłku rodzinnego z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat i wpisać dane dzieci)

[] urodzenia dziecka

..........................,        ............................

 (imię i nazwisko dziecka)          (imię i nazwisko dziecka)

[] opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu

  wychowawczego

  (należy wypełnić część II)

..........................,        ............................

 (imię i nazwisko dziecka)          (imię i nazwisko dziecka)

[] samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla

  bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego

  pobierania

  (należy wypełnić część III)

na:

..........................,        ............................

 (imię i nazwisko dziecka)          (imię i nazwisko dziecka)

[] samotnego wychowywania dziecka

  (należy wypełnić część IV)

na:

..........................,        ............................

 (imię i nazwisko dziecka)          (imię i nazwisko dziecka)

..........................,        ............................

 (imię i nazwisko dziecka)          (imię i nazwisko dziecka)

[] kształcenia i rehabilitacji dziecka niepełnosprawnego

..........................,        ............................

 (imię i nazwisko dziecka)          (imię i nazwisko dziecka)

[] rozpoczęcia roku szkolnego

przez:

..........................,        ............................

 (imię i nazwisko dziecka)          (imię i nazwisko dziecka)

..........................,        ............................

 (imię i nazwisko dziecka)          (imię i nazwisko dziecka)

[] podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem

  zamieszkania (na częściowe pokrycie wydatków związanych z

  zamieszkaniem w miejscowości, w której znajduje się siedziba

  szkoły)

..........................,        ............................

 (imię i nazwisko dziecka)          (imię i nazwisko dziecka)

[] podjęcia przez dziecko nauki w szkole poza miejscem

  zamieszkania (na pokrycie wydatków związanych z zapewnieniem

  dziecku możliwości dojazdu z miejsca zamieszkania do

  miejscowości, w której znajduje się siedziba szkoły)

..........................,        ............................

 (imię i nazwisko dziecka)          (imię i nazwisko dziecka)

3. Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a

także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymujących

się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w

związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje

świadczenie pielęgnacyjne)

W skład rodziny wchodzą:

  1 .................      ......................   ..........

    (imię i nazwisko        stopień pokrewieństwa     PESEL* )

  2 .................      ......................   ..........

    (imię i nazwisko        stopień pokrewieństwa     PESEL* )

  3 .................      ......................   ..........

    (imię i nazwisko        stopień pokrewieństwa     PESEL* )

  4 .................      ......................   ..........

    (imię i nazwisko        stopień pokrewieństwa     PESEL* )

  5 .................      ......................   ..........

    (imię i nazwisko        stopień pokrewieństwa     PESEL* )

* W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

 identyfikacji (numer paszportu).

4. Inne dane

4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

   wyniosła w roku .............^*) .............. zł ... gr.

4.2 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania

   członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe

   utrzymanie w roku ..........^*) wyniosła ........ zł ... gr.

4.3 Dochód utracony z roku ..............^*) wyniósł ..........

   zł ... gr^**).

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia

   dochodu rodziny.

^**) Wpisuje się kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy przeciętnym

   miesięcznym dochodem w roku kalendarzowym poprzedzającym

   okres zasiłkowy osiągniętym przez osobę, która utraciła

   dochód, a jej dochodem z miesiąca poprzedzającego miesiąc

   złożenia wniosku.

Część II

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku

rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania

z urlopu wychowawczego

Oświadczam, że:

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku do

 zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie

 korzystania z urlopu wychowawczego,

- na .........................dodatek do zasiłku rodzinnego z

    (imię i nazwisko dziecka)

 tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu

 wychowawczego (lub zasiłek wychowawczy) nie był pobierany /

 był pobierany*⁾ w okresie od ............... do ............,

- z dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu opieki nad dzieckiem

 w okresie korzystania z urlopu wychowawczego na to samo

 dziecko nie korzysta drugi z rodziców ani opiekun prawny,

- nie otrzymuję zasiłku macierzyńskiego,

- nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy

 zarobkowej w okresie urlopu wychowawczego,

- opiekę nad dzieckiem sprawuję osobiście; dziecko nie przebywa

 w placówce zapewniającej opiekę całodobową przez co najmniej

 5 dni w tygodniu, a także w żłobku, przedszkolu lub innej

 instytucji zapewniającej dzienną opiekę

                      .......................................

                      (data    podpis osoby ubiegającej się)

*⁾ Niepotrzebne skreślić.

Część III

Oświadczenie dotyczące ustalenia prawa do dodatku do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania

Oświadczam, że:

- jestem panną/kawalerem/ osobą pozostającą w separacji /osobą

 rozwiedzioną/wdową/wdowcem^*),**),

- nie wychowuję dziecka razem z ojcem/ matką dziecka^*),**),

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku

 do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka

 i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu

 ustawowego okresu jego pobierania,

- dodatek, o którym mowa, lub gwarantowany zasiłek okresowy nie

 był pobierany/był pobierany^*) w okresie od ....... do ......,

- nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy

 zarobkowej,

- nie mam ustalonego prawa do renty socjalnej, emerytury lub

 renty ani świadczenia pielęgnacyjnego.

                   ..........................................

                    (data     podpis osoby ubiegającej się)

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej

   dziecko.

Część IV

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do dodatku do zasiłku

rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania dziecka

Oświadczam, że:

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku

 do zasiłku rodzinnego z tytułu samotnego wychowywania

 dziecka,

- jestem panną/kawalerem/ osobą pozostającą w separacji /osobą

 rozwiedzioną/wdową/wdowcem^*),**),

- nie wychowuję dziecka razem z ojcem/ matką dziecka^*),**).

                   ..........................................

                    (data     podpis osoby ubiegającej się)

^*) Niepotrzebne skreślić.

^**) Dotyczy osoby ubiegającej się, samotnie wychowującej

   dziecko.

Część V

A) Oświadczenia służące ustaleniu prawa do zasiłku rodzinnego

  na dziecko

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku

 rodzinnego,

- na dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny,

 nie jest pobierany w innej instytucji zasiłek rodzinny ani

 walutowy dodatek rodzinny,

- dziecko/dzieci, na które ubiegam się o zasiłek rodzinny, nie

 pozostaje/ją w związku małżeńskim ani nie przebywa/ją w

 rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe

 utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-

 wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku

 dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym,

 zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie

 pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej

 szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym

 wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian

mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego, zwłaszcza

ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się

jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot

realizujący świadczenia rodzinne.

                   ..........................................

                    (data     podpis osoby ubiegającej się)

B) Oświadczenia służące ustaleniu prawa do zasiłku rodzinnego

dla osoby uczącej się

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku

 rodzinnego,

- nie pobieram zasiłku rodzinnego w innej instytucji ani

 walutowego dodatku rodzinnego,

- nie przebywam w związku małżeńskim ani w instytucji

 zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy

 społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym

 ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie

 poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie

 opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym,

 a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej

 nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie,

 zakwaterowanie i umundurowanie.

W przypadku zmian mających wpływ na prawo do zasiłku rodzinnego

osoba ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o

tych zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

                   ..........................................

                    (data     podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1).............................

2) ............................

3) ............................

4) ............................

Pouczenie

Na podstawie art. 4 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych zasiłek rodzinny przysługuje:

1)   rodzicom, jednemu z rodziców albo opiekunowi prawnemu dziecka;

2)   opiekunowi faktycznemu;

3)   osobie pełnoletniej uczącej się w szkole, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów.

Zasiłek rodzinny przysługuje do ukończenia przez dziecko (art. 6 ust. 1 i 1a ustawy):

1)   18 roku życia lub

2)    nauki w szkole, jednak nie dłużej niż do ukończenia 21 roku życia albo

3)   do ukończenia 24 roku życia, jeżeli kontynuuje naukę w szkole lub szkole wyższej i legitymuje się orzeczeniem o umiarkowanym albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Zasiłek rodzinny przysługuje osobie uczącej się, tj. osobie pełnoletniej uczącej się, niepozostającej na utrzymaniu rodziców w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, jednak nie dłużej niż do ukończenia 24 roku życia.

Przez szkołę należy rozumieć szkołę podstawową, gimnazjum, szkołę ponadpodstawową i ponadgimnazjalną, a także specjalny ośrodek szkolno-wychowawczy, specjalny ośrodek wychowawczy dla dzieci i młodzieży wymagających stosowania specjalnej organizacji nauki, metod pracy i wychowania oraz ośrodek umożliwiający dzieciom i młodzieży upośledzonym umysłowo w stopniu głębokim realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki (bez znaczenia pozostaje nazwa ośrodka, w którym dzieci realizują obowiązek szkolny i obowiązek nauki).

Zasiłek rodzinny nie przysługuje, jeżeli:

1.   Dziecko:

1)   przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, lub w rodzinie zastępczej (art. 7 pkt 1 ustawy);

2)   pozostaje w związku małżeńskim (art. 7 pkt 2 ustawy).

2.   Na dziecko pobierany jest walutowy dodatek rodzinny przysługujący pracownikom polskich placówek dyplomatycznych i urzędów konsularnych.

Dodatek z tytułu urodzenia dziecka nie przysługuje na dziecko, na które zostało pobrane świadczenie z tytułu urodzenia dziecka, finansowane z budżetu państwa.

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego przysługuje matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką, uprawnionemu do urlopu wychowawczego, nie dłużej jednak niż przez okres (art. 10 ust. 1 ustawy):

1)   24 miesięcy kalendarzowych;

2)   36 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad więcej niż jednym dzieckiem urodzonym podczas jednego porodu;

3)   72 miesięcy kalendarzowych, jeżeli sprawuje opiekę nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności.

Dodatek z tytułu opieki nad dzieckiem w okresie korzystania z urlopu wychowawczego nie przysługuje, jeżeli (art. 10 ust. 5 ustawy):

1)   osoba ubiegająca się bezpośrednio przed uzyskaniem prawa do urlopu wychowawczego pozostawała w zatrudnieniu przez okres krótszy niż 6 miesięcy;

2)   osoba ubiegająca się podjęła lub kontynuuje zatrudnienie lub inną pracę zarobkową w okresie korzystania z urlopu wychowawczego;

3)   dziecko przebywa w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu albo w żłobku, przedszkolu lub innej instytucji zapewniającej dzienną opiekę lub w innych przypadkach zaprzestania sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem;

4)   osoba ubiegająca się w okresie urlopu wychowawczego korzysta z zasiłku macierzyńskiego.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania przysługuje przez okres trzech lat, nie dłużej jednak niż do ukończenia przez dziecko 7 roku życia, matce lub ojcu dziecka, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu, jeżeli dziecko pozostaje pod jego faktyczną opieką (art. 11 ust. 1 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania nie przysługuje osobie, jeżeli (art. 11 ust. 6 ustawy):

1)   wniosek o przyznanie dodatku złożyła po upływie 30 dni od dnia ustania prawa do zasiłku dla bezrobotnych;

2)   nie jest zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy jako poszukująca pracy;

3)   ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo świadczenia pielęgnacyjnego.

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka (art. 12 ust. 1 ustawy).

Dodatek przysługuje również osobie pełnoletniej uczącej się w szkole, niepozostającej na utrzymaniu rodziców, w związku z ich śmiercią lub z zasądzeniem od rodziców na jej rzecz alimentów (art. 12 ust. 2 ustawy).

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka nie przysługuje, jeżeli pobierany jest dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka i utraty prawa do zasiłku dla bezrobotnych na skutek upływu ustawowego okresu jego pobierania (art. 12 ust. 6 ustawy).

Część VI

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ...

 

		Dochody (w zł)
Lp.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko)	opodatkowane na zasadach ogólnych*	opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym*	(inne) niepodlegające opodatkowaniu	Ogółem
1
2
3
4
5
6
7	Razem

 

2. Ogółem w ......... r. rodzina uzyskała dochód .... zł .. gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których

  mowa w części I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniósł ... zł .. gr.

4. Dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez

  liczbę 12) wyniósł ............. zł ... gr.

5. Dochód rodziny po odliczeniu utraty dochodu, o której mowa w

  części I pkt 4.3 wniosku, wyniósł .......... zł ... gr.

6. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł

  ........ zł .... gr.

............................                 ..............

(miejscowość           data)                    (podpis)

*   Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie zdrowotne.

ZAŁĄCZNIK Nr 2

WZÓR

ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGÓLNYCH

wzór

ZAŁĄCZNIK Nr 3

WZÓR

..................

(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE UZYSKIWANYM Z POZAROLNICZEJ DZIAŁALNOŚCI OSÓB ROZLICZAJĄCYCH SIĘ NA PODSTAWIE PRZEPISÓW O ZRYCZAŁTOWANYM PODATKU DOCHODOWYM OD NIEKTÓRYCH PRZYCHODÓW OSIĄGANYCH PRZEZ OSOBY FIZYCZNE

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ......... uzyskałam/em

dochód z działalności opodatkowanej w formie:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

  [] ryczałtu ewidencjonowanego

  [] karty podatkowej

1. Dochód po odliczeniu kwot z pozycji 2-4 wyniósł ............

  zł.......gr.

2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły ... ....

  zł ..... gr.

3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły ........

  zł.......gr.

4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł ............

  zł ..... gr.

 .............................................................

 (miejscowość, data)           (podpis osoby składającej

                                      oświadczenie)

Pouczenie

Dochód deklarowany w oświadczeniu nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).

W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy.

W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej osoba ubiegająca się o świadczenia rodzinne wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku stanowi podatek należny.

W okresie zasiłkowym od dnia 1 maja do dnia 31 sierpnia 2005 r. osoby rozliczające się w formie ryczałtu ewidencjonowanego lub karty podatkowej dokumentują wysokość należnego ryczałtu lub karty podatkowej za rok 2002.

ZAŁĄCZNIK Nr 4

WZÓR

.................

(imię i nazwisko)

OŚWIADCZENIE O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM

Oświadczam, że w roku kalendarzowym ............ uzyskałam/em

dochód w wysokości ................ zł ... gr

z tytułu:

  1. .........................................................

  2. .........................................................

  3. .........................................................

  4. .........................................................

  ...................  .......................................

  (miejscowość, data)  (podpis osoby składającej oświadczenie)

Pouczenie

Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

-   renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

-   renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin,

-   świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych,

-   dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego,

-   świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich,

-   emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów,

-   renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

-   zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych,

-   środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc,

-   należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz.U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.),

-   należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

-   należności pieniężne ze stosunku służbowego otrzymywane w czasie służby kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Państwowej Straży Pożarnej, Straży Granicznej, Biura Ochrony Rządu obliczone za okres, w którym osoby te uzyskały dochód,

-   wynagrodzenia członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych z tytułu użytkowania przez spółdzielnię wniesionych wkładów gruntowych,

-   alimenty na dzieci,

-   stypendia określone w przepisach o systemie oświaty, o szkolnictwie wyższym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki,

-   kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujące czynności związane z pełnieniem obowiązków społecznych i obywatelskich,

-   należności pieniężne otrzymywane z tytułu wynajmu pokoi gościnnych w budynkach mieszkalnych położonych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywającym na wypoczynku oraz uzyskane z tytułu wyżywienia tych osób,

-   dodatki za tajne nauczanie określone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. - Karta Nauczyciela (Dz.U. z 2003 r. Nr 118, poz. 1112, z późn. zm.),

-   dochody uzyskane z działalności gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej określonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych,

-   ekwiwalenty pieniężne za deputaty węglowe określone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsiębiorstwa państwowego "Polskie Koleje Państwowe",

-   ekwiwalenty z tytułu prawa do bezpłatnego węgla określone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa węgla kamiennego w latach 2003 - 2006,

-   świadczenia określone w przepisach o wykonywaniu mandatu posła i senatora,

-   dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego.

ZAŁĄCZNIK Nr 5

WZÓR

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Imię i nazwisko osoby ubiegającej się ....... nr PESEL^*) ......

Obywatelstwo .....................

Miejsce zamieszkania ..............................

Telefon...........................

*⁾ W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

  identyfikacji (numer paszportu).

Wnoszę o przyznanie zasiłku pielęgnacyjnego dla*:

.................................................

                 (imię i nazwisko)

* Jeżeli osoba ubiegająca się składa wniosek o zasiłek

 pielęgnacyjny dla osoby pełnoletniej musi przedstawić, jeżeli

 nie jest opiekunem prawnym, upoważnienie tej osoby do

 złożenia wniosku w jej imieniu.

z tytułu:

(zakreślić odpowiedni kwadrat)

[] niepełnosprawności;

[] ukończenia 75 roku życia.

Dane osoby, której wniosek dotyczy**:

Data urodzenia ................ nr PESEL^*) .............

Obywatelstwo ....................

Miejsce zamieszkania ...................................

Telefon .........................

** Jeżeli nie dotyczy to osoby ubiegającej się.

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

  identyfikacji (numer paszportu).

Część II

Oświadczenie służące ustaleniu uprawnień do zasiłku

pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zasiłku

 pielęgnacyjnego,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie przebywa w instytucji

 zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy

 społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, młodzieżowym

 ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie

 poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie

 opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a

 także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej

 nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie,

 zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i

 udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w

 całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego

 Funduszu Zdrowia,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie pobiera zasiłku

 pielęgnacyjnego w innej instytucji,

- osoba, której wniosek dotyczy, nie jest uprawniona do dodatku

 pielęgnacyjnego.

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić podmiot wypłacający

zasiłek pielęgnacyjny o każdej zmianie mającej wpływ na prawo

do zasiłku pielęgnacyjnego.

                          ....................................

                         (data   podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ............................................................

2) ............................................................

3) ............................................................

4) ............................................................

Pouczenie

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje (art. 16 ust. 2 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych):

1)   niepełnosprawnemu dziecku;

2)   osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, jeżeli legitymuje się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;

3)   osobie, która ukończyła 75 rok życia.

Zasiłek pielęgnacyjny przysługuje także osobie niepełnosprawnej w wieku powyżej 16 roku życia, legitymującej się orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności, jeżeli niepełnosprawność powstała w wieku do ukończenia 21 roku życia.

Zasiłek pielęgnacyjny nie przysługuje:

*    osobie przebywającej w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie finansowanej częściowo lub całkowicie z budżetu państwa, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo-wychowawczej, schronisku dla nieletnich, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo-leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, jeżeli pobyt osoby i udzielane przez tę instytucję świadczenia częściowo lub w całości finansowane są z budżetu państwa albo z Narodowego Funduszu Zdrowia,

*    osobie uprawnionej do dodatku pielęgnacyjnego na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2004 r. Nr 39, poz. 353,z późn. zm.) oraz na podstawie innych ustaw.

ZAŁĄCZNIK Nr 6

WZÓR

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ŚWIADCZENIA PIELĘGNACYJNEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się

 

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP**)
Obywatelstwo	Telefon
Miejsce zamieszkania

 

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

   identyfikacji (numer paszportu).

^**) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Wnoszę o przyznanie świadczenia pielęgnacyjnego w związku z opieką nad:

......................................

(imię i nazwisko)

Data urodzenia ................. nr PESEL^*) .........

Obywatelstwo ................... nr NIP^**) ..........

Miejsce zamieszkania ................................

Telefon .............................................

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

  identyfikacji (numer paszportu).

^**) W przypadku braku wpisać serię i numer dowodu osobistego.

Część II

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a

także dziecka, które ukończyło 25 rok życia, legitymujących się

orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w

związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne)

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

  1 ........................................................

      (imię i nazwisko                            PESEL* )

  2 ........................................................

      (imię i nazwisko                            PESEL* )

  3 ........................................................

      (imię i nazwisko                            PESEL* )

  4 ........................................................

      (imię i nazwisko                            PESEL* )

  5 ........................................................

      (imię i nazwisko                            PESEL* )

* W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

 identyfikacji (numer paszportu).

Część III

Inne dane

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

  1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

     wyniosła w roku ..........^*) ........... zł .... gr.

  2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania

     członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe

     utrzymanie w roku ........^*) wyniosła ........ zł ... gr.

  3. Dochód utracony z roku .......^*) wyniósł ...............

     zł ....... gr^**).

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia

  dochodu rodziny.

^**) Wpisuje się kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy przeciętnym

   miesięcznym dochodem w roku kalendarzowym poprzedzającym

   okres zasiłkowy osiągniętym przez osobę, która utraciła

   dochód, a jej dochodem z miesiąca poprzedzającego miesiąc

   złożenia wniosku.

Część IV

Oświadczenie służące ustaleniu prawa do świadczenia

pielęgnacyjnego

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do świadczenia

 pielęgnacyjnego,

- na dziecko, na które ubiegam się o świadczenie pielęgnacyjne,

 nie jest pobierane świadczenie pielęgnacyjne,

- nie mam ustalonego prawa do zasiłku przedemerytalnego lub

 świadczenia przedemerytalnego, renty socjalnej, emerytury lub

 renty ani nikt z rodziny nie ma ustalonego prawa do

 wcześniejszej emerytury w związku z koniecznością sprawowania

 opieki nad niepełnosprawnym dzieckiem,

- sprawuję osobistą opiekę i pielęgnację nad dzieckiem i

 dziecko nie przebywa w placówce zapewniającej całodobową

 opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu,

- nie jestem zatrudniony/a ani nie wykonuję innej pracy

 zarobkowej.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian

mających wpływ na prawo do świadczenia pielęgnacyjnego,

zwłaszcza ukończenia przez dziecko 25 roku życia, osoba

ubiegająca się jest obowiązana niezwłocznie powiadomić o tych

zmianach podmiot realizujący świadczenia rodzinne.

                        ......................................

                        (data   podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1) ............................................................

2) ............................................................

3) ............................................................

4) ............................................................

Pouczenie

Świadczenie pielęgnacyjne z tytułu rezygnacji z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w związku z koniecznością opieki nad dzieckiem przysługuje matce lub ojcu, opiekunowi faktycznemu albo opiekunowi prawnemu dziecka, jeżeli nie podejmuje lub rezygnuje z zatrudnienia lub innej pracy zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem legitymującym się orzeczeniem o niepełnosprawności albo o znacznym stopniu niepełnosprawności (art. 17 ust.1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych).

Świadczenie pielęgnacyjne nie przysługuje, jeżeli:

1)   osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego;

2)   osoba sprawująca opiekę ma ustalone prawo do renty socjalnej, emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej);

3)   dziecko wymagające opieki przebywa, w związku z koniecznością kształcenia, rewalidacji lub rehabilitacji, w placówce zapewniającej całodobową opiekę przez co najmniej 5 dni w tygodniu;

4)   osoba w rodzinie ma ustalone prawo do wcześniejszej emerytury na to dziecko.

Część V

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ...

 

		Dochody (w zł)
Lp.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko)	opodatkowane na zasadach ogólnych*	opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym*	(inne) niepodlegające opodatkowaniu	Ogółem
1
2
3
4
5
6
7	Razem

 

2. Ogółem w ............ r. rodzina uzyskała dochód ...........

  zł ...... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których

  mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł .... zł ... gr.

4. Dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez

  liczbę 12) wyniósł ............. zł ... gr.

5. Dochód rodziny po odliczeniu utraty dochodu, o której mowa w

  części III pkt 3 wniosku, wyniósł ........... zł ... gr.

6. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę

  wyniósł ............. zł ... gr.

.........................                   ...............

(miejscowość         data)                      (podpis)

* Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek

 na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie

 zdrowotne.

ZAŁĄCZNIK Nr 7

WZÓR

 

Nazwa podmiotu realizującego świadczenia rodzinne:

Adres:

 

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO DODATKU Z TYTUŁU SAMOTNEGO WYCHOWYWANIA DZIECKA DLA OSÓB, KTÓRE OTRZYMYWAŁY DO DNIA 1 MAJA 2004 R. USTALONE NA SIEBIE ŚWIADCZENIE Z FUNDUSZU ALIMENTACYJNEGO

Część I

Dane osoby ubiegającej się

 

Imię i nazwisko
PESEL*)	NIP*)
Stan cywilny	Obywatelstwo
Miejsce zamieszkania		Telefon

 

^*) W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

  identyfikacji (numer paszportu).

Część II

Dane członków rodziny (w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a

także dziecka, które  ukończyło 25 rok życia, legitymujących

się orzeczeniem o znacznym stopniu  niepełnosprawności, jeżeli

w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje

świadczenie pielęgnacyjne)

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

W skład rodziny wchodzą:

  1 ..........................................................

     (imię i nazwisko                               PESEL*)

  2 ..........................................................

     (imię i nazwisko                               PESEL*)

  3 ..........................................................

     (imię i nazwisko                               PESEL*)

  4 ..........................................................

     (imię i nazwisko                               PESEL*)

  5 ..........................................................

     (imię i nazwisko                               PESEL*)

* W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer

 identyfikacji (numer paszportu).

Część III

Inne dane

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

  1. Łączna kwota alimentów świadczonych na rzecz innych osób

     wyniosła w roku ................^*) .......... zł ... gr.

  2. Łączna kwota opłat ponoszonych z tytułu przebywania

     członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe

     utrzymanie w roku ..........^*) wyniosła ..... zł ... gr.

  3. Dochód utracony z roku .......^*) wyniósł ...............

     zł ........ gr^**).

^*) Wpisać rok, z którego dochód stanowi podstawę ustalenia

  dochodu rodziny.

^**) Wpisuje się kwotę stanowiącą różnicę pomiędzy przeciętnym

   miesięcznym dochodem w roku kalendarzowym poprzedzającym

   okres zasiłkowy osiągniętym przez osobę, która utraciła

   dochód, a jej dochodem z miesiąca poprzedzającego miesiąc

   złożenia wniosku.

Część IV

Oświadczam, że:

- powyższe dane są prawdziwe,

- zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do dodatku z

 tytułu samotnego wychowywania dziecka.

W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian

mających wpływ na prawo do dodatku, zwłaszcza ukończenia przez

dziecko 25 roku życia, osoba ubiegająca się jest obowiązana

niezwłocznie powiadomić o tych zmianach podmiot realizujący

świadczenia rodzinne.

                ..............................................

                 (data           podpis osoby ubiegającej się)

Do wniosku dołączam następujące dokumenty:

1)............................

2)............................

3)............................

4) ...........................

Pouczenie

Dodatek z tytułu samotnego wychowywania dziecka przysługuje osobom, które do dnia 1 maja 2004 r. otrzymywały na siebie świadczenie z funduszu alimentacyjnego, jeżeli:

1)   egzekucja ustalonych wyrokiem sądu alimentów jest bezskuteczna;

2)   nie mają ustalonego prawa do emerytury (uposażenia w stanie spoczynku) lub renty (inwalidzkiej, z tytułu niezdolności do pracy lub szkoleniowej) albo zasiłku stałego wyrównawczego określonego w przepisach o pomocy społecznej.

Część V

Wypełnia podmiot realizujący świadczenia.

(wypełnić w przypadku nieubiegania się o zasiłek rodzinny)

1. Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym ...

 

		Dochody (w zł)
Lp.	Członkowie rodziny (imię i nazwisko)	opodatkowane na zasadach ogólnych*	opodatkowane zryczałtowanym podatkiem dochodowym*	(inne) niepodlegające opodatkowaniu	Ogółem
1
2
3
4
5
6
7	Razem

 

2. Ogółem w ............. r. rodzina uzyskała dochód ..........

  zł ..... gr.

3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których

  mowa w części III pkt 1 i 2 wniosku, wyniósł ..... zł .. gr.

4. Dochód rodziny (dochód z pozycji 3 należy podzielić przez

  liczbę 12) wyniósł ............. zł ... gr.

5. Dochód rodziny po odliczeniu utraty dochodu, o której mowa w

  części III pkt 3 wniosku, wyniósł...........zł ... gr.

6. Dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł

  ............. zł ... gr.

...............................                ............

(miejscowość            data)                     (podpis)

* Wpisuje się dochód po odliczeniach podatku należnego, składek

 na ubezpieczenia społeczne oraz sumy składek na ubezpieczenie

 zdrowotne.

ZAŁĄCZNIK Nr 8

WZÓR

WYWIAD

CZĘŚĆ I

DANE OSOBY, Z KTÓRĄ PRZEPROWADZANY JEST WYWIAD

1. Imię i nazwisko ..........................................

2. Pesel ....................................................

3. Adres zamieszkania........................................

  ..........................................................

4. Czy wnioskodawca ubiegał się o świadczenia z pomocy

  społecznej?

  tak            nie

5. Data ostatniego rodzinnego wywiadu

  środowiskowego ...........................................

6. Czy wnioskodawca ubiegał się o dodatek mieszkaniowy?

  tak            nie

INFORMACJE O CZŁONKACH RODZINY WSPÓLNIE ZAMIESZKUJĄCYCH

 

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stan cywilny	Stopień pokrewieństwa

 

CZĘŚĆ II

WYWIAD Z OSOBĄ, KTÓRA UBIEGA SIĘ LUB OTRZYMUJE ŚWIADCZENIA

RODZINNE

1. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu

  zamieszkuje ojciec/matka dzieci (powody wspólnego

  zamieszkiwania)?

2. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z

  matką/ojcem dziecka?

3. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

4. Czy Pani/Pan wystąpiła/wystąpił o zasądzenie alimentów (czy

  są płacone, jeżeli nie, czy wystąpiła/wystąpił Pani/Pan z

  wnioskiem o ich egzekucję i ściganie osoby uchylającej się

  od płacenia)?

5. Udział drugiego z rodziców w procesie edukacyjnym dziecka:

Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w

procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji

wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólne spędzanie świąt

                       .......................................

                            (podpis osoby ubiegającej się

                        lub pobierającej świadczenia rodzinne)

WYWIAD Z DRUGIM Z RODZICÓW

Imię i nazwisko ...............................................

Pesel .........................................................

Adres zamieszkania ............................................

1. Czy wychowuje Pan/Pani dziecko wspólnie z drugim z rodziców?

2. Czy z Panią/Panem i z dziećmi w jednym mieszkaniu

  zamieszkuje ojciec/matka dzieci? (przyczyny wspólnego

  zamieszkiwania)

3. Czy Pani/Pan prowadzi wspólne gospodarstwo domowe z

  matką/ojcem dziecka?

4. Czy drugi z rodziców łoży na utrzymanie dzieci? (zakres)

5. Udział drugiego rodzica w procesie edukacyjnym dziecka:

Proszę określić formy uczestnictwa ojca/matki dziecka w

procesie jego edukacji, opieki codziennej, organizacji

wspólnych wyjazdów wakacyjnych, wspólne spędzanie świąt

                              ...............................

                                (podpis drugiego z rodziców)

CZĘŚĆ III

WYWIAD Z NAJBLIŻSZYMI SĄSIADAMI, WYCHOWAWCAMI, OPIEKUNAMI LUB

NAUCZYCIELAMI DZIECKA ORAZ INNYMI OSOBAMI, KTÓRE MOGĄ POSIADAĆ

NIEZBĘDNE INFORMACJE O RODZINIE

                               .............................

                                  (podpis osoby, z którą

                                    przeprowadzono wywiad)

CZĘŚĆ IV

OCENA SYTUACJI RODZINY - UWAGI I WNIOSKI OSOBY

PRZEPROWADZAJĄCEJ WYWIAD

                               ............................

                                  (podpis osoby, która

                                   prowadziła wywiad)